🍾 Les Trains Se Croisent En Gare De Voie Unique Sur

En1987, la gare est reliĂ©e Ă  Charleroi-Ouest par une voie unique franchissant la Sambre sur un pont en courbe oĂč la vitesse des convois est limitĂ©e Ă  30 km/h. En 2005, le centre de tri postal qui occupait le bĂątiment voisin , qui a vu la coopĂ©ration entre la SNCB et La Poste pour la distribution postale par voie ferroviaire, a Ă©tĂ© dĂ©placĂ© Ă  Fleurus [ 4 ] .

Radio ligne D flash info trafic Son studio est situĂ© au cƓur du COT Centre OpĂ©rationnel Transilien , elle fĂȘtera bientĂŽt ses 4 ans, et elle est unique en son genre, mais connaissez vous vraiment Radio Ligne D ? Je vais vous prĂ©senter cette radio de ligne, dans 2 billets qui se suivront. De sa crĂ©ation Ă  ses acteurs du quotidien, voici ce qui se cache derriĂšre » le haut parleur de votre gare du RER D Radio ligne D, le dĂ©but 
 LancĂ©e le 15 avril 2009, sur une idĂ©e d’un conducteur de train, elle sera dans un premier temps Ă©mise dans les gares et sur les quais de Paris gare de Lyon, Paris Nord et Stade-de-France – Saint-Denis. A partir du mois de juin de la mĂȘme annĂ©e, la radio est diffusĂ©e de Villiers-le-Bel-Gonesse-Arnouville jusqu’à St-Denis. Puis, dans les gares de Maisons-Alfort-Alfortville Ă  Vigneux-sur-Seine. Et enfin, progressivement, dans toutes les autres gares de la ligne D, Ă  l’exception de ChĂątelet-les-Halles qui est une gare RATP. DĂšs son lancement, la prioritĂ© de la radio a Ă©tĂ© l’info trafic ». Sa programmation ? Des flashs trafic, des chroniques, et de la musique. Les chroniques sont alors des reportages, rĂ©alisĂ©s par les journalistes de la radio, sur les mĂ©tiers SNCF, la dĂ©couverte de la ligne et les animations autour de la ligne D. Pourquoi les chroniques ont-elles Ă©tĂ© supprimĂ©es ? Il est difficile d’écouter attentivement des reportages sur un quai. Le bruit » ambiant n’offre pas le confort d’écoute nĂ©cessaire pour ce type de diffusion. De plus, les chiffres nous ont montrĂ© que peu de gens consultaient ces chroniques disponibles sur le player sur C’est pour ces raisons que ces derniĂšres ont Ă©tĂ© supprimĂ©es, mais celles concernant les travaux sur la ligne D disponible sur le player ou ont Ă©tĂ© maintenues. Radio ligne D, aujourd’hui 
 DiffusĂ©e en non-stop de 6h00 Ă  21h00, le contenu de la radio est composĂ© de flashs infos trafic et d’une programmation musicale. La radio s’arrĂȘte Ă  21h, afin de diminuer le niveau sonore et ne pas provoquer de nuisance pour les riverains. Les flashs info trafic Ils sont diffusĂ©s toutes les 7 min en heures de pointe de 7h00 Ă  9h00 puis de 17h00 Ă  19h00, et toutes les 15 min en heures creuses. Ils sont rĂ©alisĂ©s en direct, ce qui garantie une information en temps rĂ©el sur l’état du trafic de la ligne D. C’est le GIV Gestionnaire de l’Information Voyageurs qui donne directement les informations au journaliste. Celui-ci peut intervenir Ă  n’importe quel moment et interrompre le programme musical s’il estime que l’information Ă  donner ne peut pas attendre le flash suivant. La journaliste travaille avec les les gestionnaires de l’information voyageur RER D Sur cette photo le GIV donne la situation de la ligne, les Ă©ventuels incidents et leurs consĂ©quences sur le trafic. La journaliste pourra ensuite rĂ©aliser son flash en direct, dans le studio de radio situĂ© Ă  cĂŽtĂ© la porte vitrĂ©e derriĂšre la journaliste Les flashs donnent la situation gĂ©nĂ©rale de la ligne Ă  un instant T ». L’information Ă©voluant trĂšs vite, une info valable Ă  8h30 ne le sera peut-ĂȘtre plus la minute suivante, comme l’a d’ailleurs soulignĂ© l’agent GIV dans la vidĂ©o de prĂ©sentation du COT lien. Josianne PlantiĂ©, rĂ©dactrice en chef de Radio ligne D, indique nous essayons d’ĂȘtre le plus rĂ©actifs possible. Nous agissons en temps rĂ©els, mais en fonction de l’incident, il peut y avoir un lĂ©ger dĂ©calage ». Lorsqu’un problĂšme survient sur la ligne, le journaliste communique alors la nature de l’incident et les consĂ©quences sur le trafic, en donnant la tendance par axe. En fonction de la perturbation il peut donner quelques conseils d’itinĂ©raires bis », lorsque cela est possible. Cependant, ces infos sur les autres modes de transport sont Ă©galement annoncĂ©es de façon plus prĂ©cise localement dans les gares. Pourquoi, est-ce que l’information ne peut pas ĂȘtre plus prĂ©cise ? Parce que la radio Ă©met sur la totalitĂ© des 190 km de la ligne D, et une information qui concerne une gare ou un train n’aura pas forcĂ©ment d’intĂ©rĂȘt pour un client situĂ© Ă  l’autre bout de la ligne. De plus, ces informations locales » sont gĂ©rĂ©es par le poste d’information voyageur » de la zone, qui rĂ©alise les annonces en gare. A savoir ces annonces sont prioritaires sur les flashs de la radio, ce qui peut occasionner quelques coupures » lors d’un flash. La programmation musicale Elle est rĂ©alisĂ©e par un programmateur professionnel qui travaille Ă©galement pour d’autres radios. Le choix de la programmation doit respecter le souhait de SNCF Transilien qui est de diffuser des musiques non violentes et accessibles Ă  tous. OĂč peut-on Ă©couter Radio-ligne D ? Sur les quais et dans les gares de la ligne D hors ChĂątelet-les-Halles Sur le player Sur internet Sur l’appli Transilien le dernier flash est disponible dans la rubrique Plus » / SNCF Flash Trafic »

Cinqquais permettent d'accéder aux 11 voies que totalise la gare. Plus de six millions de passagers s'y croisent chaque année. Un trajet en train entre Marseille et Dijon dure 4 heures environ. Les dessertes les plus rapides durent 3 h 30. Un voyage en train Lille - Dijon durera 4 heures. La gare de Dijon Ville bénéficie du passage des TGV en plus des TER Bourgogne
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TRAINS PASSIONS 52 TGV SUD /MARSEILLE - 2008 DEPOT DE CHALINDREY PASSIONS DES TRAINS FRET SNCF DU COTE DE LUZY SUR MARNE DEPOT DE CHALINDREY NOUVELLE RAME SUR LA LIGNE 4 Les Coradia Liners entrent en service sur la ligne 4. UNE AUTRE EPOQUE bb 66 463 DU COTE DE LUZY SUR MARNE CLIQUEZ archives- Chaumont REVUE VOIES FERREES UN ARTICLE SUR LA DISPARITION CC 72100 ARCHIVES A CONSULTER MENU A CONSULTER AKIEM 1 Article du jhm 1 AUTORAIL BOMBARDIER AGC 11 AUTORAIL BOMBARDIER AGC BB 82 500 BIBI 2 AUTORAIL BOMBARDIER AGC X 76 500 2 AUTORAIL X 4700 4 AUTORAIL X 72500 7 AUTORAIL X 73500 4 AUTORAIL X 73500 - GARE DE CHAUMONT 10 BB 12125 1 BB 22237 MARSEILLE SAINT CHARLES - BB 22200 GARE DIJON 2 BB 37000 1 BB 60000 FRET SNCF 7 BB 60000 FRET SNCF II 1 BB 60000 FRET SNCF -MAINTENANCE 2 BB 63500 1 BB 64600 2 BB 65 500 - travaux sur la ligne 4 3 BB 66400 - BB 66400 INFRA 8 BB 67400 1 BB 67405 - BB 67000- 67407 infra 7 BB 67444 FRET 1 BB 68000 3 BB 68081 1 BB 69200 INFRA 2 BB 69400 4 BB 75000 FRET 12 BB 75000 INFRA 12 BB 75000 INFRA et CC 72100 3 BONNE ANNEE 12 BOURREUSE MATISA DE LA SOCIETE ETF 2 CALENDRIERS 7 CAPTRAIN 2 CC 65001 1 CC 72000 ARCHIVES 10 CC 72000 FRET 4 CC 72100 12 CC 72100 - A BORD 2 CC 72100 - GARE DE CHAUMONT 6 CC 72100 la FIN ! 9 CC 72100 la FIN II 9 CC 72100 la FIN III 7 CC72064 3 CC72084 - 72074 6 CHAMARANDES CHOIGNES -travaux sur la ligne 4 6 COLAS RAIL 6 COMBI 20 MATISA 1 CORADIA LINER 5 CORADIA LINER - GARE DE CHAUMONT 7 CORADIA LINER - GARE DE CHAUMONT II 13 CORADIA LINER -LUZY SUR MARNE 4 CORADIA LINER EN UM 3 CORAIL TEOZ EN GARE SAINT CHARLES MARSEILLE 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 69200 1 DEPOT DE CHALINDREY - LE TGV 3 DEPOT DE CHALINDREY 7 DEPOT DE CHALINDREY - BB 27000 3 DEPOT DE CHALINDREY - A BORD DU CORADIA LINER 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 22302 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 26000 SYBIC 3 DEPOT DE CHALINDREY - BB 68081 2 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72100 4 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72186 1 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72804 - 72064 1 DEPOT DE CHALINDREY - DRAISINE DU 84 1 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES 6 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES II 6 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES III 3 DEPOT DE CHALINDREY - LE GRIZZLY 2 DEPOT DE CHALINDREY - LOCOMOTIVE VOSSLOH EURO 4000 1 DEPOT DE CHALINDREY - LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 25236 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 37000 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 75400 2 DESHERBAGE 1 DESTINATION LA CASSE 2 DRAISINE DU 84 6 DRAISINE DU 94 2 ESV 703 VIGIRAIL 3 GARE DE LANGRES 3 GARE DE BAR SUR AUBE 1 GARE DE CHAUMONT 14 GARE DE CHAUMONT - COUCHE DE SOLEIL 2 GARE DE CHAUMONT - ARCHIVES 14 GARE DE CHAUMONT - HIVER 2 GARE DE CHAUMONT - INFO 4 GARE DE CHAUMONT - TRAVAUX MAINTENANCE 7 GARE DE DIJON 5 GARE DE L'EST 2 GARE DE LYON PART DIEU 1 GARE DE MARSEILLE SAINT CHARLES 8 GARE DE REIMS 1 GARE DE THIONVILLE 1 GARE DE TROYES 3 GREVE A LA SNCF 2 HUMOUR... 2 SIEMENS 1 INTERLUDE LE PETIT TRAIN 1 JE SUIS CHARLIE 2 JOUEF 1 JOYEUX NOEL 5 LA GUERRE DU RAIL 5 LA LIGNE 4 - GEOLOCALISATION 2 LA LIGNE 4 - MAINTENANCE 3 LA LIGNE 4 - MOBILISATION 11 LA LIGNE 4 INFO TRAVAUX 4 LA LIGNE 4 TRAFIC 15 LA ROTONDE52 3 LA VALLEE DE LA MARNE 3 LE TRAMWAY DE MARSEILLE 2 LE GRIZZLY 5 LE TACOT DE FOULAIN -NOGENT 3 LE TRAMWAY DE DIJON 1 LE VIADUC DE CHAUMONT 11 LE VIADUC DE CHAUMONT - FAIT SON CINEMA 6 LE VIADUC DE CHAUMONT - TRAVAUX 4 LE VIADUC DE CHAUMONT -CORADIA LINER 4 LE VIADUC DE CHAUMONT depuis la passerelle 1 LE VIADUC DE CHAUMONT en modÚle REDUIT 3 LES LOCOMOTIVES A VAPEUR 3 LES TRAINS ET LE CINEMA 5 LES TRAINS INFRA DE LA SNCF 3 LES VOITURES CORAIL 3 LIGNE 10 3 LIGNE 15 1 LINEAS FRET PRIVE 3 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 6 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 - VFLI 1 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 DE LA SOCIETE ETF 2 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 DE LA SOCIETE EUROPORTE 5 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 SUR LE VIADUC 1 LOCOMOTIVE 231 K 8 1 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 - CHAUMONT 8 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 - CHAUMONT II 2 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 CHALINDREY 2 LOCOMOTIVE CLASS 77 - 66 4 LOCOMOTIVE CLASS 77 - AKIEM 2 LOCOMOTIVE DIESEL V211/212 5 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL CLASS 66 12 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL CLASS 77 4 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL G 2000 BB VOSSLOH 1 LOCOMOTIVE V 211 /V212 ETF 7 LOCOMOTIVE V 216 DB 4 LOCOMOTIVE VOSSLOH DE 18 4 LOCOMOTIVE Vossloh Euro 4000 11 LOCOMOTIVE VOSSLOH EURO 4000 EUROPORTE 8 LOCOMOTIVE VOSSLOH Euro 4000 VFLI 4 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 2000 BB 9 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 2000 BB VEOLIA 2 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF 6 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF Y 8100 1 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF Y 9000 1 LOGO SNCF 1 LUZY SUR MARNE 12 LUZY SUR MARNE ET FOULAIN 3 Maison de la presse 1 NOSTALGIE DES TRAINS 1 ORIENT EXPRESS 1 PASSIONS DES TRAINS 1 PELLE RAIL / ROUTE TEREX DE LA SOCIETE ETF 2 PELLE RAIL / ROUTE CASE DE LA SOCIETE ETF 1 PELLE RAIL / ROUTE UNAC INFRA 1 PELLE RAIL/ROUTE 1 PETIT CONDENSE FERROVIAIRE 2 PICASSO X 3943 4 politique 1 POURQUOI LES TRAINS ROULENT A GAUCHE 1 PRESENTATION de la CHAINE TRAINS PASSIONS 52 1 REGALEUSE DE LA SOCIETE ETF 2 REGIO RAIL 1 RESEAU MINIATURE IETB 5 SERVICE DES ESSENCES 3 SITES A VOIR 2 SOCIETE TSO 6 SONDEUSE DE PLATEFORME DE LA SOCIETE ETF 1 SYBIC BB 26000 MARSEILLE 1 TER PRINCIPAUTE DE MONACO 1 TGV DIJON-MARSEILLE 6 TRAIN "INFRA" DE LA SNCF 3 TRAIN A VAPEUR DES CEVENNES -SAINT JEAN DU GARD 5 TRAIN DE MACHINES 4 TRAIN DE MACHINES CC 72100 6 TRAIN DE MACHINES ETF 1 TRAIN DE MACHINES SUR LE VIADUC 1 TRAIN DE MACHINES- BB 75000 INFRA 1 TRAIN DE TRAVAUX 2 TRAIN DE TRAVAUX ETF 1 TRAINS CORAIL LUNEA 1 TRAINS DANS LA NEIGE 1 TRAINS DE NUIT 2 TRAINS DE TRAVAUX 4 TRAINS PASSIONS ARCHIVES 16 TRAVAUX DU PONT DE TOLE - CHAUMONT 6 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2011 6 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2011 II 10 TRAVAUX SUR LA LIGNE 42013 11 TREMIE A BALLAST 3 VEOLIA Cargo FRET 1 VFLI TRANSPORTS 1 X 8716 1 RAIL PASSIONS HORS SERIE CC 72000/721000 ET DES PHOTOS DE LA REGION ! PASSIONS FERROVIAIRES CHAUMONT 52 CLIQUEZ LA VALLEE DE LA MARNE CANAL et VOIE FERREE -cliquez MES AUTRES DESTINATIONS SITES A CONSULTER MON EMAIL. CC 72 100 TRAINS PASSIONS 52 sur YOUTUBE -CLIQUEZ A BIENTOT MERCI de votre visite !
DeDigne Ă  Nice en Train des Pignes. Il relie les Alpes Ă  la MĂ©diterranĂ©e, se fraye un passage entre les reliefs escarpĂ©s, traverse des paysages variĂ©s oĂč veillent des villages perchĂ©s qu’il rĂ©unit, le Train des Pignes a marquĂ© le paysage depuis plus de cent ans. Du pays des chĂątaigniers Ă  celui des oliviers, de la montagne Ă  la Dans un communiquĂ© diffusĂ© hier, la dĂ©putĂ©e Ă©colo CĂ©cile Thibaut proteste envers les gros retards Ă  hauteur de Ciney. Une situation pĂ©nible pour les navetteurs luxembourgeois qui voyagent vers Namur et la dĂ©putĂ©e et selon son expĂ©rience de la semaine, si le givre a certainement compliquĂ© les choses, les retards semblent avoir leur origine Ă  hauteur de Ciney et ont des effets en cascade jusque Bruxelles ou Luxembourg-ville dans l’autre Thibaut met en cause des travaux d’infrastructures qui ont dĂ©marrĂ© au mĂȘme moment entre Haversin et Ciney, entraĂźnant une circulation Ă  voie unique. La gare de Ciney Ă©tant une gare de croisement oĂč les trains se croisent aux heures 59 vers Luxembourg et aux heures 00 vers Bruxelles, un tout petit retard a des consĂ©quences Ă©normes sur la ponctualitĂ© des trains et si les conditions pour le croisement ne sont pas rassemblĂ©es, le service Ă  voie unique immobilisera un des deux trains!À cela s'ajoutent les travaux d'amĂ©nagement des quais en gare de Ciney. Les travaux bien nĂ©cessaires ont commencĂ© il y a peu et pendant cette pĂ©riode, je constate qu'il n'y a que deux voies passantes et un quai en cul-de-sac. Avec la voie unique, cela va bloquer. Il est nĂ©cessaire de prĂ©voir un quai supplĂ©mentaire temporaire en urgence pendant les travaux », ajoute C. trains ont Ă©tĂ© supprimĂ©s pour fluidifier le trafic et renforcer la robustesse de la ligne. C'est une solution qui ne peut ĂȘtre que temporaire, c'est une diminution de l'offre et du confort pour les voyageurs, on parle mĂȘme de bus de remplacement pour la semaine prochaine», s'indigne la dĂ©putĂ©e.Trop is te veel les travaux sont nĂ©cessaires et ils arrivent tous en mĂȘme temps sans aucune coordination entre la SNCB et Infrabel, sans aucune information aux voyageurs et avec des consĂ©quences dramatiques pour la ponctualitĂ© des trains sur la ligne 162». Cettesemaine Parigo vous emmĂšne Ă  la dĂ©couverte de la gare de Juvisy-sur-Orge, de son histoire assez unique mais aussi de son exploitation actuelle : prĂšs de 1200 trains y passent chaque jour Avant de voir les diffĂ©rentes lignes du mĂ©tro de Budapest, il est important de savoir deux choses Pour entrer dans le mĂ©tro, il n’y a pas de tourniquets, si vous voyagez avec un ticket d’aller simple, vous devrez le valider dans les machines orange. Le ticket d’aller simple a une durĂ©e de validitĂ© de 80 minutes 120 minutes la nuit et permet uniquement de rĂ©aliser des correspondances dans le mĂ©tro, il n'est pas possible d'utiliser le ticket de mĂ©tro dans les autres transports. Voici les diffĂ©rentes lignes et les stations les plus importantes Ligne 1 jaune Elle traverse Budapest depuis Vörösmarty tĂ©r jusqu’à MexikĂłi Ășt. Il s’agit de la ligne la plus utile d’un point de vue touristique. Elle parcourt du dĂ©but Ă  la fin l’Avenue Andrassy et s’arrĂȘte Ă  OpĂ©ra, Place des HĂ©ros, Parc de la ville et marque un arrĂȘt tout prĂšs du Pont des ChaĂźnes. La ligne 1 est particuliĂšrement pratique, puisqu’elle ne se trouve qu’à quelques mĂštres en dessous du sol et il n’y a que trĂšs peu de marche Ă  descendre pour arriver aux voies. De plus, ses stations sont plutĂŽt curieuses. Ligne 2 rouge Elle parcourt Budapest depuis DĂ©li PĂĄlyaudvar Ă  l’ouest, Ă  Buda jusqu’à Örs vezĂ©r tere Ă  l’est, Ă  Pest. Les principaux arrĂȘts de cette ligne sont Kossuth tĂ©r Parlement, BatthyĂĄny tĂ©r Bastion des PĂȘcheurs et Astoria Synagogue. Ligne 3 bleu Cette ligne est particuliĂšrement utile si vous arrivez Ă  Budapest en bus depuis l’aĂ©roport. Le bus 200E achĂšve son itinĂ©raire Ă  la station KöbĂĄnya-Kispest, le premier arrĂȘt de la ligne 3. KĂĄlvin TĂ©r est aussi une station intĂ©ressante d’un point de vue touristique, puisqu’elle se trouve Ă  quelques mĂštres du MarchĂ© Central. Ligne 4 vert InaugurĂ©e en 2014, la ligne 4 compte 7 kilomĂštres de voie ferrĂ©e qui relient les deux principales gares ferroviaires de la ville la gare de Kelenföld et celle de Budapest-Keleti. Le mĂ©tro est en service de 04h30 Ă  23h00 et sa frĂ©quence de passage oscille entre 2 et 15 minutes. Tarifs Les tickets des diffĂ©rents moyens de transport de Budapest sont tous les mĂȘmes, idem pour les prix Prix des transports Ă  Budapest
Unvoyage au sommet. En Suisse, pour tutoyer les sommets sans ĂȘtre un alpiniste, il suffit de prendre le train ! C’est au coeur des Alpes Suisses, Ă  prĂšs de 3500 mĂštres d'altitude, que se trouve Jungfraujoch la gare la plus haute d'Europe. Jungfraujoch est le terminus d'un incroyable train de haute montagne : le bien nommĂ© Train des Cimes.
Épisode 331 – Sur prĂšs de 1000 mÂČ, le MusĂ©e du cheminot vous invite Ă  dĂ©couvrir l’histoire du chemin de fer et les mĂ©tiers du monde ferroviaire Ă  travers une collection exceptionnelle. Une Ă©tape incontournable qui ravira autant le grand public que les ferroviphiles avertis. La commune rurale d’AmbĂ©rieu-en-Bugey Ain, village de 2472 Ăąmes, ancestralement de tradition agricole, a vĂ©cu une importante transition avec l’arrivĂ©e du chemin de fer en 1856. Cette annĂ©e, la Compagnie du PLM Paris Ă  Lyon et la MĂ©diterranĂ©e s’implante sur ce territoire stratĂ©gique idĂ©alement situĂ© entre Lyon et Bourg-en-Bresse, ainsi que la Suisse et l’Italie via Culoz. A son apogĂ©e en 1930, le PLM embauche 2150 cheminots. Avec les familles de ces personnels, la dĂ©mographie locale progresse alors Ă  6794 habitants. Photo 2723 La salle de la signalisation, musĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Une poignĂ©e de bĂ©nĂ©voles passionnĂ©s Cette Ă©popĂ©e ferroviaire mĂ©ritait d’ĂȘtre retracĂ©e et transmise aux gĂ©nĂ©rations suivantes. C’est ainsi qu’est nĂ©, en octobre 1987, le MusĂ©e du cheminot grĂące Ă  un groupe de passionnĂ©s, tous professionnels du ferroviaire. Rapidement, face Ă  l’exiguĂŻtĂ© des locaux, et avec le soutien de l’édile, l’association dĂ©mĂ©nage dans le local actuel, bien plus vaste. 35 ans plus tard, le musĂ©e dispose d’un patrimoine exceptionnel de plusieurs milliers de piĂšces rĂ©parties sur trois niveaux. Photo 2724 La façade du musĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Rez-de-chaussĂ©e la salle de la technique Le musĂ©e est agencĂ© par thĂ©matiques il met en valeur les techniques, la vie sociale et l’histoire. DĂšs l’entrĂ©e, vous ĂȘtes plongĂ© dans l’ambiance ferroviaire avec un guichet de vente de billets. Cette reconstitution n’est que factice puisque la vraie billetterie se trouve dans la grande salle du rez-de-chaussĂ©e. Une immense piĂšce dĂ©diĂ©e aux aspects techniques du monde ferroviaire. Photo 2725 La billetterie factice du musĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Dans cet espace, de nombreuses reproductions de cabines de conduite permettent au visiteur de mieux comprendre le fonctionnement des engins de traction, des locomotives Ă  vapeur aux motrices les plus rĂ©centes. Les reconstitutions des machines Ă  vapeurs en particulier ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es avec le concours des jeunes gĂ©nĂ©rations grĂące au lycĂ©e d’enseignement professionnel d’AmbĂ©rieu. Le rĂ©sultat est d’une Ă©poustouflante rĂ©alitĂ© comme en tĂ©moignent les images puisque toutes les piĂšces sont d’origine Ă  l’exception des tuyauteries reproduites Ă  l’identique. Le chauffeur et le conducteur formaient une Ă©quipe presque indissociable de leur locomotive au point qu’ils passaient plus de temps ensemble qu’avec leur Ă©pouse respective. Autant dire que les conditions de travail Ă©taient rudes et les horaires pĂ©nibles. Photos 2726 Ă  2728 Reproductions de cabines de locomotives. 141C Ă  cabine ouverte, 141R Ă  cabine fermĂ©e et BB25200. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Les mĂ©tiers du chemin de fer L’aspect technique permet aussi de dĂ©couvrir les innombrables mĂ©tiers du chemin de fer, pour beaucoup aujourd’hui disparus tel le lampiste qui devait recharger et prĂ©parer les disques, feux et lanternes des trains d’antan, avant l’arrivĂ©e de l’électricitĂ©. La collection prĂ©sente des lampes de la crĂ©ation du PLM aux feux les plus rĂ©cents de la SNCF. Photos 2729 La lampisterie. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source On trouve par ailleurs des objets moins connus comme cette bouilloire destinĂ©e aux clients de la 1Ăšre classe. AncĂȘtres du chauffage, ces bouilloires furent d’abord chargĂ©es au charbon avant d’ĂȘtre remplies d’eau bouillante. On imagine le travail nĂ©cessaire pour prĂ©parer ces objets de confort pour chaque compartiment. Photo 2730 Au premier plan, une bouilloire pour compartiment de 1Ăšre classe, sur l’étagĂšre, Ă  gauche, une bouilloire Ă  charbon, Ă  droite une bouilloire Ă  eau chaude. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Qui dit mĂ©canique, implique ateliers. La SNCF disposait de nombreux corps de mĂ©tiers pour entretenir et rĂ©parer ses matĂ©riels et infrastructures. Elle disposait mĂȘme de ses Ă©coles d’apprentis. Photos 2731 Ă  2733 L’atelier et la salle des apprentis. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source L’arrivĂ©e de l’électricitĂ© L’électrification des lignes de chemin de fer a profondĂ©ment changĂ© le mĂ©tier du machiniste. DĂ©sormais seul dans sa cabine, le mĂ©tier Ă©tait Ă©galement moins usant. En France, le premier systĂšme Ă©lectrique fut imposĂ© par l’autoritĂ© militaire avec du 1500 V continu. Le PLM fut ainsi Ă©quipĂ© de ce systĂšme. En Maurienne, la catĂ©naire fut remplacĂ©e par le 3Ăšme rail, sur le principe du mĂ©tro parisien ou du Train jaune dans les PyrĂ©nĂ©es. Photo 2734 Electrification du rĂ©seau Sud-Est par troisiĂšme rail en 1500 v continu, entre ChambĂ©ry et Modane. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Mais ce courant, qui nĂ©cessitait rĂ©sistances et contacteurs pour placer les moteurs en parallĂšle ou en sĂ©rie nĂ©cessitait une attention de tous les instants pour les machinistes. Le 25 000 V alternatif est ensuite venu remplacer le 1500 v continu. Plus facile d’utilisation surtout depuis que les machines sont gĂ©rĂ©es par des semi-conducteurs. Photo 2735 Patrick Bernard, notre guide, nous explique les particularitĂ©s et le fonctionnement des pantographes. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La signalisation Faire circuler autant de trains nĂ©cessite une signalisation complexe. Avant la prĂ©dominance de l’informatique, les signaux et itinĂ©raires Ă©taient gĂ©rĂ©s par des systĂšmes mĂ©caniques puis Ă©lectromĂ©caniques. Le musĂ©e dispose de trĂšs belles piĂšces de ces anciens postes, dont une partie du poste de Lyon-GuillotiĂšre et le poste d’itinĂ©raires entre Blaisy-bas et Dijon Poste1. Ce poste d’itinĂ©raires permettait les dĂ©passements sur des installation permanente de contre-sens. L’exemple le plus connu du public Ă©tant les trains hivernaux partant de Paris vers les stations alpines. Les usagers partaient en trains couchettes alors que leur voiture partait sur des trains auto. Le second, roulant moins vite, quittait Paris plus tĂŽt que le premier mais se faisait dĂ©passer durant le trajet. Ce systĂšme permettait Ă©galement le dĂ©passement des trains de marchandises. Photos 2736 Ă  2738 La signalisation. Principaux signaux SNCF, partie du poste de Lyon-GuillotiĂšre et poste d’itinĂ©raires de Blaisy-bas Ă  Dijon Poste 1. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La voie Depuis la crĂ©ation du chemin de fer, c’est un point qui a peu changĂ© la voie., constituĂ©e de rails posĂ©s sur des traverses elles-mĂȘmes insĂ©rĂ©es dans un lit de ballast. Si le principe a peu Ă©voluĂ©, les normes et les matiĂšres ont malgrĂ© tout Ă©tĂ© modernisĂ©es. Les traverses du premier train français Ă©taient Ă  base de pierres. Puis sont apparues les traverses en bois, en mĂ©tal et maintenant en bĂ©ton. C’est surtout la mĂ©canisation des travaux qui a bouleversĂ© les mĂ©tiers. Alors qu’auparavant presque toutes les Ă©tapes Ă©taient manuelles, grosses pourvoyeuses de main d’Ɠuvre et trĂšs chronophages, ce sont aujourd’hui des trains complets entiĂšrement automatisĂ©s qui assurent les renouvellement des voies. Photos 2739 & 2740 La signalisation. Les dĂ©s de pierre servant de traverse sur la premiĂšre ligne de chemin de fer en France entre AndrĂ©zieux et Saint-Etienne en 1830. MĂ©tiers et outils pour la pose de la voie. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Des cabines, encore des cabines Toujours au rez-de-chaussĂ©e, une partie de la salle est dĂ©diĂ©e aux cabines d’engins plus rĂ©cents. Si ces engins diĂ©sels et Ă©lectriques Ă©taient d’une utilisation moins pĂ©nible que sur leurs ancĂȘtres Ă  vapeur, certains vĂ©hicules n’étaient toutefois pas trĂšs confortables comme le poste de conduite exigu de l’autorail X 2800. La BB 9600 Ă©tait nettement plus spacieuse. Photos 2741 & 2742 Cabine de l’autorail X 2800 et de la BB 9600. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Le musĂ©e possĂšde Ă©galement la reproduction d’une cabine de TGV 1Ăšre gĂ©nĂ©ration, piĂšce qui permet Ă  notre guide d’évoquer les spĂ©cificitĂ©s de la grande vitesse. Le triage des wagons marchandises AmbĂ©rieu fĂ»t un important centre de triage Ă  l’époque oĂč le trafic marchandise transitait principalement par le rail. Ces opĂ©rations nĂ©cessitaient des faisceaux de voies importants sur lesquels les wagons Ă©taient dispatchĂ©s selon leur destination. Les trains entrants Ă©taient passĂ©s par une butte puis les wagons dĂ©rivaient par la gravitĂ© sur les voies sĂ©lectionnĂ©es. Un poste d’aiguillage dĂ©diĂ© Ă©tait affectĂ© Ă  ces opĂ©rations de tri. Photo 2743 Poste d’aiguillage d’une gare de triage. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Comme la longueur des voies de rĂ©ception diminuait au fur et Ă  mesure des opĂ©rations, et compte-tenu que tous les wagons n’avaient pas la mĂȘme masse, les wagons devaient ĂȘtre freinĂ©s. D’abord manuelle Ă  l’aide de taquets, l’opĂ©ration Ă©tait d’une grande dangerositĂ© pour l’opĂ©rateur. Des freins mĂ©caniques furent ensuite installĂ©s sur les voies. À AmbĂ©rieu, il fut mĂȘme testĂ© un systĂšme de chariot incorporĂ© dans la voie. Ce dernier systĂšme ne s’est pas montrĂ© convaincant car trop complexe Ă  entretenir. Photo 2744 SystĂšme de freinage d’une voie de triage. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La boite noire des triages Objet curieux parmi de nombreux autres la boite noire des wagons marchandises. Lorsque des clients faisaient Ă©tat de marchandises avariĂ©es lors des transports et que cette rĂ©clamation Ă©tait trop rĂ©pĂ©titive, des agents secrets » plaçaient une boite noire dans certains wagons Ă  l’insu des personnels. Cette petite mais lourde boite, vissĂ©e aux planchers en bois, munie d’une bande horodatĂ©e, permettait de savoir si le wagon avait Ă©tĂ© victime de chocs intempestifs et Ă  quel moment. Et donc en quel lieu. Le personnel trop nĂ©gligent Ă©tait alors rappelĂ© Ă  l’ordre. La boite noire Ă©tait donc la bĂȘte noire des trieurs. Photo 2745 Boite noire pour wagon de marchandise SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La vie sociale Le second Ă©tage du musĂ©e est plus axĂ© sur l’aspect humain du monde ferroviaire. Du fonctionnement d’une gare, au service mĂ©dical en passant par le foyer des roulants, cette partie de la visite place le cheminot au cƓur du mĂ©tier. Et l’on se rend compte que la vie cheminote, encore Ă  une Ă©poque relativement rĂ©cente, Ă©tait parfois bien rude. Avec des horaires dĂ©calĂ©s, les tractionnaires dormaient dans des chambrĂ©es de 40 lits. Autant dire que le sommeil Ă©tait lĂ©ger et de courte durĂ©e. Et Ă  l’époque de la vapeur, il ne fallait pas se tromper de lit ! En effet, le chauffeur celui qui prĂ©parait la machine, dormait cotĂ© porte et Ă©tait rĂ©veillĂ© deux heures avant le mĂ©canicien. L’agent en charge de rĂ©veiller les Ă©quipages rĂ©veillait donc en premier ceux prĂšs de la porte. Photos 2746 & 2747 Dortoir et cuisine au foyer des roulants SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Le service mĂ©dical de la SNCF Ă©tait l’un des points forts de l’entreprise. TrĂšs complet, il suivait de prĂšs l’état de santĂ© des cheminots. Pour des raisons Ă©videntes de sĂ©curitĂ© bien-sĂ»r, mais aussi pour contribuer Ă  l’ordre social dans la fonction publique de l’époque qui comptait alors prĂšs d’un demi-million d’employĂ©s et d’ouvriers ainsi que leurs familles. Un employĂ© en bonne santĂ© est un employĂ© moins revendicatif. Photos 2748 Ă  2749 Service mĂ©dical SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source A l’étage toujours, est prĂ©sentĂ© le bureau du chef de gare et les services administratifs. On note la prĂ©sence de la pendule-mĂšre, appareil qui permettait d’aligner les pendules des gares Ă  l’heure de Paris. C’est en effet le train qui a permis d’uniformiser l’heure en France, puisqu’auparavant chaque rĂ©gion avait son heure
 solaire. Photos 2750 & 2751 Bureau d’un chef de gare SNCF et bureau administratif avec la pendule-mĂšre colonne Ă  droite. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La seconde partie de la salle est plus consacrĂ©e Ă  des iconographies et Ă  l’exposition d’objets en tous genres une belle collection de casquettes internationales, des objets d’usage collectif cendriers, sĂ©curitĂ© incendie, lanternes.. ou individuel clefs, sifflets,... Le musĂ©e retrace Ă©galement le rĂŽle du chemin de fer lors de la Seconde Guerre mondiale et les actions de la RĂ©sistance-fer. Un panneau est consacrĂ© Ă  l’histoire du musĂ©e et ses fondateurs. Photos 2752 Ă  2757 DiffĂ©rentes collections. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Un peu de modĂ©lisme MĂȘme si ce n’est pas la vocation premiĂšre du MusĂ©e du cheminot, le 3Ăšme Ă©tage regroupe quelques piĂšces de modĂ©lisme ferroviaire. On y trouve une reproduction de la gare d’AmbĂ©rieu-en-Bugey en Ho et mĂȘme un petit rĂ©seau de dĂ©monstration dans le style rĂ©seau des annĂ©es 70/80
. en 3 rails MĂ€rklin Ho. Photos 2758 Ă  2760 RĂ©seau MĂ€rklin Ho et reproduction de la gare d’AmbĂ©rieu-en-Bugey en Ho. MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source En conclusion Le MusĂ©e du cheminot Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey Ain est un lieu Ă  ne surtout pas manquer. Il dispose d’un patrimoine ferroviaire exceptionnel qui retiendra l’attention de tout ferroviphile averti mais aussi d’un plus large public. Photo 2761 Rond-point de la D1504 et la D77A Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Je n’ai qu’un seul et unique regret la petite boutique Ă  l’accueil ne vend quasiment que des livres et cartes postales que l’on trouve facilement ailleurs. Hormis un coupon de rail de la ligne AmbĂ©rieu / Cerdon livrĂ© avec certificat d’authenticitĂ©, je n’ai vu aucun objet rĂ©ellement typique de ce musĂ©e. Il y aurait peut-ĂȘtre lĂ  une piste Ă  explorer pour proposer des objets ferroviaires. Je pense en particulier Ă  une collaboration avec nos artisans français qui reproduisent, par exemple, des plaques ou panneaux ferroviaires. Remerciements particuliers Ă  Monsieur Patrick Bernard, tractionnaire retraitĂ©, qui m’a servi de guide lors de cette visite trĂšs documentĂ©e. Emmanuel Infos pratiques ‱ Le musĂ©e est ouvert toute l’annĂ©e, les samedi et dimanche de 14h00 Ă  18h00 En plus pendant les vacances scolaires de la zone A Du mardi au dimanche, de 14h00 Ă  18h00 FermĂ© les lundi et jours fĂ©riĂ©s ‱ Tarif individuel 4€ ‱ tarif groupe 3€/personne pour groupe supĂ©rieur Ă  10 personnes. ‱ Visite guidĂ©e et commentĂ©e par les bĂ©nĂ©voles, tous issus du monde ferroviaire ‱ La visite est trĂšs dense et dure quatre heures. Il est nĂ©cessaire d’arriver dĂšs l’ouverture pour profiter pleinement de la visite guidĂ©e. ‱ Parking devant le musĂ©e ‱ PMR / UFR accĂšs possible au vaste rez-de-chaussĂ©e mais pas aux Ă©tages Pas d’ascenseur ‱ Boutique Petite boutique Ă  l’accueil vendant presque uniquement des livres. Site officiel du MusĂ©e du Cheminot Photo 2762 Passage Ă  niveau Ă  barriĂšres Ă  rideau Ă  Chazey Bons, D1504 D31J. Source IdĂ©e d’hĂ©bergement Si votre visite Ă  AmbĂ©rieu nĂ©cessite un hĂ©bergement, je vous recommande le Logis-HĂŽtel l’Auberge d’Aranc situĂ©e Ă  25 Km. Photo 2763 L’auberge d’Aranc, 7 rue du 7 fĂ©vier 1944 Ă  Aranc 01110. Source Vous y bĂ©nĂ©ficierez d’un accueil aimable, de chambres confortables, d’une cuisine familiale et d’un cadre trĂšs reposant. Site de l’Auberge d’Aranc Je remercie mon Ă©pouse qui nous a organisĂ©s cette escapade improvisĂ©e Ă  AmbĂ©rieu-en-Bugey sur le chemin du retour de vacances, complĂštement Ă  l’arrach’
Lestrains de la SNCF roulent Ă  gauche, et l'on m'avait dit que les trains CFD Ă  voie mĂ©trique roulaient Ă  droite. Or, en regardant les vidĂ©os des "trains disparus" ( ), j'ai un gros doute, d'oĂč mes questions : - Y avait-il une rĂšgle gĂ©nĂ©rale sur les CFD mĂ©triques ?
Collision et dĂ©raillement de train en voie principale Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Trains de marchandises M31851-01 et M31541-03 Point milliaire 50,37, subdivision de Rivers Portage la Prairie Manitoba 3 janvier 2019 ï»ż Le Bureau de la sĂ©curitĂ© des transports du Canada BST a enquĂȘtĂ© sur cet Ă©vĂ©nement dans le but de promouvoir la sĂ©curitĂ© des transports. Le Bureau n’est pas habilitĂ© Ă  attribuer ni Ă  dĂ©terminer les responsabilitĂ©s civiles ou pĂ©nales. Le prĂ©sent rapport n’est pas créé pour ĂȘtre utilisĂ© dans le contexte d’une procĂ©dure judiciaire, disciplinaire ou autre. Voir PropriĂ©tĂ© et utilisation du contenu. Consulter le document en PDF Voir d'autres informations relatives Ă  ce rapport Table des matiĂšres Renseignements de base Analyse Faits Ă©tablis Mesures de sĂ©curitĂ© Annexes RĂ©sumĂ© Le 3 janvier 2019, vers 6 h 10, heure normale du CentreNote de bas de page 1, prĂšs de Rivers Manitoba, le train de marchandises M31851-01 train 318 exploitĂ© en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN a commencĂ© Ă  suivre le train Q11651-30 train 116 exploitĂ© en direction est par le CN sur la subdivision de Rivers du CN. Les deux trains avaient pour destination Winnipeg Manitoba. Le train 318 Ă©tait un train clĂ©Note de bas de page 2 exploitĂ© sur un itinĂ©raire clĂ©Note de bas de page 3, tels que dĂ©finis dans le RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. À 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dĂ©plaçait Ă  42 mi/h, avec le systĂšme Optimiseur de parcours OP en fonction et le manipulateur Ă  la position 7, lorsqu’il a franchi l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncĂ© le signal dans la cabine de la locomotive et identifiĂ© l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt. Toutefois, le chef de train n’avait pas entendu le mĂ©canicien de locomotive ML rĂ©pondre pour accuser rĂ©ception du signal, et le ML semblait regarder droit devant lui. À ce moment, la conversation dans la cabine s’était tue, l’OP demeurait en fonction et le train poursuivait sa route Ă  la vitesse permise. Alors que le train 318 du CN circulait sur la voie sud, le train de marchandises M31541-03 le train 315 du CN circulant vers l’ouest passait de la voie simple Ă  la voie nord en sortant du branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 Ă  Nattress, prĂšs de Portage la Prairie Manitoba. Au point milliaire 51,13, alors qu’il circulait Ă  46 mi/h, le train 318 a passĂ© la tĂȘte du train 315. Le chef du train 318 a alors rappelĂ© au ML qu’ils circulaient en vertu d’un signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt. À la suite de ce rappel, Ă  9 h 08 min 34 s, le ML a dĂ©sactivĂ© l’OP et a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position de suppression plutĂŽt qu’à la position de freinage d’urgence, puis il a serrĂ© le frein indĂ©pendant de la locomotive. AprĂšs 10 autres secondes, alors que le signal d’arrĂȘt 504S devenait visible, le ML a dĂ©clenchĂ© un freinage d’urgence du train et l’équipe de train a Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive. Le train 318 a pris en Ă©charpe le train 315, qui circulait toujours Ă  23 mi/h figure R1. Peu aprĂšs, les membres de l’équipe du train 318 ont sautĂ© de la locomotive vers le cĂŽtĂ© sud de la voie et ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Figure R1. Progression des signaux franchis par le train 318 Ă  l’approche de Nattress Source BST À la suite de la collision, les 2 locomotives de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont dĂ©raillĂ©. MĂȘme si aucun wagon transportant des marchandises dangereuses n’a Ă©tĂ© touchĂ©, les locomotives de tĂȘte du train 318 ont perdu un total combinĂ© d’environ 3500 gallons impĂ©riaux de carburant diesel. Le carburant diesel qui s’est dĂ©versĂ© a Ă©tĂ© confinĂ© localement, puis il a Ă©tĂ© nettoyĂ© sans que les voies navigables soient touchĂ©es. L’enquĂȘte a permis d’établir les faits suivants L’équipe du train 318 s’attendait Ă  suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrĂȘter Ă  Nattress parce que c’est ce qui s’était produit lors des 9 autres voyages vers l’est dans la subdivision de Rivers. Le train 318 avait accĂ©lĂ©rĂ© jusqu’à 42 mi/h avant d’atteindre le signal avancĂ© 522S. À partir de lĂ , l’équipe du train 318 aurait dĂ» se prĂ©parer Ă  arrĂȘter le train avant d’arriver au signal 504S Ă  Nattress. L’équipe d’exploitation du train 318 n’a pas rĂ©agi correctement aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain aux points milliaires 52,2 et 50,4, ce qui a en fin de compte menĂ© Ă  la collision. Le ML du train 318 Ă©tait fatiguĂ© en raison de perturbations aiguĂ«s du sommeil causĂ©es par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant l’accident. La vigilance du ML du train 318 avait diminuĂ© en raison de la rĂ©duction de la charge de travail dĂ©coulant de l’utilisation de l’OP et en raison de la diminution du rendement dĂ©coulant de sa fatigue, ce qui a contribuĂ© Ă  retarder sa rĂ©action aux signaux restrictifs du point milliaire 52,2 de mĂȘme qu’à lui faire choisir une mĂ©thode de freinage inappropriĂ©e Ă  sa premiĂšre tentative d’arrĂȘter le train. En raison du manque d’expĂ©rience du chef du train 318 et du rapport d’autoritĂ© existant entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fiĂ© au ML sans remettre en question la façon de conduire le train. Par consĂ©quent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. En l’absence d’un moyen de dĂ©fense physique comme un systĂšme de commande de train amĂ©liorĂ©, il n’y a eu aucune intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque l’équipe n’a pas rĂ©agi au signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Mesures de sĂ©curitĂ© prises Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada À la suite de l’évĂ©nement Ă  l’étude, le CN a diffusĂ© l’avis du rĂ©seau no 904 auprĂšs de tous les employĂ©s d’exploitation au Canada. L’avis avertissait les Ă©quipes de train qu’une fois de plus, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des violations de la rĂšgle 439 du RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada dans l’ensemble du rĂ©seau du CN. Dans ces cas, les Ă©quipes de train ne s’étaient pas arrĂȘtĂ©es aux indications de signal qui les obligeaient Ă  le faire, principalement en raison d’un souci insuffisant de la conscience situationnelle. L’avis no 904 indiquait que [traduction] les Ă©quipes d’exploitation ne doivent pas se laisser influencer par d’autres renseignements, comme les listes du mouvement des trains, les transmissions des dĂ©tecteurs ou les transmissions d’autres Ă©quipes, tant qu’ils n’ont pas eux-mĂȘmes identifiĂ© avec certitude le signal suivant ». Mesures de sĂ©curitĂ© Ă  prendre Commande de trains amĂ©liorĂ©e pour les itinĂ©raires clĂ©s Le concept de base des systĂšmes de signalisation de commande centralisĂ©e de la circulation CCC au Canada est bien Ă©tabli depuis un certain temps. Bien que des circuits de signal plus rĂ©cents aient Ă©tĂ© intĂ©grĂ©s aux systĂšmes de CCC au fil des ans, les activitĂ©s ferroviaires comptent toujours principalement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui constituent la mĂ©thode la moins efficace pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les Ă©quipes de train, et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement. Par exemple, en l’occurrence, les Ă©quipes de train Ă©taient tenues, en vertu de l’exigence administrative relative au systĂšme de contrĂŽle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichĂ©es sur le terrain, mais ce moyen de dĂ©fense n’a pas empĂȘchĂ© l’accident de se produire. Un systĂšme de CCC signalisĂ© n’avertit pas d’avance l’équipe de train ou le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire. La CCC n’offre pas non plus de mĂ©canisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou d’arrĂȘter un train avant qu’il ne franchisse un signal restrictif. Par consĂ©quent, lorsqu’une Ă©quipe de train perçoit mal, interprĂšte mal ou ne respecte pas une indication de signal, l’ensemble des moyens de dĂ©fense administratifs fait dĂ©faut. Comme le dĂ©montrent la prĂ©sente enquĂȘte et 80 autres enquĂȘtes menĂ©es par le BST depuis 1990, lorsqu’un moyen de dĂ©fense administratif fait dĂ©faut et qu’il n’existe aucun moyen de dĂ©fense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu ĂȘtre Ă©vitĂ© par ailleurs. À titre de comparaison, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 exploitĂ©es aux États-Unis ont mis en Ɠuvre des systĂšmes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e appelĂ©s Positive Train Control PTC. Le systĂšme PTC est conçu pour prĂ©venir les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă  un excĂšs de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage d’un train dans un aiguillage mal orientĂ©. Au Canada, le terme commande des trains amĂ©liorĂ©e » CTA a Ă©tĂ© adoptĂ© pour dĂ©crire ces systĂšmes. Un systĂšme PTC/CTA attĂ©nuerait le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe d’exploitation ne rĂ©agissait pas correctement Ă  un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes d’exploitation en raison de la fatigue, laquelle a jouĂ© un rĂŽle dans le prĂ©sent accident. Aux États-Unis, la Rail Safety Improvement Act RSIA de 2008 exigeait que le systĂšme PTC soit installĂ© sur les itinĂ©raires Ă  risque Ă©levĂ©; depuis le 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre sur toutes les voies requises, qui totalisent 57 535,7 milles, soit environ 41 % des quelque 140 000 milles de parcours du rĂ©seau ferroviaire des États-Unis. Le nombre total de milles de voie sur lesquels sont installĂ©s des systĂšmes PTC comprend les exploitations amĂ©ricaines du CN 3107 milles aussi bien que celles du Chemin de fer Canadien Pacifique CP 2118 milles. À titre comparatif, le rĂ©seau ferroviaire canadien est constituĂ© d’environ 26 000 milles de parcours de voie. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Toutefois, au contraire des États-Unis, le Canada n’exige pas l’installation de systĂšmes PTC ou CTA sur les itinĂ©raires oĂč sont transportĂ©es des marchandises dangereuses. Depuis 2000, le Bureau a Ă©mis 2 recommandations liĂ©es Ă  la nĂ©cessitĂ© de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains La recommandation R00-04 a Ă©tĂ© Ă©mise Ă  la suite de son enquĂȘte sur la collision de 1998 entre 2 trains du CP prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 4. Le Bureau a recommandĂ© que l’industrie ferroviaire mette en Ɠuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de s’assurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et s’y conforment de façon uniforme. La recommandation R13-01 a Ă©tĂ© Ă©mise Ă  la suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision en 2012 du train de voyageurs numĂ©ro 92 de VIA Rail Canada Inc. VIA 92, prĂšs de Burlington Ontario.Note de bas de page 5 Le Bureau a recommandĂ© la mise en Ɠuvre de mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, en commençant par les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du Canada. En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte rĂ©unissant TC et le secteur a Ă©tĂ© mis sur pied et a conclu un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF pour la production d’un rapport. AprĂšs ces activitĂ©s, il y a eu une sĂ©rie de rĂ©unions, de discussions et d’études courantes liĂ©es Ă  l’élaboration et Ă  la mise en place de systĂšmes de CTA au Canada, qui n’ont jusqu’à maintenant engendrĂ© aucun plan de mise en Ɠuvre ou autre rĂ©sultat tangible. MĂȘme si TC a publiĂ© un avis d’intention dans la partie I de la Gazette du Canada en fĂ©vrier 2022 pour faire part de son intention d’exiger la mise en Ɠuvre des systĂšmes de CTA au Canada, il n’existe toujours aucun plan de mise en Ɠuvre. Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le Rapport final du GTCT, concluent un contrat de sous‑traitance avec le LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats obtenus par le LCRF, le systĂšme PTC avait Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre aux États-Unis sur toutes les voies ferrĂ©es Ă  risque Ă©levĂ© visĂ©es par la RSIA. La subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante de l’un des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et villages qui bordent cet itinĂ©raire sont continuellement exposĂ©s aux risques liĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement d’un train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandise dangereuse et de consĂ©quences nĂ©fastes potentielles pour les personnes, les biens ou l’environnement. La mise en Ɠuvre de technologies de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme les systĂšmes de CTA, offrirait une mesure de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaire lorsqu’elles sont utilisĂ©es de concert avec les moyens de dĂ©fense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer exclusivement sur les moyens de dĂ©fense administratifs pour prĂ©venir toute rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ɠuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences d’erreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collision et de dĂ©raillement persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens accĂ©lĂšrent la mise en Ɠuvre de mĂ©thodes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e dans les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du Canada et sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. Recommandation R22-04 du BST Formation rĂ©currente sur la gestion des ressources en Ă©quipe En gĂ©nĂ©ral, les compagnies de chemin de fer n’utilisent pas les mĂ©thodes de communication en boucle fermĂ©e. D’aprĂšs les exigences des rĂšgles d’exploitation du secteur ferroviaire, lorsqu’un train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de l’équipe doit communiquer l’indication de signal Ă  haute voix dans la cabine de la locomotive Ă  l’autre membre de l’équipe. Bien que l’autre membre de l’équipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, l’expĂ©diteur initial n’est pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par l’autre membre de l’équipe. Comme le montre l’évĂ©nement Ă  l’étude, lorsque le degrĂ© d’expĂ©rience des membres de l’équipe d’exploitation diffĂšre considĂ©rablement, il est possible qu’un rapport d’autoritĂ© se crĂ©e et que le membre de l’équipe le moins expĂ©rimentĂ© n’intervienne pas toujours pour assurer le respect de l’ensemble des rĂšgles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sĂ©curitĂ© soient ignorĂ©s parce qu’un employĂ© moins expĂ©rimentĂ© peut ĂȘtre rĂ©ticent Ă  remettre en question les gestes d’un employĂ© ayant plus d’anciennetĂ© ou Ă  intervenir dans l’exploitation du train, mĂȘme s’il est essentiel de le faire, comme dans l’évĂ©nement Ă  l’étude. La gestion des ressources en Ă©quipe CRM est un concept apparu dans les secteurs de l’aviation et de la marine pour limiter ou Ă©liminer les erreurs humaines en reconnaissant l’importance des compĂ©tences cognitives et interpersonnelles, et ainsi amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©. La formation en CRM vise Ă  amĂ©liorer les compĂ©tences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail d’équipe d’une Ă©quipe de train. Les membres de l’équipe doivent bien interagir les uns avec les autres de mĂȘme qu’avec leur Ă©quipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprĂ©vues qui peuvent survenir. Les gestes posĂ©s par l’équipe doivent ĂȘtre fondĂ©s sur une comprĂ©hension commune de l’état actuel de l’équipement, de l’itinĂ©raire Ă  suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de l’équipe sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but d’atteindre leur objectif commun. Cette comprĂ©hension commune parmi les membres de l’équipe est appelĂ©e la conscience situationnelle d’équipe ou partagĂ©e. L’équipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s pendant le trajet, la dĂ©termination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs TEM, l’annonce de tout changement de l’état de l’équipement et du rĂ©glage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apportĂ© aux plans pour s’assurer que tous les membres de l’équipe ont une comprĂ©hension commune des activitĂ©s. La formation en CRM enseigne au personnel Ă  aborder ses activitĂ©s dans une perspective d’équipe plutĂŽt que dans une perspective individuelle. La mise en Ɠuvre de la CRM a apportĂ© des avantages considĂ©rables en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans les secteurs du transport aĂ©rien et du transport maritime. Compte tenu de la prĂ©valence des facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir d’importants avantages en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans ce de bas de page 6 Toutefois, l’adoption de la formation en CRM dans l’industrie ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique et l’approche diffĂšre d’une compagnie de chemin de fer Ă  l’autre. De la mĂȘme façon, le RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires n’exige pas que les membres des Ă©quipes d’exploitation suivent un module distinct en CRM lorsqu’ils acquiĂšrent ou renouvellent leur attestation de compĂ©tence. Le BST a enquĂȘtĂ© sur 8 autres Ă©vĂ©nements ferroviaires, en remontant jusqu’à 1996, dans lesquels il a Ă©tĂ© Ă©tabli que des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© un facteur contributif Ă  l’ de bas de page 7 Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en communication au sein de l’équipe, en coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et en gestion des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadĂ©quate entre les membres de l’équipe mĂšne Ă  une exploitation non sĂ©curitaire. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige, en vertu du RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires, que les compagnies de chemin de fer canadiennes Ă©laborent et mettent en Ɠuvre une formation initiale et rĂ©currente moderne sur la gestion des ressources en Ă©quipe dans le cadre de la formation de qualification des employĂ©s d’exploitation ferroviaire. Recommandation R22-05 du BST Renseignements de base Train de marchandises Q11651-30 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises Q11651-30 train 116 exploitĂ© en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN Ă©tait parti de Roberts Bank Colombie-BritanniqueNote de bas de page 8. Le train 116 Ă©tait composĂ© de 2 locomotives de tĂȘte tirant 137 wagons intermodaux chargĂ©s. Il avait une longueur de 9210 pieds et son poids Ă©tait de 8106 tonnes. Le 3 janvier 2019, une Ă©quipe a Ă©tĂ© commandĂ©e Ă  4 hNote de bas de page 9 pour prendre en charge le train 116 Ă  Rivers Manitoba, au point milliaire 143,2 de la subdivision de Rivers. Le train 116 a quittĂ© Rivers vers 4 h 45 Ă  destination de Winnipeg Manitoba. Train de marchandises M31851-01 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises M31851-01 train 318 exploitĂ© en direction est par le CN Ă©tait parti d’Edmonton Alberta et devait se rendre Ă  Winnipeg. Il Ă©tait catĂ©gorisĂ© comme train clĂ©Note de bas de page 10 conformĂ©ment au RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. La puissance de trait du train 318 Ă©tait assurĂ©e par 4 locomotives de ligne Ă  6 essieux. Il y avait 3 locomotives de tĂȘte et 1 locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă  traction rĂ©partie situĂ©e Ă  la 99e position; les 1re et 2e locomotives de tĂȘte ainsi que la locomotive Ă  traction rĂ©partie Ă©taient en prise tandis que la 3e locomotive de tĂȘte Ă©tait isolĂ©e. Le train 318 tirait 160 wagons 134 chargĂ©s et 26 vides, dont 33 wagons-citernes chargĂ©s de marchandises dangereuses et 6 wagons-citernes contenant des rĂ©sidus de marchandises dangereusesNote de bas de page 11,Note de bas de page 12. Il avait une longueur de 9613 pieds et son poids Ă©tait de 19 275 tonnes. Le 3 janvier 2019, Ă  4 h 30, une Ă©quipe du CN a Ă©tĂ© commandĂ©e pour prendre en charge le train 318 Ă  Rivers. L’équipe Ă©tait formĂ©e d’un mĂ©canicien de locomotive ML et d’un chef de train. Le ML connaissait bien la subdivision; le chef de train avait Ă©tĂ© mutĂ© Ă  Winnipeg en octobre 2018. Entre le 4 novembre 2018 et le 3 janvier 2019, le chef de train avait terminĂ© les 2 dĂ©placements de familiarisation et 29 autres dĂ©placementsNote de bas de page 13 dans la subdivision de Rivers. Les 2 membres de l’équipe Ă©taient qualifiĂ©s pour leur poste et satisfaisaient aux exigences en matiĂšre d’aptitude au travail. Leur historique de travail respectif Ă©tait conforme aux RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire RĂšgles de travail et repos approuvĂ©es par Transports Canada. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© le triage de Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers, qui est Ă©galement un itinĂ©raire clĂ©Note de bas de page 14 figure 1. L’équipe du train 318 exploitait le train Ă  partir de la locomotive de tĂȘte CN 3009. Figure 1. Lieu de l’évĂ©nement Source Association des chemins de fer du Canada, Atlas des chemins de fer canadiens, avec annotations du BST Train de marchandises M31541-03 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises M31541-03 train 315 exploitĂ© en direction ouest par le CN Ă©tait parti de Winnipeg et devait se rendre Ă  Edmonton. Il y avait 5 locomotives en tĂȘte; 2 locomotives Ă©taient en prise et les 3 autres locomotives Ă©taient isolĂ©es. Le train 315 tirait 136 wagons 57 chargĂ©s et 79 vides, dont 9 wagons-citernes chargĂ©s de marchandises dangereusesNote de bas de page 15 et 52 wagons-citernes contenant des rĂ©sidus de marchandises dangereusesNote de bas de page 16. Il avait une longueur de 9189 pieds et son poids Ă©tait de 8301 tonnes. Le 3 janvier 2019, Ă  5 h 30, une Ă©quipe du CN a Ă©tĂ© commandĂ©e pour prendre en charge le train 315 Ă  Winnipeg, au point milliaire 0,0 de la subdivision de Rivers. L’équipe se composait d’un ML et d’un chef de train. Les 2 membres de l’équipe rĂ©pondaient aux exigences de leur poste et satisfaisaient aux exigences rĂ©glementaires en matiĂšre de repos et d’aptitude au travail. Vers 7 h 30, le train 315 a quittĂ© Winnipeg en direction ouest sur la subdivision de Rivers. ActivitĂ© ferroviaire sur la subdivision de Rivers avant l’accident Le train 116 a quittĂ© Rivers vers l’est Ă  4 h 45, devant le train 318, qui a quittĂ© le triage de Rivers vers 6 h 10. Pendant le voyage, le train 318 a Ă©tĂ© exploitĂ© avec le systĂšme Optimiseur de parcours OPNote de bas de page 17 activĂ© Ă  3 reprises. Entre 6 h 10 point milliaire 142,6 et 6 h 20 point milliaire 136,7. Entre 7 h point milliaire 126,8 et 7 h 40 point milliaire 96,1. Entre 9 h point milliaire 56 et 9 h 08 point milliaire 51,4. Alors que le train 318 approchait du passage Ă  niveau Elk point milliaire 89,9, il a commencĂ© Ă  recevoir les indications de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt diffĂ©rĂ© et de vitesse normale Ă  arrĂȘtNote de bas de page 18 jusqu’à ce qu’il arrive tout juste Ă  l’ouest de Bloom point milliaire 64,3. En rĂ©action Ă  ces signaux restrictifs, le freinage a Ă©tĂ© retardĂ© en prĂ©vision de l’affichage d’un signal moins restrictif. Comme prĂ©vu, ces signaux ont changĂ© pour des signaux de vitesse normale avant que le train 318 ne passe. Le train 318 s’est arrĂȘtĂ© Ă  l’aiguillage ouest de la voie d’évitement de Bloom derriĂšre le train 116, qui Ă©tait arrĂȘtĂ© Ă  l’aiguillage est de la voie d’évitement de Bloom pour croiser un autre train se dirigeant vers l’ouest. Puisque le train 318 et le train 116 Ă©taient trĂšs prĂšs l’un de l’autre, l’équipe du train 318 a entendu l’équipe du train 116 communiquer les indications de signaux par radio de mĂȘme que les dĂ©tecteurs de boĂźtes chaudes automatisĂ©s transmettre les rapports d’automate vocal par radio. Lorsque le train 315 en direction ouest a reçu l’autorisation d’entrer dans la voie d’évitement de Bloom, le train 116 a reçu un signal de vitesse normale pour partir vers l’est, et le train 318 a suivi jusqu’à l’aiguillage est de la voie d’évitement de Bloom, rĂ©gi par une indication de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt exigeant que l’équipe soir prĂȘte Ă  s’arrĂȘter au signal suivant. Par la suite, le train 318 a reçu une indication de vitesse normale Ă  l’aiguillage est de la voie d’évitement de Bloom et il est parti de Bloom aprĂšs que le train 116 eut laissĂ© 2 cantons entre lui et le train 318Note de bas de page 19, dans le sens du dĂ©placement. AprĂšs avoir franchi une indication de signal de vitesse normale Ă  West Tower point milliaire 56,1, le train 318 a reçu des indications de vitesse normale aux 2 gares suivantes, soit Kearns point milliaire 55,7 et Portage la Prairie point milliaire 55,3 Manitoba. Alors que le train 318 approchait de Portage la Prairie, l’équipe du train 318 a entendu une conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire CCF et l’équipe du train 116. Au cours de la conversation, il a Ă©tĂ© indiquĂ© que le train 116 avait Ă©tĂ© orientĂ© directement jusqu’à St. James Junction, ce qui sous-entendait que le train 116 serait autorisĂ© Ă  se rendre directement Ă  Winnipeg sans devoir croiser d’autres trains. Compte tenu de la conversation entre le CCF et le train 116, l’équipe du train 318 s’attendait Ă  continuer de suivre le train 116 directement jusqu’à Winnipeg sans s’arrĂȘter; toute circulation ferroviaire vers l’ouest que le train 318 pourrait rencontrer serait probablement arrĂȘtĂ©e Ă  Nattress point milliaire 50,4, comme ça avait Ă©tĂ© le cas pour les dĂ©placements prĂ©cĂ©dents de l’équipe du train 318. Toutefois, Ă  l’insu de l’équipe du train 318, le CCF avait prĂ©vu de retenir le train 318 Ă  Nattress pour permettre le passage du train 315 en direction ouest aprĂšs que le train 116 fut sorti de Nattress. Pendant que le train 318 poursuivait sa route sur la voie principale sud, le ML continuait d’exploiter le train avec le systĂšme OP activĂ©. Pendant le voyage vers l’est, le chef du train 318 annonçait rĂ©guliĂšrement les indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă  l’intĂ©rieur de la cabine de la locomotive, conformĂ©ment Ă  la rĂšgle 34b du RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada REFNote de bas de page 20. Cependant, le chef de train n’entendait pas toujours le ML rĂ©pondre verbalement pour accuser rĂ©ception de l’indication de signal. En plus de s’acquitter de leurs tĂąches normales, le ML et le chef de train ont entamĂ© des discussions portant sur la subdivision de Rivers car le chef de train Ă©tait toujours en train de se familiariser avec le territoire. L’accident Vers 9 h 03, alors qu’il avançait Ă  31 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 5, le train 318 a passĂ© le signal contrĂŽlĂ© 542S point milliaire 54,2Note de bas de page 21, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  vitesse limitĂ©e. Cette indication de signal stipulait que le train pouvait avancer Ă  une vitesse LIMITÉE Ă  l’approche du signal suivantNote de bas de page 22 ». La vitesse limitĂ©e est dĂ©finie comme une [v]itesse ne dĂ©passant pas 45 milles Ă  l’heureNote de bas de page 23 ». Le chef de train a annoncĂ© l’indication de signal dans la cabine et le ML a rĂ©pondu et a verbalement accusĂ© rĂ©ception. Le train a poursuivi sa route avec le systĂšme OP activĂ© et avec une pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air constante Ă  89 lb/po2. La conversation dans la cabine s’est poursuivie. Entre 9 h 03 min 26 s et 9 h 06 min 01 s, on a fait sonner le klaxon du train avant d’arriver aux passages Ă  niveau des points milliaires 54,22, 53,58 et 52,89. Vers 9 h 06, alors que le train se trouvait au passage Ă  niveau du point milliaire 52,89, le chef du train 318 a observĂ© le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui Ă©tait le signal suivant dans le sens de la marche. Le signal 522S affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt, ce qui indiquait que le train pouvait [a]vancer, ĂȘtre prĂȘt Ă  s’arrĂȘter au signal suivantNote de bas de page 24 ». Le chef de train a annoncĂ© dans la cabine de la locomotive l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S au moment oĂč le phare du train 315 qui circulait en direction ouest sur la voie nord est devenu visible. Toutefois, le chef de train n’a pas entendu le ML rĂ©pondre verbalement pour accuser rĂ©ception du signal. Le ML semblait fixer un point droit devant lui et n’avait aucune rĂ©action. À ce moment, la conversation dans la cabine s’est arrĂȘtĂ©e. Le systĂšme OP est demeurĂ© activĂ© et le train a continuĂ© Ă  rouler Ă  la vitesse permise. À 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dirigeait vers l’est sur la voie principale sud Ă  42 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 7, alors qu’il franchissait l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt point milliaire 52,2, tandis que le train 315 suivait la voie principale nord vers l’ouest Ă  environ 38 mi/h. À ce moment-lĂ , le systĂšme OP du train 318 Ă©tait activĂ© et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. Normalement, le ML aurait dĂ©sactivĂ© le systĂšme OP aprĂšs avoir passĂ© toute indication de signal autre que vitesse normale, mais cette fois, il ne l'a pas fait. À 9 h 07 min 36 s, alors que le train circulait Ă  44 mi/h et comme il Ă©tait de coutume, les ML des trains 318 et 315 ont Ă©teint leur phare avant de locomotive de tĂȘte en approchant l’un de l’autre. À bord du train 318, le systĂšme OP Ă©tait toujours activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. À 9 h 08 min 22 s, les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es au point milliaire 51,13, juste aprĂšs un passage Ă  niveau de ferme privĂ© situĂ© au point milliaire 51,3. Au moment oĂč les trains se croisaient, l’équipe du train 315 a remarquĂ© que le train 318 approchait Ă  une vitesse plus Ă©levĂ©e que ce Ă  quoi elle s’attendait. À peu prĂšs au mĂȘme moment, le chef du train 318 a rappelĂ© au ML que le train circulait en vertu d’une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt. Le ML a d’abord semblĂ© n’avoir aucune rĂ©action, mais a ensuite semblĂ© reprendre conscience. Le ML n’avait aucun souvenir d’avoir entendu le chef de train annoncer le signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt dans la cabine, ni d’aucun des Ă©vĂ©nements qui s’étaient dĂ©roulĂ©s avant que le chef de train lui rappelle que le train circulait en vertu d’une indication de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt. À ce moment-lĂ , le systĂšme OP du train 318 Ă©tait toujours activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2 et le phare avant Ă©tait toujours Ă©teint. À 9 h 08 min 33 s, le train 318 roulait Ă  46 mi/h en franchissant le point milliaire 50,99, lorsque le ML a dĂ©sactivĂ© le systĂšme OP afin de prendre les commandes du train. À 9 h 08 min 34 s, avec la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă  88 lb/po2, le ML a ramenĂ© le manipulateur au cran de ralenti et a enclenchĂ© directement un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air rĂ©duction de 25 lb/po2 en utilisant la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien pour serrer les freins Ă  air automatiques du train. À 9 h 08 min 58 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,68 Ă  43 mi/h. Le manipulateur restait au cran de ralenti et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  68 lb/po2. Le ML avait l’intention de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de freinage d’urgence, mais il l’a placĂ©e par inadvertance en position de suppressionNote de bas de page 25. À ce moment-lĂ , le train 318 approchait rapidement du branchement symĂ©triqueNote de bas de page 26 de la voie principale de Nattress au point milliaire 50,37, oĂč la voie principale double passe Ă  une voie principale simple entre les points milliaires 50,37 et 50,1 alors que la voie traverse la riviĂšre Assiniboine. À 9 h 09 min, le train 318 franchissait le point milliaire 50,66 Ă  39 mi/h. Le ML a alors remarquĂ© que le train ne ralentissait pas suffisamment et il a serrĂ© les freins indĂ©pendants de la locomotive. Le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air du train Ă©tait de 67 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait de 1 lb/po2. À peu prĂšs Ă  ce moment-lĂ , le ML du train 318 a appelĂ© l’équipe du train 315 pour lui demander d’augmenter la vitesse afin que le train 315 puisse sortir plus rapidement du branchement. À 9 h 09 min 06 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,59 Ă  39 mi/h, lorsque les freins indĂ©pendants de la locomotive ont Ă©tĂ© serrĂ©s Ă  fond. Le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  64 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă  70 lb/po2. À 9 h 09 min 08 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,57 Ă  39 mi/h lorsque le ML a actionnĂ© le commutateur d’urgence sur l’unitĂ© d’entrĂ©e et d’affichage UEA, ce qui a eu pour effet de dĂ©clencher un serrage d’urgence des freins du train Ă  partir de l’unitĂ© de dĂ©tection et de freinage UDFNote de bas de page 27 Ă  l’unitĂ© de queue du train. À ce moment-lĂ , le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 63 lb/po2 serrage Ă  fond, la pression au cylindre de frein de la locomotive de tĂȘte Ă©tait de 70 lb/po2, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins en queue de train Ă©tait de 73 lb/po2, et le signal 504S serait tout juste devenu visible Ă  partir de la cabine de la locomotive. Cet Ă©cart de pression entre la tĂȘte et la queue du train indique que le serrage normal Ă  fond des freins ne s’était pas encore entiĂšrement propagĂ© jusqu’à la queue du train 318. Le ML a dit au chef de train de sortir, puis il l’a agrippĂ© en prĂ©vision de l’évacuation. Le ML et le chef de train ont ensuite Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive par la porte arriĂšre droite situĂ©e derriĂšre le pupitre de commande du ML, pour se rendre sur la passerelle de la locomotive. À 9 h 09 min 17 s, alors que le train 318 franchissait le point milliaire 50,48 Ă  34 mi/h, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait tombĂ©e Ă  0 lb/po2 Ă  la tĂȘte et Ă  la queue du train, ce qui indiquait que les freins d’urgence du train Ă©taient serrĂ©s Ă  fond d’un bout Ă  l’autre du train. À 9 h 09 min 26 s, alors que le train 318 avançait Ă  27 mi/h, le train 318 franchissait le signal 504S point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrĂȘt. À 9 h 09 min 30 s, alors que le train 318 avançait Ă  23 mi/h, il a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 au point milliaire 50,37 figure 2. Peu aprĂšs la collision, les membres de l’équipe du train ont sautĂ© de la locomotive vers le cĂŽtĂ© sud de la voie. Figure 2. SchĂ©ma indiquant les diffĂ©rents signaux franchis par le train 318 Ă  l’approche de Nattress Source BST Vers 9 h 10 min, la locomotive de tĂȘte du train 318 avait dĂ©raillĂ© et s’était immobilisĂ©e sur le cĂŽtĂ© sud de la voie Ă  proximitĂ© du point milliaire 50,33. Pendant l’évacuation, les membres de l’équipe du train 318 ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Ils ont Ă©tĂ© transportĂ©s Ă  l’hĂŽpital oĂč ils ont Ă©tĂ© soignĂ©s, puis ils ont reçu leur congĂ©. Au moment de l’accident, la tempĂ©rature Ă©tait d’environ 3 °C avec des vents de 13 km/h venant du sud-ouest. Le ciel Ă©tait couvert, et la visibilitĂ© Ă©tait bonne. Examen des lieux Les 2 locomotives de tĂȘte du train 318 CN 3009 et GECX 7371 sont restĂ©es essentiellement Ă  la verticale, mais elles ont entiĂšrement dĂ©raillĂ©. La locomotive de tĂȘte CN 3009 s’est immobilisĂ©e Ă  un angle d’environ 45 degrĂ©s par rapport Ă  la voie, un peu en contrebas sur le remblai du cĂŽtĂ© sud. Le cĂŽtĂ© nord des 2 locomotives avait subi des dommages. La locomotive de tĂȘte CN 3009 Ă©tait lourdement endommagĂ©e figure 3, tandis que la locomotive GECX 7371 prĂ©sentait quelques dommages dus aux impacts et quelques Ă©raflures. Les rĂ©servoirs de carburant des deux locomotives ont Ă©tĂ© perforĂ©s, ce qui a entraĂźnĂ© un dĂ©versement combinĂ© total d’environ 3500 gallons impĂ©riaux 15 911 litres de carburant diesel. Le carburant a Ă©tĂ© confinĂ© localement pendant l’assainissement du site et il a Ă©tĂ© nettoyĂ© par la suite. Aucun cours d’eau n’a Ă©tĂ© touchĂ©. Figure 3. Dommages subis par le cĂŽtĂ© nord de la locomotive CN 3009 du train 318 Source BST Dans le cas du train 315, les wagons de la 95e Ă  la 102e position inclusivement derriĂšre les locomotives de tĂȘte ont dĂ©raillĂ©. Les 95e et 102e wagons sont restĂ©s Ă  la verticale, tandis que les wagons de la 96e Ă  la 101e position ont dĂ©raillĂ© et gisaient sur leur flanc figure 4. Tous les wagons du train 315 qui ont dĂ©raillĂ© prĂ©sentaient diverses formes de dommages causĂ©s par l’impact subi pendant l’accident. Deux wagons-citernes vides de catĂ©gorie DOT 111 ne contenant pas de marchandises dangereuses occupaient les 95e et 96e positions UTLX 204215 et UTLX 204234. Le cĂŽtĂ© sud de la coque du wagon-citerne en 95e position avait Ă©tĂ© perforĂ©, tandis que le wagon en 96e position avait dĂ©raillĂ© et gisait sur le flanc sans ĂȘtre perforĂ©. MĂȘme s’il n’est pas rare que des wagons-citernes vides contiennent encore des rĂ©sidus, aucun produit ne s’est dĂ©versĂ© pendant l’accident. Figure 4. SchĂ©ma du lieu de l’évĂ©nement Source BST Renseignements consignĂ©s et mesures prises par l’équipe du train 318 Le tableau 1 prĂ©sente un rĂ©sumĂ© des Ă©vĂ©nements, y compris les mesures prises par l’équipe du train 318, d’aprĂšs l’examen des donnĂ©es du consignateur d’évĂ©nements de locomotive CEL de la locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 et des enregistrements de la camĂ©ra orientĂ©e vers l’avant du train 318 et du train 315. Tableau 1. DĂ©roulement des Ă©vĂ©nements Heure Vitesse du train mi/h Point milliaire ÉvĂ©nement/actions de l’équipe du train 318 Distance du signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4 9 h 03 min 26 s 30 54,29 Le klaxon du train a commencĂ© Ă  retentir 0,13 mille avant le passage Ă  niveau du point milliaire 54,22 alors que le train circulait Ă  30 mi/h, et il a retenti pendant 15 secondes*. 3,89 milles 20 539 pieds 9 h 03 min 37 s 31 54,2 La tĂȘte du train 318 a franchi le signal contrĂŽlĂ© 542S point milliaire 54,2 d’East Tower, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  vitesse limitĂ©e. Le systĂšme OP Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 5 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. 3,8 milles 20 064 pieds 9 h 04 min 27 s 33 53,75 Le klaxon du train a commencĂ© Ă  retentir 0,26 mille avant le passage Ă  niveau du point milliaire 53,58 alors que le train circulait Ă  33 mi/h, et il a retenti pendant 27 secondes. 3,35 milles 17 688 pieds 9 h 05 min 58 s 39 52,83 Le klaxon du train a commencĂ© Ă  retentir au passage Ă  niveau du point milliaire 52,89 alors que le train circulait Ă  39 mi/h, et il a retenti pendant 3 secondes. 2,43 milles 12 830 pieds 9 h 06 min 54 s 42 52,2 La tĂȘte du train 318 franchissait le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt. L’OP Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 7 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. 1,8 mille 9504 pieds 9 h 07 min 36 s 44 51,7 Le ML a Ă©teint le phare avant pour le croisement avec le train 315. L’OP du train 318 Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. 1,3 mille 6864 pieds 9 h 08 min 22 s 46 51,13 Les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es juste aprĂšs un passage Ă  niveau de ferme point milliaire 51,3. L’OP du train 318 Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait de 89 lb/po2. Le phare avant Ă©tait toujours Ă©teint et le klaxon n’a pas Ă©tĂ© actionnĂ©. 0,9 mille 4752 pieds 9 h 08 min 33 s 46 50,99 Le ML a dĂ©sactivĂ© l’OP. 0,59 mille 3115 pieds 9 h 08 min 34 s 46 50,98 Le ML a rĂ©duit le manipulateur au cran de ralenti et a amorcĂ© une rĂ©duction jusqu’à un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air 25 lb/po2 pour serrer les freins Ă  air automatiques du train. La pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă©tait Ă  88 lb/po2. 0,58 mille 3062 pieds 9 h 08 min 58 s 43 50,68 La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien a Ă©tĂ© placĂ©e en position de suppression. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  68 lb/po2. 0,28 mille 1478 pieds 9 h 09 min 39 50,66 Serrage initial des freins indĂ©pendants de la locomotive. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  67 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă  1 lb/po2. 0,26 mille 1373 pieds 9 h 09 min 6 s 39 50,59 Les freins indĂ©pendants de la locomotive ont Ă©tĂ© serrĂ©s Ă  fond. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  64 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă  70 lb/po2. 0,19 mille 1003 pieds 9 h 09 min 8 s 39 50,57 Le ML a activĂ© l’UEA qui a dĂ©clenchĂ© le serrage des freins Ă  air d’urgence depuis l’UDF Ă  la queue de train. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă©tait Ă  63 lb/po2, la pression au cylindre de frein de la locomotive de tĂȘte Ă©tait Ă  70 lb/po2 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins en queue de train Ă©tait Ă  73 lb/po2. 0,17 mille 897 pieds 9 h 09 min 17 s 34 50,48 La pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air du train 318 est tombĂ©e Ă  0 Ă  la tĂȘte et Ă  la queue du train, ce qui indiquait que les freins d’urgence du train Ă©taient serrĂ©s Ă  fond. 0,08 mille 422 pieds 9 h 09 min 26 s 27 50,4 Le train 318 a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4. 0 mille 9 h 09 min 30 s 23 50,37 La locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 et a dĂ©raillĂ©. –0,03 mille –158 pieds Vers 9 h 10 min 0 50,33 La locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 qui a dĂ©raillĂ© s’est immobilisĂ©e. –0,07 mille –370 pieds * Pour les trains qui circulent Ă  plus de 44 mi/h, la rĂšgle 14l du RĂšglement d’exploitation ferroviaire approuvĂ© par Transports Canada exige de faire retentir le klaxon Ă  partir du panneau indicateur commandant de siffler, placĂ© ÂŒ de mille avant un passage Ă  niveau public, et jusqu’à ce que le passage Ă  niveau soit entiĂšrement occupĂ©, en donnant 2 longs coups de klaxon, 1 court, et 1 long. Pour les trains qui circulent Ă  44 mi/h ou moins, les coups de klaxon doivent offrir au moins 20 secondes d’avertissement avant d’entrer dans le passage Ă  niveau. Enregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive L’utilisation d’enregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive EAVL dans la cabine est une mĂ©thode objective et fiable permettant de dĂ©terminer plus prĂ©cisĂ©ment le rĂŽle que peuvent jouer les facteurs humains dans un Ă©vĂ©nement ferroviaire, notamment les communications dans la cabine entre les membres de l’équipe, la distraction et la fatigue. Bien que TC ait mis sur pied le RĂšglement sur les enregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive qui dĂ©termine les exigences techniques pour les EAVL et les protections de la vie privĂ©e des employĂ©s, le nouveau rĂšglement sur les EAVL n’entrera pas pleinement en vigueur avant le 2 septembre 2022. Parce qu’aucun EAVL n’était en fonction dans la cabine, il a Ă©tĂ© impossible de confirmer rapidement les Ă©vĂ©nements qui se sont produits dans la cabine, et d’expliquer rapidement pourquoi le train a franchi le signal 504S, qui affichait une indication d’arrĂȘt. SystĂšmes de freinage du train Les locomotives sont Ă©quipĂ©es pour pouvoir gĂ©rer 2 systĂšmes de freins Ă  air les freins automatiques du train et les freins indĂ©pendants de la locomotive. Le systĂšme de frein automatique serre les freins sur chaque vĂ©hicule remorquĂ© et chaque locomotive dans le train; il est normalement utilisĂ© dans le cadre d’un serrage normal et d’un serrage d’urgence au cours de la marche du train pour le ralentir et l’arrĂȘter. Le systĂšme de freins Ă  air indĂ©pendant de la locomotive ne serre les freins que sur les locomotives. Il sert principalement Ă  contrĂŽler la vitesse de la locomotive dans les manƓuvres, Ă  contrĂŽler ou arrĂȘter un train qui se dĂ©place Ă  moins de 15 mi/h et Ă  empĂȘcher les roues des locomotives de patiner. Ce systĂšme n’est gĂ©nĂ©ralement pas utilisĂ© pendant l’exploitation du train en voie principale. Chaque wagon de marchandises est muni d’une valve de commande de frein principal et d’une valve de commande de frein d’urgence. Le systĂšme de freins Ă  air d’un wagon est Ă©galement muni d’une valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et d’une fonction de serrage rapide qui relĂąche directement la pression des conduites des freins Ă  air et qui permet un serrage plus rapide des freins Ă  air principaux. La locomotive CN 3009 est une locomotive General Electric Model ET44AC construite en aoĂ»t 2015, qui peut produire jusqu’à 4400 HP. Elle est munie de commandes de train placĂ©es sur un pupitre de commande situĂ© Ă  gauche du siĂšge du ML figure 5. La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien est situĂ©e sur le cĂŽtĂ© gauche du pupitre de commande et se distingue par sa couleur rouge. Figure 5. Pupitre de commande typique d’une locomotive General Electric modĂšle ET44AC Source BST Freins automatiques serrage normal des freins Le systĂšme de frein automatique d’un train est alimentĂ© par l’air provenant de compresseurs situĂ©s sur chaque locomotive en service. L’air est stockĂ© dans les 2 rĂ©servoirs principaux de la locomotive. Le rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 alimente Ă  une pression d’air d’environ 90 lb/po2 une conduite gĂ©nĂ©rale qui fait toute la longueur du train et relie entre eux chaque locomotive et chaque wagon. En service, les compresseurs des locomotives chargent la conduite gĂ©nĂ©rale du train selon les besoins. Les rĂ©ductions de la pression d’air dans cette conduite gĂ©nĂ©rale actionnent les freins sur l’ensemble du train. Pour effectuer un serrage normal des freins Ă  air, le ML dĂ©place la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position souhaitĂ©e figure 6. Figure 6. PoignĂ©e du robinet de mĂ©canicien de la locomotive Source BST À l’intĂ©rieur, les positions de poignĂ©e sont encochĂ©es de sorte qu’il y a un arrĂȘt naturel Ă  chaque position; un effort additionnel est nĂ©cessaire pour dĂ©placer la poignĂ©e Ă  la position suivante. Les ML sont formĂ©s Ă  placer un train en freinage d’urgence en dĂ©plaçant la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien vers la droite, aussi loin que possible, jusqu’à ce qu’elle ne puisse pas aller plus loin. Pour activer les freins Ă  air, de l’air est Ă©vacuĂ© de la conduite gĂ©nĂ©rale. À mesure que la valve de frein Ă  air principal de chaque wagon dĂ©tecte la rĂ©duction de pression, elle permet Ă  l’air de circuler d’un rĂ©servoir situĂ© sur chaque wagon vers le cylindre de frein de ce wagon, ce qui serre les semelles de frein contre les roues. Pour desserrer les freins, le ML dĂ©place la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position de desserrage. Cela a pour consĂ©quence de diriger l’air du rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 de la locomotive vers la conduite gĂ©nĂ©rale, ce qui permet de rĂ©tablir la pression de 90 lb/po2 dans l’ensemble de la conduite gĂ©nĂ©rale du train. Par la suite, comme chaque wagon perçoit une hausse de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale, sa valve de frein Ă  air principal permet d’évacuer de l’air de son cylindre de frein, et les semelles de frein sont Ă©loignĂ©es des roues. Serrage graduĂ© des freins Ă  air Pour effectuer un serrage normal des freins, les ML du CN sont formĂ©s Ă  utiliser un serrage graduĂ© des freins Ă  air pour tirer parti de la valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et de la fonction de serrage rapide des wagons de marchandises. Un serrage graduĂ© des freins Ă  air nĂ©cessite une rĂ©duction initiale minimale de 7 lb/po2 dans la conduite gĂ©nĂ©rale, ce qui active la valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide sur les valves de frein Ă  air des wagons de marchandises. Le ML surveille l’UEA dans la cabine de la locomotive et une fois que la pression d’air commence Ă  diminuer dans la queue de train, le ML effectue une deuxiĂšme rĂ©duction pour effectuer le serrage normal du frein Ă  air au niveau souhaitĂ©, jusqu’à une rĂ©duction de la pression d’air totale de 25 lb/po2 dans la conduite gĂ©nĂ©rale. Si un ML effectue directement un serrage normal Ă  fond des freins, l’action de la valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide qui Ă©vacue directement la pression de la conduite des freins Ă  air Ă  chaque wagon sont contournĂ©es. Lorsque ces caractĂ©ristiques sont contournĂ©es, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale n’est Ă©vacuĂ©e que des distributeurs sur les locomotives de tĂȘte et tĂ©lĂ©commandĂ©es. Cela retarde donc la rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de mĂȘme que le serrage normal correspondant des freins Ă  air et l’augmentation de pression aux cylindres de frein. Freins indĂ©pendants de locomotive Les freins indĂ©pendants de la locomotive sont Ă©galement alimentĂ©s en air Ă  partir du rĂ©servoir d’air principal numĂ©ro 2 de la locomotive. Lorsqu’un serrage des freins indĂ©pendants est requis sur une locomotive Ă  6 essieux, le ML dĂ©place la poignĂ©e des freins indĂ©pendants qui, Ă  son tour, injecte une pression d’air pouvant atteindre 72 lb/po2 directement du rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 jusque dans les cylindres de frein de la locomotive. Cela serre les semelles de frein sur les roues. Pour desserrer les freins indĂ©pendants, le ML dĂ©place la poignĂ©e des freins indĂ©pendants Ă  la position de desserrage. L’air est ainsi Ă©vacuĂ© des cylindres de frein de la locomotive, et les semelles de frein sont Ă©loignĂ©es des roues. Serrage d’urgence des freins Un freinage d’urgence est le serrage maximal des freins Ă  air d’un train, pendant lequel la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale est rapidement rĂ©duite Ă  0 lb/po2, soit Ă  cause d’une sĂ©paration de la conduite gĂ©nĂ©rale, soit Ă  la suite d’une commande de l’équipe de train. Dans l’un ou l’autre des cas, une fois qu’un train entre en freinage d’urgence, la rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale se propage dans toute la conduite de frein Ă  air du train. À mesure que la rĂ©duction de pression des freins Ă  air se propage, l’air est directement Ă©vacuĂ© par les valves de commande des freins de la locomotive et par la valve de freinage d’urgence de chaque wagon. L’air qui s’évacue produit un son distinct qui est clairement audible dans une cabine de la locomotive. En outre, le tĂ©moin d’ouverture de l’interrupteur pneumatique de traction pneumatic control switch [PCS] est illuminĂ© en rouge sur l’écran d’affichage principal de la locomotive, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale en queue de train indique 0 lb/po2 en rouge, la pression du rĂ©servoir d’égalisation numĂ©ro 2 indique 0 lb/po2 en rouge, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de la locomotive indique 0 lb/po2 en rouge, un message indiquant que les freins ont Ă©tĂ© serrĂ©s d’urgence apparaĂźt en jaune et, dans la locomotive de l’évĂ©nement Ă  l’étude, le plafonnier de la cabine s’allume en rouge. Le Guide du mĂ©canicien de locomotiveNote de bas de page 28 donne des directives de conduite des trains aux ML. En ce qui concerne le freinage d’urgence, la section portant sur le sujet indique en partie ce qui suit Lorsqu’un freinage d’urgence y compris un freinage d’urgence intempestif se produit i Actionner immĂ©diatement l’interrupteur d’urgence sur l’UTT [UEA] pour dĂ©clencher un serrage d’urgence Ă  partir de la queue du train. ii Mettre le manipulateur Ă  la position RALENTI. iii Laisser le robinet de mĂ©canicien Ă  la position SERRAGE D’URGENCE jusqu’à ce que le train se soit immobilisĂ©. Une fois que le train s’est immobilisĂ©, attendre que l’interrupteur pneumatique de traction PC se rĂ©arme 60 Ă  90 secondes. Lorsque cela peut ĂȘtre fait sans danger, placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position DESSERRAGE. Pour Ă©viter le glissement des roues ou la production d’efforts excessifs d’étirement ou de compression dans le train Ă  la suite d’un serrage d’urgence, le mĂ©canicien doit immĂ©diatement moduler la pression dans les cylindres de frein de la locomotive en faisant ce qui suit. Attelages Ă©tirĂ©s en tĂȘte i En attendant que les freins du train produisent un effort retardateur, commander l’affranchissement en laissant la poignĂ©e du frein indĂ©pendant Ă  la position DESSERRAGE, afin de maintenir l’étirement des attelages. Suivi effectuĂ© par la compagnie dans le cas de serrage d’urgence des freins du train Lorsqu’un train du CN entre en freinage d’urgence, qu’il soit dĂ©clenchĂ© par la conduite gĂ©nĂ©rale ou par l’équipe, des gestionnaires particuliers du chemin de fer reçoivent un avis instantanĂ© et les renseignements du train sont tĂ©lĂ©chargĂ©s. Les gestionnaires peuvent ainsi rĂ©agir immĂ©diatement Ă  une urgence potentielle et Ă©valuer l’exploitation du train. Freinage compensateur Un freinage compensateur est semblable Ă  un serrage normal Ă  fond du frein automatique, mais il survient lorsque le systĂšme applique une compensation ». Ce type de freinage rĂ©duit la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă  0 lb/po2, ce qui oblige un train en mouvement Ă  s’arrĂȘter et recharger la conduite gĂ©nĂ©rale pour se rĂ©tablir du freinage compensateur. Les freinages compensateurs peuvent ĂȘtre dĂ©clenchĂ©s en cas de vitesse excessive de la locomotiveNote de bas de page 29, ou lorsque le ML ne rĂ©pond pas Ă  l’alerte du dispositif de veille automatique RSCNote de bas de page 30 et ne rĂ©initialise pas le RSC. Un freinage compensateur rĂ©duit la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air Ă  0 lb/po2, mais n’épuise pas tout l’air dans le rĂ©servoir de chaque wagon. Suppression La position de suppression se trouve Ă  un endroit prĂ©cis de la poignĂ©e de la valve de commande des freins automatiques de la locomotive. Elle dĂ©clenche un freinage normal Ă  fond en rĂ©duisant la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale, puisque la poignĂ©e de la valve de commande des freins a dĂ©jĂ  franchi la zone de serrage normal Ă  fond des freins pour atteindre cette position. Le taux de propagation de la rĂ©duction de pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale lorsque la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien est placĂ© dans la zone de serrage normal Ă  fond ou Ă  la position de suppression est le mĂȘme; dans les deux cas, il est infĂ©rieur Ă  celui d’un serrage d’urgence des freins. La suppression est utilisĂ©e pour annuler un freinage compensateur ou pour s’en rĂ©tablir. À la suite d’un freinage compensateur, le train est immobilisĂ©. La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien doit alors ĂȘtre placĂ©e et laissĂ©e en position de suppression durant 60 secondes afin de permettre de se rĂ©tablir du freinage compensateur et de permettre la recharge du circuit de freinage. Lorsque la conduite gĂ©nĂ©rale est entiĂšrement chargĂ©e, le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position de suppression pendant une exploitation normale du train ne procure aucune force de freinage additionnelle par rapport Ă  un serrage normal Ă  fond des freins. La suppression ne devrait jamais ĂȘtre utilisĂ©e lorsqu’un train est en mouvement. Calcul de la distance d’arrĂȘt et constatations Les donnĂ©es du CEL ont Ă©tĂ© examinĂ©es et des calculs de freinage ont Ă©tĂ© effectuĂ©s pour vĂ©rifier la fonction de freinage du train 318 et estimer diverses distances d’arrĂȘt. Il a Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© que les freins Ă  air du train 318 Ă©taient entiĂšrement fonctionnels au moment de l’accident. Une distance de 9504 pieds sĂ©pare le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt, et le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrĂȘt. Distances d’arrĂȘt estimĂ©es Ă  l’aide d’autres scĂ©narios de conduite du train D’autres calculs ont permis d’estimer les distances d’arrĂȘt du train 318 en fonction de diverses techniques de conduite visant Ă  immobiliser le train Ă  partir de 46 mi/h et de 39 mi/h, respectivement, si aucun accident n’était survenu. Les distances de freinage estimĂ©es sont conservatrices et fondĂ©es sur la composition longueur du train, poids total en tonnes et configuration de traction rĂ©partie du train 318. Les calculs reposent sur des hypothĂšses raisonnables utilisant des formules de distance d’arrĂȘt des freins Ă  air acceptĂ©es dans l’ensemble du secteur. Les calculs supposent une pression initiale de 89 lb/po2dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă  air et comprennent une estimation du temps de propagation des freins Ă  air dans l’ensemble du train ainsi qu’une estimation du temps d’accumulation de pression dans les cylindres de frein pour chaque wagon. Les calculs supposent Ă©galement que la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă  traction rĂ©partie en milieu de train propagerait un signal de freinage normal ou un signal de freinage d’urgence Ă  la fois vers l’avant et vers l’arriĂšre, sur rĂ©ception du signal radio de la locomotive de tĂȘte. Le serrage des freins Ă  air sur la moitiĂ© avant du train devant la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă  traction rĂ©partie prendrait le moins de temps pour s’activer, car l’air se propagerait simultanĂ©ment vers l’arriĂšre Ă  partir de la locomotive de tĂȘte et vers l’avant Ă  partir de la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă  traction rĂ©partie. Pour le serrage normal des freins, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Il faut environ 0,30 seconde Ă  chaque wagon pour atteindre la pleine pression au cylindre de frein pour un serrage normal Ă  fond des freins. Le signal de propagation d’un serrage normal des freins Ă  air circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă  environ 600 pieds/seconde. Pour le serrage graduĂ© des freins, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Le serrage graduĂ© activerait la valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide des freins des wagons de marchandises, ce qui rĂ©duirait lĂ©gĂšrement le temps d’accumulation de pression aux cylindres de frein Ă  environ 0,25 seconde par wagon. Le signal de propagation d’un serrage normal des freins Ă  air circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă  environ 600 pieds/seconde. Pour le serrage d’urgence des freins Ă  air, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Il faut environ 0,1 seconde Ă  chaque wagon pour atteindre la pleine pression au cylindre de frein. Le signal de propagation d’un serrage d’urgence des freins circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă  environ 900 pieds/seconde. Les hypothĂšses pour les calculs utilisĂ©s dans l’estimation des distances d’arrĂȘt sont dĂ©crites dans les scĂ©narios suivantsNote de bas de page 31 Un serrage normal Ă  fond des freins rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 est actionnĂ© Ă  l’aide de la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien seulement. Les distances d’arrĂȘt estimĂ©es supposent un total de 32,5 secondes pour le temps de propagation des freins Ă  air d’un bout Ă  l’autre du train et le temps d’accumulation de pression dans le cylindre de frein pour chaque wagon. Un serrage graduĂ© des freins automatiques nĂ©cessite une rĂ©duction initiale d’au moins 7 lb/po2 pour activer la valve d’accĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide des valves de commande des freins sur les wagons de marchandises, suivie d’une rĂ©duction supplĂ©mentaire de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2. Les distances d’arrĂȘt estimĂ©es supposent un total de 28,75 secondes pour le temps de propagation des freins Ă  air d’un bout Ă  l’autre du train et le temps d’accumulation de pression dans le cylindre de frein pour chaque wagon. Un freinage d’urgence Ă  fond est effectuĂ© Ă  l’aide de la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en conjonction avec l’activation du commutateur sur l’UEA pour dĂ©clencher un serrage des freins d’urgence simultanĂ© Ă  partir de la queue de trainNote de bas de page 32. Étant donnĂ© que le freinage d’urgence est activĂ© Ă  partir de 2 emplacements, 1 Ă  chaque extrĂ©mitĂ© du train, le temps de propagation des freins Ă  air d’un bout Ă  l’autre du train et le temps d’accumulation de pression dans les cylindres de frein pour chaque wagon sont rĂ©duits Ă  8,4 secondes du temps d’activation total. Les distances d’arrĂȘt estimĂ©es pour les scĂ©narios 1 Ă  3, Ă  partir de 46 et 39 mi/h respectivement, figurent au tableau 2. Tableau 2. Estimations par le BST des distances d’arrĂȘt pour le train 318, par hypothĂšse de freinage et vitesse du train ScĂ©nario HypothĂšses de freinage Temps d’activation estimĂ© du freinage Ă  fond en secondes Vitesse mi/h Distance d’arrĂȘt estimĂ©e en pieds 1 Serrage normal Ă  fond rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 32,5 46 4744 39 3778 2 Serrage graduĂ© Ă  fond rĂ©duction de pression initiale de 7 lb/po2 suivie d’une rĂ©duction additionnelle de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de 25 lb/po2 28,75 46 4416 39 3499 3 Freinage d’urgence activĂ© Ă  la tĂȘte de train et en queue de train au moyen de l’UEA 8,4 46 2316 39 1760 Renseignements sur la subdivision de Rivers et sur la voie La subdivision de Rivers du CN s’étend du point milliaire 0,0, Ă  Winnipeg, vers l’ouest jusqu’au point milliaire 280,30, Ă  Melville Saskatchewan. Elle fait partie d’un des principaux corridors de transport du CN et se compose de territoires Ă  voie double et Ă  voie simple. Les mouvements de train dans cette subdivision sont rĂ©gis par le systĂšme de commande centralisĂ©e de la circulation CCC, autorisĂ© en vertu du REF, et sont supervisĂ©s par un CCF en poste Ă  Edmonton. Au total, 23 systĂšmes de dĂ©tection en voie dĂ©tecteurs de boĂźtes chaudes et 2 dĂ©tecteurs de piĂšces traĂźnantes sont situĂ©s Ă  divers intervalles le long de la subdivision. Le trafic dans la subdivision de Rivers comprend en moyenne 35 trains de marchandises et 1 train de voyageurs par jour. Il s’agit de l’une des subdivisions les plus frĂ©quentĂ©es du rĂ©seau du CN, et on y transporte une quantitĂ© importante de marchandises dangereuses, dont environ 60 % sont des liquides inflammables de classe 3. En raison du nombre de chargements de marchandises dangereuses circulant sur la subdivision de Rivers, celle-ci rĂ©pond aux critĂšres permettant de la dĂ©signer comme itinĂ©raire clĂ© ». Le trafic annuel total en millions de tonnes brutes par mille de voie ferrĂ©e et le trafic annuel de marchandises dangereuses en wagons chargĂ©s dans la subdivision sont indiquĂ©s au tableau 3. Plus de 150 marchandises dangereuses diffĂ©rentes circulent dans la subdivision de Rivers. Tableau 3. Trafic annuel sur la subdivision de Rivers Ă  proximitĂ© de Nattress AnnĂ©e Trafic annuel total millions de tonnes brutes par mille Trafic annuel total de marchandises dangereuses wagons chargĂ©s 2015 107 184 824 2016 104 89 818 2017 117 97 314 2018 123 144 789 Source des donnĂ©es CN Ce tronçon de la voie respecte les critĂšres applicables aux voies de catĂ©gorie 4, comme dĂ©finis dans le RĂšglement concernant la sĂ©curitĂ© de la voie approuvĂ© par Transports Canada, aussi appelĂ© RĂšglement sur la sĂ©curitĂ© de la voie RSV. La vitesse en voie autorisĂ©e pour une voie de catĂ©gorie 4 est de 60 mi/h pour les trains de marchandises et de 80 mi/h pour les trains de voyageurs. Dans le secteur oĂč a eu lieu l’accident, la vitesse maximale autorisĂ©e dans l’indicateur de la subdivision de Rivers du CN est de 50 mi/h pour les trains de marchandises et de 60 mi/h pour les trains de voyageurs. La vitesse pour les trains clĂ©s est limitĂ©e Ă  50 mi/h lorsqu’ils sont exploitĂ©s sur la voie principale. Une limitation permanente de vitesse Ă  45 mi/h est en vigueur entre les points milliaires 49,5 et 51,0 pour les trains de marchandises et de voyageurs. Au moment de l’accident, aucune autre limitation de vitesse n’était en vigueur. Dans le secteur oĂč a eu lieu l’accident, la voie est faite de longs rails soudĂ©s de 136 livres. La structure de la voie Ă©tait inspectĂ©e conformĂ©ment aux exigences de la rĂ©glementation et de la compagnie et elle Ă©tait en bon Ă©tat. Configuration de la voie et visibilitĂ© des signaux Ă  proximitĂ© du lieu de l’accident Le secteur oĂč a eu lieu l’accident est principalement un territoire Ă  voie double. Des branchements symĂ©triques avec une limite de vitesse de 45 mi/h sont situĂ©s au point milliaire 50,37 et au point milliaire 50,1 afin de faire passer les voies nord et sud parallĂšles Ă  une voie principale simple qui traverse la riviĂšre Assiniboine. Les signaux 504S et 504N Ă  Nattress sont des signaux permanents Ă  2 aspects situĂ©s de chaque cĂŽtĂ© de la voie figure 7. Les signaux se dressent Ă  environ 15 pieds au-dessus de la zone environnante et sont conçus pour ĂȘtre approximativement au niveau des yeux pour une Ă©quipe de train venant de l’ouest lorsque l’approche vers le signal est dĂ©gagĂ©e. Un support foncĂ© — ou une cible — est situĂ© derriĂšre l’aspect du signal pour rendre l’indication du signal plus visible dans des conditions de forte luminositĂ© ambiante. Figure 7. Vue vers l’est des signaux 504S et 504N Ă  Nattress Source BST Les signaux orientĂ©s vers l’ouest montrent des indications qui rĂ©gissent les mouvements vers l’est qui accĂšdent au branchement symĂ©trique du point milliaire 50,37 figure 8. Figure 8. Vue vers l’ouest du signal 504S et du signal 504N Ă  Nattress montrant la transition d’une voie principale double Ă  une voie principale simple Source BST Du point milliaire 50,84 au point milliaire 50,51 environ distance de quelque 1700 pieds, la voie vire Ă  gauche dans le sens de marche du train 318 Ă  l’approche du branchement symĂ©trique Ă  Nattress point milliaire 50,37. Dans le cas d’un train se dĂ©plaçant vers l’est qui circule sur la voie principale sud avec une visibilitĂ© dĂ©gagĂ©e, les indications du signal 504S point milliaire 50,4 sont normalement visibles d’environ 1600 pieds Ă  l’ouest point milliaire 50,7. Au-delĂ  de 1600 pieds, les signaux sont cachĂ©s par les broussailles et le feuillage le long de l’emprise ferroviaire. Lorsque la voie nord adjacente est occupĂ©e par un train, la combinaison du train adjacent et de la courbure de la voie cache les indications du signal 504S point milliaire 50,4 jusqu’à environ 900 pieds Ă  l’ouest point milliaire 50,57. SystĂšme de commande centralisĂ©e de la circulation Les systĂšmes de contrĂŽle des trains assurent la sĂ©curitĂ© durant la marche des trains, durant les travaux en voie et durant l’entretien d’une ou de plusieurs voies principales. La CCC, en particulier, utilise des circuits de voie interconnectĂ©s avec les signaux affichĂ©s sur le terrain pour contrĂŽler les mouvements des trains. Bien que les fondements de la CCC existent depuis plus de 100 ans, on y a apportĂ© des amĂ©liorations au fil des ans, comme des circuits plus modernes. La CCC est actuellement la mĂ©thode de contrĂŽle de la circulation la plus avancĂ©e utilisĂ©e par les chemins de fer pour l’exploitation de trains en voie principale au Canada. Un signal » est l’emplacement physique du mĂąt de signal. Chaque feu sur un mĂąt de signal est un aspect ». La combinaison des aspects affichĂ©s sur un mĂąt de signal constitue l’ indication de signal » qui rĂ©git la circulation d’un train donnĂ©. À chaque emplacement d’un signal sur le terrain, les circuits de voie de la CCC et les systĂšmes connexes permettent l’affichage d’une variĂ©tĂ© d’aspects de signaux. Le systĂšme de CCC affiche Ă  l’intention des Ă©quipes de train une combinaison d’aspects de signaux rouges, jaunes, verts et parfois clignotants. Les indications de signal se distinguent les unes des autres par la couleur, par la position des couleurs, par le clignotement des feux, ou par une combinaison de ces Ă©lĂ©ments. Le systĂšme de CCC comporte plusieurs types de signaux Les signaux contrĂŽlĂ©s sont des installations de signal fixes situĂ©es sur le terrain Ă  l’entrĂ©e d’un canton pour rĂ©gler la marche d’un mouvement qui y entre ou qui l’occupe. Ces signaux prĂ©sentent une indication d’arrĂȘt absolu jusqu’à ce que le CCF leur demande d’afficher une indication moins restrictive. Le systĂšme de signalisation dĂ©termine le degrĂ© de permissivitĂ©Note de bas de page 33 de chaque indication de signal. Les signaux avancĂ©s sont des installations de signal fixes reliĂ©es Ă  un ou plusieurs autres signaux dont elles rĂšglent l’approche par un mouvement. Si un signal avancĂ© affiche une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt, il informe en fait les Ă©quipes de train de l’indication de signal suivante possible. Les indications de signal sont utilisĂ©es pour contrĂŽler la circulation des trains en transmettant visuellement aux Ă©quipes de train des renseignements prĂ©coces sur, par exemple, les autorisations, la vitesse et d’autres limites relatives Ă  l’exploitation du train. Les indications de signal indiquent si le prochain canton est occupĂ© par un autre mouvement et elles offrent une protection contre certaines conditions, comme un canton occupĂ©, un rail brisĂ© ou un aiguillage laissĂ© ouvert. Les indications de signal sont progressives le signal prĂ©cĂ©dent indique ce qui pourrait ĂȘtre affichĂ© sur le signal suivant. Les indications de signal sont affichĂ©es sur un Ă©cran du CCF soit sous forme d’arrĂȘt, soit sous forme d’indication permissive. Sur un Ă©cran du CCF, un signal avancĂ© situĂ© entre des signaux contrĂŽlĂ©s est activĂ© par la prĂ©sence d’un train; toutefois, le systĂšme ne fait aucune distinction quant Ă  la direction du train qui occupe le canton. Bien que le systĂšme de CCC permette au CCF de surveiller la progression d’un train dans les cantons d’une subdivision, l’emplacement exact du train Ă  l’intĂ©rieur d’un canton particulier n’est pas affichĂ© sur l’écran du CCF. Seul le canton occupĂ©Note de bas de page 34 dans lequel se trouve le train est affichĂ©. Si un train s’apprĂȘte Ă  aller au-delĂ  d’un point autorisĂ©, le systĂšme de CCC n’en fournit aucun avertissement prĂ©coce Ă  l’équipe ou au CCF. De plus, le systĂšme de CCC ne comporte aucun mĂ©canisme de mise en application automatique visant Ă  faire respecter les limitations de vitesse afin de ralentir ou d’arrĂȘter un train avant qu’il franchisse un signal restrictif. Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, les registres des signaux ont Ă©tĂ© examinĂ©s pour dĂ©terminer l’ordre des signaux Ă  l’intention du train 318. L’enquĂȘte a permis de confirmer que le systĂšme de signalisation fonctionnait comme prĂ©vu. Signaux rĂ©gulateurs au titre du RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada Les rĂšgles suivantes du REF fournissent un contexte pour le respect des signaux affichĂ©s sur le terrain. La rĂšgle 33 du REF stipule ce qui suit Lorsqu’un mouvement dĂ©passe la vitesse autorisĂ©e, les membres de l’équipe doivent se rappeler les uns aux autres la vitesse Ă  observer. Si cette dĂ©marche n’a pas de suite, ou si l’on constate que le mĂ©canicien de locomotive ne rĂ©agit pas ou qu’il est hors d’état de rĂ©agir, les autres membres de l’équipe doivent prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, en allant jusqu’à dĂ©clencher un arrĂȘt d’urgence si la situation l’exigeNote de bas de page 35. Les instructions spĂ©ciales du CN concernant la rĂšgle 33 du REF stipulent en outre ce qui suit Les vitesses indiquĂ©es sont les limites de vitesse prĂ©vues entre les emplacements mentionnĂ©s; elles n’ont pas d’incidence sur les rĂšgles ou instructions prescrivant une vitesse plus basse. On doit circuler Ă  la vitesse maximale autant que possible, en veillant Ă  la sĂ©curitĂ© et Ă  l’efficacitĂ© de l’exploitation. Il est important d’éviter les retards de bas de page 36 La rĂšgle 34 du REF Reconnaissance et observation des signaux fixes indique ce qui suit a L’équipe d’une locomotive de commande de tout mouvement et le contremaĂźtre d’un chasse-neige doivent, avant de franchir un signal fixe, en connaĂźtre l’indication y compris celle des signaux de position d’aiguilles, si c’est possible. b Les membres de l’équipe qui sont Ă  portĂ©e de voix les uns des autres se communiqueront d’une maniĂšre claire et audible le nom de chaque signal fixe qu’ils sont tenus d’annoncer. Tout signal influant sur un mouvement doit ĂȘtre nommĂ© Ă  haute voix dĂšs l’instant oĂč il est reconnu formellement; cependant, les membres de l’équipe doivent surveiller les changements d’indication et, le cas Ă©chĂ©ant, s’en faire part rapidement et agir en consĂ©quence. Les signaux/panneaux indicateurs suivants doivent ĂȘtre communiquĂ©s i Signaux de canton et d’enclenchement ; ii Signaux des rĂšgles 42 et 43 ; iii Panneau avancĂ© un mille d’un enclenchement ; iv Panneau avancĂ© un mille d’un dĂ©tecteur de boĂźtes chaudes ; v Panneau indicateur d’arrĂȘt ; vi Panneau indicateur dĂ©but ROV ; vii Signal rouge entre les rails ; viii Signal d’arrĂȘt donnĂ© par un signaleur ; ix Un aiguillage mal orientĂ© pour l’itinĂ©raire d’un mouvement touchĂ© ; x Panneau indicateur avancĂ© un mille d’une zone de marche prudente ; xi Panneau indicateur de zone de marche prudente ; xii Panneaux indicateurs avancĂ©s de limitation permanente de vitesse ; et xiii Panneaux indicateurs de vitesse de zone, lĂ  oĂč il y a une rĂ©duction de vitesse par rapport Ă  la zone prĂ©cĂ©dente. c Si la rĂ©action Ă  un signal influant sur leur mouvement tarde Ă  venir, les membres de l’équipe doivent se rappeler les uns aux autres l’action prescrite par ce signal. Si cette dĂ©marche n’a pas de suite, ou s’ils constatent que le mĂ©canicien de locomotive est hors d’état de rĂ©agir, les autres membres de l’équipe doivent prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, en allant jusqu’à dĂ©clencher un arrĂȘt d’urgence si la situation l’exigeNote de bas de page 37. La rĂšgle 34 du REF ne prĂ©cise pas quel employĂ© devrait ĂȘtre le premier Ă  annoncer les signaux pendant un dĂ©placement. Indications de signal Les Ă©quipes de train doivent comprendre toutes les indications de signal indiquĂ©es dans le REF et commander le train en consĂ©quence. Les membres des Ă©quipes sont censĂ©s connaĂźtre leur territoire de travail, y compris l’emplacement de chaque signal. Cette connaissance facilite le repĂ©rage des signaux et aide Ă  reconnaĂźtre la prĂ©sence d’un signal imparfaitement affichĂ© ou l’absence d’un signal. Les Ă©quipes de train doivent communiquer leur comprĂ©hension des indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă  ceux qui se trouvent assez prĂšs pour les entendre dans la cabine de la locomotive et prendre les mesures appropriĂ©es pour respecter l’indication. Selon la rĂšgle 34 du REF, en cas d’incertitude, l’équipe doit prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, y compris dĂ©clencher un arrĂȘt d’urgence si la situation l’exige. Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, le train 318 circulait en direction est sur la voie principale sud lorsqu’il a croisĂ© une succession de 3 indications de signal sur le terrain rĂ©gissant l’approche de Nattress Le premier signal de cette succession Ă©tait le signal contrĂŽlĂ© Ă  2 aspects 542S au point milliaire 54,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  vitesse limitĂ©e rĂšgle 406 du REF. L’indication de signal stipulait que le train pouvait avancer et approcher le signal suivant Ă  une vitesse limitĂ©e ne devant pas dĂ©passer 45 mi/h. Le signal suivant deuxiĂšme signal de cette succession Ă©tait le signal avancĂ© Ă  1 aspect 522S au point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt rĂšgle 411 du REF. Cette indication de signal signifiait que le train pouvait avancer, mais devait se prĂ©parer Ă  s’arrĂȘter au signal suivant. Le dernier troisiĂšme signal de cette succession Ă©tait le signal contrĂŽlĂ© Ă  2 aspects 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrĂȘt rĂšgle 439 du REF puisque le train 315 circulant vers l’ouest occupait encore la voie au-delĂ  du signal. Les indications de signal et les rĂšgles connexes du REF qui sont pertinentes Ă  l’évĂ©nement Ă  l’étude sont Ă©noncĂ©es au tableau 4. Tableau 4. Aspects des signaux et rĂšgles connexes du REF pertinentes Ă  l’évĂ©nement Ă  l’étude Source des diagrammes et du texte alternatif RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada, Description gĂ©nĂ©rale et emplacement des signaux fixes Aspects de signaux affichĂ©s RĂšgles du REF RĂšgle 405 Vitesse normale — Avancer Ă  la vitesse permise RĂšgle 406 De vitesse normale Ă  vitesse limitĂ©e — Avancer, vitesse limitĂ©e Ă  l’approche du signal suivant sans dĂ©passer 45 mi/h RĂšgle 411 De vitesse normale Ă  arrĂȘt — Avancer, ĂȘtre prĂȘt Ă  s’arrĂȘter au signal suivant. RĂšgle 439 ArrĂȘt — À moins qu’il ne soit nĂ©cessaire de libĂ©rer un aiguillage, un passage Ă  niveau, un emplacement contrĂŽlĂ© ou pour placer du matĂ©riel voyageurs devant un quai de gare, un mouvement qui n’est pas autorisĂ© en vertu de la rĂšgle 564 doit s’arrĂȘter Ă  au moins 300 pieds d’un signal d’arrĂȘt absolu. Optimiseur de parcours de la locomotive L’Optimiseur de parcours OP est un systĂšme de gestion de l’énergie en boucle fermĂ©eNote de bas de page 38 qui fonctionne un peu comme le rĂ©gulateur de vitesse d’une voiture. L’OP est une initiative du secteur principalement axĂ©e sur l’efficience opĂ©rationnelle. Il n’existe aucune surveillance rĂ©glementaire ou rĂšgle rĂ©gissant l’utilisation de l’OP. L’OP emploie des algorithmes complexes tirĂ©s de renseignements comme l’emplacement dĂ©fini par le systĂšme de positionnement mondial GPS, le profil de la voie et les caractĂ©ristiques du train, afin de maintenir la vitesse permise, de rĂ©duire les erreurs de l’équipe de train, de maximiser les Ă©conomies de carburant et de rĂ©duire les forces exercĂ©es sur le train; tout cela contribue Ă  amĂ©liorer soit la sĂ©curitĂ©, soit l’efficience opĂ©rationnelle. Une fois que le ML active l’OP, le ML ne commande plus manuellement la vitesse du train. L’OP commande automatiquement le manipulateur et les fonctions de freinage dynamique, tandis que le ML surveille l’écran de service de l’OP sur les Ă©crans intelligents intĂ©grĂ©s SDIS afin de s’assurer de l’exploitation sĂ©curitaire du train et de reprendre les commandes manuelles au besoin. L’OP est activĂ© et exploitĂ© Ă  partir de l’écran d’affichage du ML et au moyen des touches de fonction Ă  l’écran. L’écran d’affichage comprend une carte dĂ©roulante de la voie ferrĂ©e montrant l’emplacement exact du train et les caractĂ©ristiques de la voie devant le train. L’OP demeure activĂ© jusqu’à ce que le ML passe en mode de commandes manuelles, soit dans les zones de commandes manuelles prĂ©vues, soit en rĂ©action Ă  tout Ă©vĂ©nement exigeant que le ML prenne les commandes en vue d’arrĂȘter le train, par exemple lorsqu’il agit en rĂ©ponse Ă  un signal restrictif. L’OP est dĂ©sactivĂ© lorsque la vitesse est infĂ©rieure Ă  12 mi/h. Il ne reçoit ni ne reconnaĂźt aucune indication de signal. Optimiseur de parcours – Guide d’utilisation de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Les exigences d’exploitation Ă©noncĂ©es dans le document Optimiseur de parcours – Guide d’utilisationNote de bas de page 39 du CN indiquent ce qui suit [gras dans l’original] Les mĂ©caniciens de locomotive qui ont reçu la formation sur l’OP doivent activer l’OP et exploiter le train en mode automatique quand les circonstances le permettent. Toutefois, si la locomotive est conduite par un employĂ© qui suit une formation de mĂ©canicien de locomotive, le train doit ĂȘtre exploitĂ© en mode manuel, sauf si cette formation porte spĂ©cifiquement sur l’OP. Les Ă©quipes qui ont recours au mode automatique doivent en aviser le CCF. En tant que mĂ©canicien de locomotive, vous ĂȘtes responsable de toutes les interventions de freinage. Vous devez rester vigilant et avoir bien conscience de votre environnement en tout temps et vous assurer que le train circule dans les limites de la sĂ©curitĂ©. Vous ĂȘtes responsable de la marche du train dans tous les secteurs oĂč vous devez l’arrĂȘter ou le conduire Ă  une vitesse moindre que celle prescrite par des limitations de vitesse permanentes ou temporaires. L’Optimiseur de parcours ne tient pas compte de l’indication des signaux ni des zones d’application des autorisations. Le mĂ©canicien de locomotive demeure responsable d’observer l’ensemble des rĂšgles d’exploitation et des techniques de conduite sĂ©curitaire. L’Optimiseur de parcours autorise l’initialisation de parcours pendant que la locomotive est en mouvement. Pendant ce processus, vous devez rester conscient des conditions qui changent Ă  l’extĂ©rieur de la cabine afin d’éviter les collisions, de respecter les zones d’application des autorisations et d’assurer la marche sĂ©curitaire du train. Vous devez tenir compte de la signalisation, des conditions de marche du train, de la dĂ©clivitĂ© de la voie ainsi que des conditions climatiques, de maniĂšre Ă  garantir au train la distance d’arrĂȘt nĂ©cessaire. Devant une indication de signal restrictiveNote de bas de page 40 ou Ă  l’approche de la zone d’application d’une autorisation, le mĂ©canicien de locomotive doit prendre la commande manuelle du train afin de le ramener Ă  la vitesse demandĂ©e. L’Optimiseur de parcours n’a pas de mĂ©canisme garantissant le respect des distances d’arrĂȘt nĂ©cessaires. Si l’on ne prĂ©voit pas une distance d’arrĂȘt suffisante, le train risque de dĂ©passer un signal. Toute anomalie constatĂ©e par le mĂ©canicien de locomotive ayant une incidence sur la sĂ©curitĂ© justifie l’arrĂȘt immĂ©diat de l’Optimiseur de parcours. Utilisation de l’Optimiseur de parcours dans la subdivision de Rivers Lorsque l’OP est disponible dans une subdivision particuliĂšre, comme dans la subdivision de Rivers, il est la mĂ©thode privilĂ©giĂ©e pour l’exploitation des trains au CN. On attend des employĂ©s qu’ils utilisent le systĂšme lorsqu’ils exploitent des locomotives qui en sont munies dans les subdivisions configurĂ©es pour son utilisation. Pour permettre au systĂšme de fonctionner sur la subdivision de Rivers, le profil de la voie, les vitesses permises, l’emplacement des aiguillages et d’autres renseignements propres Ă  la subdivision sont prĂ©chargĂ©s dans l’OP, tandis que des renseignements propres au train p. ex. la longueur et le poids du train, ainsi que les restrictions de vitesse temporaires sont tĂ©lĂ©chargĂ©s dans le systĂšme pour chaque train. Le ML du train 318 avait utilisĂ© l’OP lors des 9 prĂ©cĂ©dents parcours vers l’est dans le mois prĂ©cĂ©dant la collision. Au cours de ces dĂ©placements vers l’est, le ML du train 318 avait toujours reçu des signaux permissifs de West Tower signal 562 pour atteindre et traverser Nattress. Enjeux de facteurs humains associĂ©s aux activitĂ©s ferroviaires Dans le cadre d’activitĂ©s ferroviaires, divers enjeux de facteurs humains peuvent avoir une influence sur l’issue d’une situation donnĂ©e. Dans un systĂšme complexe, comme celui du transport ferroviaire, mĂȘme l’ensemble de rĂšgles le plus rigoureux peut ne pas couvrir toutes les situations et ne peut pas prendre en compte les interprĂ©tations de chaque personne. En outre, mĂȘme les employĂ©s motivĂ©s et chevronnĂ©s sont sujets aux bĂ©vues, omissionsNote de bas de page 41, adaptationsNote de bas de page 42 ou autres erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. Conscience situationnelle On dĂ©finit la conscience situationnelle comme Ă©tant la perception des Ă©lĂ©ments dans l’environnement, la comprĂ©hension de leur signification et la projection de leur Ă©tat dans l’avenir procheNote de bas de page 43. Dans un environnement dynamique, la conscience situationnelle requiert d’extraire de l’information de l’environnement, d’intĂ©grer cette information avec les connaissances internes pertinentes pour se faire une image mentale cohĂ©rente de la situation actuelle, et d’utiliser cette image mentale pour prĂ©voir les Ă©vĂ©nements futurs. La fatigue peut causer une diminution de la vigilance et de la conscience situationnelle, et une rĂ©duction des capacitĂ©s d’attention. Le degrĂ© de similitude entre les consciences situationnelles respectives du mĂ©canicien de locomotive et du chef de train dĂ©termine s’ils ont une conscience situationnelle communeNote de bas de page 44,Note de bas de page 45. Les membres d’une Ă©quipe de train qui ont une conscience situationnelle commune peuvent anticiper et coordonner leurs actions et ainsi agir avec cohĂ©sion et efficacitĂ©. Perception par l’équipe du train des signaux affichĂ©s sur le terrain La dĂ©tection et la perception visuelles sont nĂ©cessaires afin que les Ă©quipes de train prennent conscience des indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Pour respecter les indications de signal, il est essentiel que les Ă©quipes de train perçoivent les signaux en temps opportun et avec exactitude. La perception visuelle des indications de signal et les gestes de l’équipe de train qui en dĂ©coulent constituent un processus sĂ©quentiel qui comporte les Ă©tapes suivantes dĂ©tection et perception, identification et annonce, confirmation de l’indication par les membres de l’équipe, et ajustement de la vitesse du train en consĂ©quence. Si les membres de l’équipe du train se sont familiarisĂ©s avec un territoire donnĂ©, leur connaissance des emplacements de signaux s’en trouve amĂ©liorĂ©e et ils peuvent prendre des mesures de planification prospective proactive pour repĂ©rer et voir les signaux. La connaissance de l’emplacement des signaux dans un territoire particulier augmente avec la frĂ©quence des parcours. Les membres d’une Ă©quipe de train qui sont moins familiers avec un territoire peuvent consulter les schĂ©mas de voie fournis par le CN, qui indiquent la position de chaque signal. Il est aussi possible de repĂ©rer les signaux sans avoir une connaissance prĂ©alable de leur emplacement, ce qui est considĂ©rĂ© comme un repĂ©rage rĂ©actif, par opposition Ă  un repĂ©rage proactif. Quand les indications de signal ne sont ni masquĂ©es ni cachĂ©es et la visibilitĂ© est bonne, il est possible de percevoir les signaux rapidement et d’assez loin. Toutefois, la perception des signaux peut ĂȘtre affectĂ©e par l’aptitude au travail de l’équipe, par les distractions, et par un modĂšle mental et des attentes. ModĂšles mentaux et attentes Les gens se fient Ă  leur expĂ©rience et Ă  leurs connaissances pour rapidement catĂ©goriser la situation qu’ils vivent, prĂ©voir ce qui va se produire et choisir la marche Ă  suivre appropriĂ©e en fonction de ces prĂ©visionsNote de bas de page 46. Dans les situations souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, l’attention et les attentes sont souvent le fruit du modĂšle mental que l’on se fait de la situation, puisque l’expĂ©rience antĂ©rieure dĂ©termine quelle information est importante et comment la situation se dĂ©rouleraNote de bas de page 47. Les modĂšles mentaux sont essentiels pour rĂ©agir efficacement dans des environnements dynamiques oĂč chaque seconde compte, car ils rĂ©duisent le besoin d’évaluer la situation, ce qui prend du temps, et permettent d’agir rapidement. Toutefois, un modĂšle mental inexact d’une situation peut Ă©galement entraĂźner des erreurs de perception de l’information, ce qui rĂ©duit la probabilitĂ© que l’équipe de train dĂ©tecte l’information qui est contraire Ă  ses attentes et qu’elle rĂ©vise son Ă©valuation initialeNote de bas de page 48. Utilisation de l’Optimiseur de parcours Lorsqu’un train est exploitĂ© Ă  l’aide de l’OP, les tĂąches du ML passent d’une stratĂ©gie de conduite proactive et anticipatoire Ă  une stratĂ©gie de suivi plus rĂ©active et Ă  une charge de travail moins Ă©levĂ©eNote de bas de page 49. Une charge de travail faible et des tĂąches monotones peuvent avoir les consĂ©quences suivantes Elles peuvent accroĂźtre le sentiment de somnolence et de fatigue parce qu’elles rĂ©duisent le niveau d’éveil d’une personneNote de bas de page 50. Elles peuvent rĂ©duire la vigilance. La vigilance est associĂ©e Ă  un Ă©tat d’alerte suffisant pour surveiller l’environnement de maniĂšre efficace, en mettant un accent particulier sur la recherche de stimuli qui annoncent un danger potentielNote de bas de page 51. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© qu’une baisse de vigilance rĂ©duit le taux de dĂ©tection des stimuli critiques pendant toute la durĂ©e d’une tĂąche donnĂ©eNote de bas de page 52. Elles peuvent rĂ©duire la conscience situationnelle. Le Department of Transportation des États-UnisNote de bas de page 53 a comparĂ© les diffĂ©rents niveaux d’automatisation de la conduite des trains du rĂ©gulateur de vitesse au pilote automatique complet et a constatĂ© que pendant l’exploitation normale, l’automatisation complĂšte comme l’OP permettait une meilleure conscience situationnelle de la tĂąche de conduite dans son ensemble, parce qu’elle libĂ©rait des ressources attentionnelles pouvant ĂȘtre consacrĂ©es aux tĂąches secondaires et Ă  la surveillance des dĂ©faillances. Cependant, les conducteurs ont indiquĂ© qu’ils se sentaient dĂ©tachĂ©s » de la tĂąche principale. Cela laissait entrevoir des problĂšmes potentiels Ă  rester conscient de la tĂąche principale, particuliĂšrement en cas de fatigue. Rapport d’autoritĂ© Le concept de rapport d’autoritĂ© est universel et a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© dans d’autres modes de transportNote de bas de page 54,Note de bas de page 55,Note de bas de page 56. Lorsqu’il existe un rapport d’autoritĂ©, il y a habituellement une diffĂ©rence d’expĂ©rience et d’autoritĂ© entre les membres de l’équipe du train. Dans de telles situations, les comportements qui mettent en pĂ©ril la sĂ©curitĂ© peuvent ĂȘtre ignorĂ©s parce qu’un employĂ© moins expĂ©rimentĂ© ou subalterne est souvent rĂ©ticent Ă  remettre en question les actions d’un employĂ© ayant plus d’anciennetĂ©. Les activitĂ©s ferroviaires sont rĂ©gies par des rĂšgles et des instructions qui imposent Ă  tous les membres de l’équipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. Toutefois, lorsqu’il existe un rapport d’autoritĂ© entre les membres de l’équipe dans la cabine d’une locomotive, les communications entre les membres de l’équipe dans la cabine peuvent ĂȘtre mauvaises, ce qui peut entraĂźner des consĂ©quences nĂ©fastes. Afin d’encourager la communication ouverte entre les membres de l’équipe, on peut faire appel Ă  diverses stratĂ©gies, comme des pratiques de gestion des ressources en Ă©quipe CRM. Gestion des ressources en Ă©quipe La gestion des ressources en Ă©quipe CRM se comprend comme l’utilisation efficace de toutes les ressources disponibles—ressources humaines, ressources matĂ©rielles et informations—dans le but d’exĂ©cuter les opĂ©rations en toute sĂ©curitĂ© et avec efficacitĂ©. La CRM met en jeu les compĂ©tences, les habiletĂ©s, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail d’équipe. Les principes de CRM prĂ©voient notamment de mettre l’accent sur les compĂ©tences cognitives et interpersonnelles afin de rĂ©duire le nombre d’erreurs humaines. Lorsqu’ils travaillent Ă  deux, les membres de l’équipe doivent rĂ©ussir Ă  interagir entre eux, avec leur Ă©quipement et avec leur environnement en vue d’assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des imprĂ©vus qui peuvent survenir. Du point de vue de la CRM, une communication efficace est essentielle pour permettre aux membres de l’équipe d’avoir une comprĂ©hension commune de la situation. Toutefois, les aptitudes de communication doivent ĂȘtre exercĂ©es et renforcĂ©es pour ĂȘtre efficaces, particuliĂšrement lorsque la charge de travail est lourde, ou encore en cas d'imprĂ©vu. Les programmes de CRM modernes mettent en Ă©vidence les entraves Ă  des communications efficaces et prĂ©sentent de multiples stratĂ©gies de communication, de sorte que les membres de l’équipe peuvent adopter la stratĂ©gie la plus appropriĂ©e en fonction de la gravitĂ© de la situation, du temps disponible et des autres personnes participant au processus de communication. Communication en boucle fermĂ©e La communication en boucle fermĂ©e est une technique employĂ©e pour Ă©viter les malentendus. Elle exige que, lorsque l’expĂ©diteur communique un message, le destinataire rĂ©pĂšte le message et l’expĂ©diteur confirme que le message a Ă©tĂ© bien compris. Un rapport d’enquĂȘte maritime du BSTNote de bas de page 57 a rĂ©cemment mis en Ă©vidence l’importance d’une communication en boucle fermĂ©e qui intĂšgre certains Ă©lĂ©ments fondamentaux de la CRM. L’enquĂȘte a rĂ©vĂ©lĂ© que l’équipage montrait moins de rigueur dans le respect des directives opĂ©rationnelles de navigation, ce qui a donnĂ© lieu Ă  des commandements Ă  la barre qui Ă©taient informels de mĂȘme qu’à des communications qui n’étaient pas en boucle fermĂ©e, et a vraisemblablement contribuĂ© Ă  des erreurs de navigation. Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, l’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que les communications entre les 2 membres de l’équipe n’étaient pas toujours en boucle fermĂ©e, puisque les annonces du chef de train n’étaient pas toujours confirmĂ©es ou rĂ©pĂ©tĂ©es par le ML et que le chef de train ne confirmait pas que le ML avait compris la communication. Gestion des ressources en Ă©quipe dans les secteurs aĂ©rien et maritime Les gestes posĂ©s par l’équipage de conduite doivent se fonder sur une comprĂ©hension commune de l’état actuel de l’aĂ©ronef, du plan de vol prĂ©vu et des menaces pesant sur l’équipage et sur les activitĂ©s de vol afin de travailler de façon coordonnĂ©e, efficace et sĂ©curitaire. Cette comprĂ©hension commune entre les membres de l’équipage est appelĂ©e conscience situationnelle d’équipe ou partagĂ©eNote de bas de page 58,Note de bas de page 59. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de l’équipage sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner de façon efficace leurs actions dans le but d’atteindre leur objectif commun. L’équipage acquiert et maintient une conscience situationnelle partagĂ©e en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s en vol et la dĂ©termination des jalons importants du vol, comme ceux transmis dans le cadre des listes de vĂ©rifications relatives Ă  la descente, Ă  l’approche et Ă  l’atterrissage. Ces activitĂ©s sont rĂ©alisĂ©es Ă  des points de contrĂŽle planifiĂ©s afin de dĂ©crire l’état actuel et les plans futurs, en plus de fournir une occasion de s’assurer que tous les membres de l’équipage possĂšdent la mĂȘme comprĂ©hension. Les comportements continus comprennent la gestion des menaces et des erreurs TEM, l’annonce des changements Ă  l’état de l’aĂ©ronef, et au mode ou au rĂ©glage des instruments, ainsi que la communication des changements apportĂ©s aux plans. Ces comportements garantissent la communication des renseignements et des changements d’état entre les membres de l’équipage, de façon Ă  mettre constamment Ă  jour la conscience situationnelle commune. Les 3 Ă©lĂ©ments de base de la TEM sont les menaces, les erreurs et les Ă©tats indĂ©sirables de l’aĂ©ronef. Chaque vol comporte des dangers que l’équipage doit gĂ©rer. Ces dangers, que l’on appelle menaces, augmentent les risques en vol et peuvent comprendre des menaces environnementales conditions mĂ©tĂ©orologiques dĂ©favorables, contamination des pistes, etc. ou des menaces opĂ©rationnelles pistes courtes, etc. La TEM met l’accent sur les principes d’anticipation, de dĂ©tection et de rĂ©tablissementNote de bas de page 60, et repose sur la dĂ©tection proactive des menaces qui pourraient rĂ©duire la marge de sĂ©curitĂ©. Les Ă©quipages peuvent dĂ©finir des contre-mesures Ă  l’étape de la planification ou pendant le vol, en modifiant le plan selon les circonstances. Une bonne gestion des erreurs est associĂ©e Ă  des comportements prĂ©cis de la part de l'Ă©quipage, dont les plus couramment citĂ©s sont la vigilance, la propension Ă  poser des questions et Ă  formuler des commentaires et l’assertivitĂ©. MĂȘme si des menaces existent et que des erreurs se produisent dans la plupart des segments de vol, elles sont rarement accompagnĂ©es de consĂ©quences graves, car l’équipage les gĂšre efficacement. L’Aviation civile de Transports Canada TCAC a Ă©laborĂ© des normes de formation en CRM actualisĂ©es, qui ont Ă©tĂ© mises en Ɠuvre Ă  l’automne 2019. Ces nouvelles normes obligent les exploitants aĂ©riens Ă  fournir une formation initiale et annuelle moderne en CRM aux Ă©quipages de conduite, aux agents de bord, aux rĂ©gulateurs de vols, aux prĂ©posĂ©s au suivi des vols, aux Ă©quipes au sol et au personnel de maintenance. Dans le secteur maritime, la gestion des ressources Ă  la passerelle GRP est la gestion et l’utilisation efficaces de toutes les ressources, humaines et techniques, qui sont Ă  la disposition de l’équipe Ă  la passerelle afin d’assurer la sĂ©curitĂ© du voyage. La GRP englobe les compĂ©tences, les connaissances et les stratĂ©gies relatives Ă  la communication efficace, Ă  la gestion de la charge de travail, Ă  la rĂ©solution de problĂšmes, Ă  la prise de dĂ©cisions, au travail d’équipe et Ă  la conscience situationnelle, en particulier durant les opĂ©rations cruciales. La communication efficace est un concept clĂ© en GRP, car elle aide Ă  Ă©tablir un modĂšle mental commun entre les membres de l’équipe Ă  la passerelle. Lorsque les membres de l’équipe Ă  la passerelle s’entendent sur la façon dont se dĂ©rouleront les manƓuvres, ils peuvent travailler de concert pour accomplir ces manƓuvres, dĂ©couvrir les erreurs opĂ©rationnelles ou humaines possibles, et intervenir au besoinNote de bas de page 61. Gestion des ressources de l’équipe dans le secteur ferroviaire À la suite d’une collision entre 2 trains de marchandises en 1998, le National Transportation Safety Board NTSB des États-Unis a recommandĂ© que plusieurs intervenants du secteur ferroviaire, incluant l’organisme de rĂ©glementation, les compagnies de chemin de fer, les associations sectorielles et les syndicats ouvriers, collaborent afin d’élaborer et de rendre obligatoire une formation sur la CRM dans le secteur ferroviaire. Cette formation couvrirait au minimum la compĂ©tence des membres d’équipe de train, la conscience situationnelle, la communication efficace et le travail d’équipe, et les stratĂ©gies pour remettre en question l’autoritĂ© de façon appropriĂ©e et opportuneNote de bas de page 62. Comme suite Ă  cette recommandation, en collaboration avec ses partenaires universitaires et sectoriels, la Federal Railroad Administration FRA des États-Unis a Ă©laborĂ© et mis Ă  l’essai une formation sur la CRM dans le secteur ferroviaireNote de bas de page 63. L’évaluation initiale de ce projet pilote de formation a rĂ©vĂ©lĂ© des amĂ©liorations des connaissances et des attitudes en ce qui concerne les principes de la CRMNote de bas de page 64. La formation en CRM vise surtout Ă  donner aux membres des Ă©quipes les habiletĂ©s interpersonnelles nĂ©cessaires pour s’acquitter de leurs tĂąches en toute sĂ©curitĂ© et [traduction] consistent gĂ©nĂ©ralement en un processus de formation et de surveillance continues grĂące auquel les employĂ©s sont formĂ©s Ă  aborder leurs activitĂ©s du point de vue du travail d’équipe plutĂŽt que d’un point de vue individuel »Note de bas de page 65. Une Ă©tude de 2015 intitulĂ©e Human Factors Analysis of “Missed Signals” in Railway OperationsNote de bas de page 66 a indiquĂ©, dans la section traitant de la formation des Ă©quipes, que la formation en CRM [traduction] met l’accent sur les compĂ©tences non techniques comme la communication, l’information, le comportement de soutienNote de bas de page 67, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership d’équipe, la prise de dĂ©cisions, l’assertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex. un conducteur novice qui s’adresse Ă  un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, et la capacitĂ© d’adaptation de l’équipe. Le rapport poursuit en indiquant que la formation en CRM comprend certains aspects de la conscience situationnelle d’équipe, par exemple la [traductions] perception » et l’échange d’information, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements », et qu’elle enseigne aux Ă©quipes Ă  devenir vigilants pour dĂ©celer les pertes de [conscience situationnelle], tant chez soi-mĂȘme que chez les autres ». En 2010, un examen sur l’adaptation des principes de la CRM Ă  l’extĂ©rieur du secteur de l’aviation a rĂ©vĂ©lĂ© que dans le secteur ferroviaire nord-amĂ©ricain, [traduction] l’intĂ©rĂȘt envers les principes de la formation en CRM demeure sporadiqueNote de bas de page 68 ». Cet examen a aussi dĂ©crit des initiatives volontaires de certaines compagnies de chemin de fer pour mettre en Ɠuvre la formation en CRM, de mĂȘme que des initiatives du secteur visant Ă  crĂ©er des documents de formation Ă  l’intention des compagnies de chemin de fer. Par exemple, on y indiquait qu’en 1999, le Chemin de fer Canadien Pacifique CP a mis en Ɠuvre un programme de formation en CRM s’adressant aux chefs de train et employĂ©s d’exploitation nouvellement embauchĂ©s. Au contraire des secteurs du transport aĂ©rien et maritime, TC n’a pas Ă©tabli de norme en ce qui concerne une formation initiale ou rĂ©currente en CRM pour les exploitants ferroviaires canadiens. En outre, la formation en CRM n’est pas obligatoire dans le secteur ferroviaire aux États-Unis. Formation en gestion des ressources en Ă©quipe du Chemin de fer Canadien Pacifique Le CP exigeait que tous les employĂ©s d’exploitation existants suivent la formation en CRM lorsqu’elle a Ă©tĂ© mise en place en 1999. Le programme de formation en CRM est depuis offert rĂ©guliĂšrement aux nouveaux employĂ©s d’exploitation. Il s’agit d’une prĂ©sentation d’une heure qui a lieu durant la premiĂšre semaine de la partie du programme de formation des chefs de train donnĂ©e en salle de classe, et il s’agit de l’un des 11 modules prĂ©sentĂ©s la mĂȘme journĂ©e. La formation en CRM du CP n’a aucun volet pratique. L’objectif du cours est d’offrir [u]ne meilleure connaissance des concepts, des philosophies et des objectifs de la GRÉ [CRM] afin d’amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©, de favoriser la prĂ©vention des incidents et des accidents, et de soutenir une exploitation commerciale des trains efficaceNote de bas de page 69 ». La formation en CRM est composĂ©e des principes fondamentaux suivants facteurs humains; conscience situationnelle; compĂ©tence technique; communication; travail d’équipe. La formation fournit des outils aidant les employĂ©s Ă  maintenir leur conscience situationnelle, ce qui contribue Ă  un environnement de travail sĂ©curitaire en veillant Ă  ce que les employĂ©s soient en tout temps conscients de ce qui les entoure. L’un des outils qui permettent de maintenir la conscience situationnelle est la communication entre pairs c’est-Ă -dire entre les membres de l’équipe. Dans le document de formation, il est indiquĂ© que Les Ă©quipes qui communiquent bien commettent moins d’erreurs, car lorsque leurs membres communiquent entre eux, cela permet d’évaluer les problĂšmes avec plus de prĂ©cision et de mieux coordonner les actions pour les rĂ©soudreNote de bas de page 70. En outre, les employĂ©s apprennent ce qui suit durant la formation sur la CRM du CP Les sĂ©ances d’information sur les travaux sont une Ă©tape essentielle de la dĂ©finition des tĂąches et des responsabilitĂ©s. Elles vous permettent de planifier votre travail et contribuent Ă  votre conscience situationnelleNote de bas de page 71. Le CP n’offre aucune formation structurĂ©e pĂ©riodique portant spĂ©cialement sur la CRM Ă  ses employĂ©s d’exploitation lorsqu’ils doivent se qualifier Ă  nouveau. Évaluation par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada de la communication et de la coordination durant la formation de chef de train Le CN n’offre aux chefs de train aucune formation structurĂ©e sur la CRM dans le secteur ferroviaire. Toutefois, le formulaire d’évaluation du chef de train stagiaire qu’utilise le CN comprend des indicateurs de comportement pour aider les formateurs Ă  Ă©valuer la communication et la coordination entre les membres de l’équipe. Par exemple, d’aprĂšs le formulaire, on s’attend Ă  ce que le chef de train stagiaire participe aux sĂ©ances de briefing et comprenne clairement les tĂąches Ă  exĂ©cuter de mĂȘme que les dangers pour la sĂ©curitĂ© Ă  cerner. En ce qui a trait Ă  la communication parmi les membres de l’équipe, le formulaire indique que l’on s’attend Ă  ce que le chef de train stagiaire communique dans des situations prĂ©cises p. ex., dĂ©railleurs posĂ©s ou enlevĂ©s, aiguillages orientĂ©s, freins Ă  main serrĂ©s, participe aux sĂ©ances de briefing en cours et communique les restrictions et les changements au plan. Ce formulaire comprend en outre une Ă©valuation globale de l’esprit d’initiative, de la confiance et de la collaboration avec les collĂšgues de travail. En 2017, dans le cadre du programme de formation des chefs de train du CN, la compagnie a commencĂ© Ă  offrir un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres », qui englobe certains Ă©lĂ©ments de la CRM et qui fait Ă©galement partie du programme de qualification rĂ©currente des chefs de train du CN offert tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit informative et bien structurĂ©e, elle est gĂ©nĂ©rale et ne traite pas particuliĂšrement de l’interaction entre les membres de l’équipe du train dans la cabine de la locomotive ou des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. Formation des membres des Ă©quipes de VIA Rail Depuis 2013, VIA Rail Canada inc. VIA offre Ă  ses mĂ©caniciens de locomotive un cours sur ce qu’on appelle la conscience de la situation dans la cabine de locomotive, suivi d’une formation pĂ©riodique tous les 3 ans. Le cours vise Ă  amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© en expliquant les principes de CRM aux mĂ©caniciens de locomotive. EnquĂȘtes du BST relatives Ă  la communication entre les membres de l’équipe et Ă  la gestion des ressources en Ă©quipe Depuis 1996, le BST a menĂ© 8 enquĂȘtes sur des accidents ferroviaires au cours desquelles des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© dĂ©signĂ©es comme un facteur contributif de l'accident. R96Q0050 – Le 14 juillet 1996, un train de marchandises du Chemin de fer du littoral nord et du Labrador QNS&L, qui roulait vers le sud, a heurtĂ© la queue d'un train de marchandises qui Ă©tait immobilisĂ© au point milliaire 131,68 de la subdivision de Wacouna. Les 3 derniers wagons du train immobilisĂ© ont dĂ©raillĂ© et ont subi des dommages considĂ©rables. La locomotive du train en marche a Ă©tĂ© lourdement endommagĂ©e. Le ML du train en marche a Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que le chemin de fer ne possĂ©dait pas de programme de CRM qui aurait pu permettre Ă  toutes les personnes concernĂ©es de disposer de l’information la plus rĂ©cente et la plus exacte sur le mouvement des trains et des locomotives. R98V0148 – Le 11 aoĂ»t 1998, le train de marchandises no 463-11 train 463 du CP est entrĂ© en collision avec l’arriĂšre du train de marchandises no 839-020 train 839 du CP au point milliaire 78,0 de la subdivision de Shuswap du CP, prĂšs de Notch Hill Colombie-Britannique. Un wagon du train 463 et 2 wagons du train 839 ont dĂ©raillĂ©. Il n’y a pas eu de blessĂ©. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que ni le chef de train ni le ML n’ont contestĂ© l’identification des signaux qui a Ă©tĂ© faite par l’autre; la diffĂ©rence dans la chaĂźne d’autoritĂ© entre les 2 membres de l’équipe a probablement empĂȘchĂ© le chef de train de contester le ML et de faire part de ses prĂ©occupations. R07E0129 – Le 27 octobre 2007, l’équipe du train de marchandises A41751-26 train 417 du CN, qui roulait en direction ouest sur la voie principale de la subdivision d’Edson, a commandĂ© un serrage d’urgence des freins du train Ă  environ 475 pieds d’un signal d’arrĂȘt Ă  l’extrĂ©mitĂ© ouest de Peers Alberta. Le train a dĂ©passĂ© le signal sans pouvoir s’arrĂȘter et a pris en Ă©charpe le train de marchandises M34251-26 est train 342 du CN, qui entrait dans la voie d’évitement. La collision a entraĂźnĂ© le dĂ©raillement des locomotives et de 22 wagons du train 417. Dix autres wagons ont subi des dommages mais n’ont pas dĂ©raillĂ©. Cinq wagons du train 342 ont dĂ©raillĂ©, et 4 autres wagons ont subi des dommages mais n’ont pas dĂ©raillĂ©. L’accident n’a causĂ© ni blessures graves ni dĂ©versement de produits dangereux. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer qu’en l’absence de procĂ©dures qui tiennent compte des risques inhĂ©rents aux chaĂźnes d’autoritĂ©, la communication entre les occupants de la cabine de commande risque d’ĂȘtre inefficace. R07C0040 – Le 22 avril 2007, le train de marchandises 375-237 train 375 du CP est entrĂ© en collision avec le train de marchandises 862-012 du CP train 862, ce qui a fait dĂ©railler 5 wagons remplis de charbon, 2 wagons remplis de cĂ©rĂ©ales et 3 locomotives au point milliaire 42,55 de la subdivision de Taber. Les membres de l’équipe du train 375 ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que la CRM s’était avĂ©rĂ©e inadĂ©quate pour empĂȘcher la collision de survenir. Le chef de train n’est pas demeurĂ© attentif aux actions du ML, ne lui a pas rappelĂ© qui fallait arrĂȘter Ă  l’aiguillage ouest de la voie d’évitement et il n’a rien fait pour arrĂȘter le train. R08W0058 – Le 7 avril 2008, le train de marchandises 498-07 sud train 498 du CP a heurtĂ© la queue du train de marchandises 292-05 train 292 du CP, qui Ă©tait immobilisĂ© au point milliaire 97,5 de la subdivision de Weyburn du CP, Ă  la gare Centennial, prĂšs de Ralph Saskatchewan. Sept des wagons du train 292 et 2 des wagons du train 498 ont dĂ©raillĂ©. De plus, 2 wagons du train de marchandises 497-04 du CP, qui s’était arrĂȘtĂ© Ă  cĂŽtĂ© du train 292, sur la voie d'Ă©vitement de Centennial, ont aussi dĂ©raillĂ©. Un incendie a Ă©clatĂ© et a touchĂ© 5 wagons, dont 4 contenant des matiĂšres dangereuses ou des rĂ©sidus de matiĂšres dangereuses. On a dĂ» Ă©vacuer les rĂ©sidents du secteur qui habitent dans un rayon d’un mille autour des lieux de l’accident. Personne n’a Ă©tĂ© blessĂ©. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, quand les membres de l’équipe ne communiquent pas adĂ©quatement et ne confirment pas qu’ils ont bien compris les consignes par exemple durant les manƓuvres de rapprochement, on risque davantage de ne pas relever les erreurs de communications et de perception qui pourraient entraĂźner des collisions. R16E0051 – Le 4 juin 2016, le train de marchandises Q11251-03 train 112 du CN circulant vers l’est a heurtĂ© la queue du train M30251-02 train 302 Ă  18 mi/h, au point milliaire 34,9 de la subdivision d’Edson, prĂšs de Carvel Alberta. La collision n’a pas causĂ© de dĂ©raillement. Un wagon-trĂ©mie vide du train 302 a subi des dommages mineurs. Il n’y a pas eu de blessĂ©. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, si le personnel d’exploitation ferroviaire ne reçoit pas de formation en CRM, y compris sur la prise de dĂ©cisions lorsqu’il y a chaĂźne d’autoritĂ©, la coordination et l’interaction des Ă©quipes peuvent ne pas ĂȘtre efficaces, ce qui fait croĂźtre les risques d’accidents causĂ©s par des facteurs humains. R17W0267 – Le 22 dĂ©cembre 2017, une contremaĂźtre et un aide du CN effectuaient des opĂ©rations d’aiguillage Ă  la gare de triage Melville du CN Ă  Melville Saskatchewan. La contremaĂźtre conduisait le train facultatif de manƓuvre Y1XS-01 au moyen d’un systĂšme de tĂ©lĂ©commande de locomotive lorsqu’elle a Ă©tĂ© coincĂ©e entre le train de manƓuvre et le wagon de tĂȘte d’un mouvement non contrĂŽlĂ© pendant qu’elle serrait un frein Ă  main. La contremaĂźtre a Ă©tĂ© mortellement blessĂ©e. Il n’y a eu aucun dĂ©raillement, et aucune marchandise dangereuse n’était en cause. L’enquĂȘte a dĂ©terminĂ© que, si les membres de l’équipe ne reçoivent aucune formation sur la CRM amĂ©liorĂ©e pour dĂ©velopper les compĂ©tences de communication et de coordination de l’équipe, il y a un risque accru qu’une communication inadĂ©quate dans l’équipe mĂšne Ă  une exploitation non sĂ©curitaire. R18H0039 – Le 14 avril 2018, un contremaĂźtre de triage et un aide de triage du CP effectuaient des manƓuvres Ă  la gare de triage de Toronto du CP, Ă  Toronto Ontario, Ă  l’aide d’un systĂšme de tĂ©lĂ©commande de locomotive STL. Le contremaĂźtre de triage Ă©tait aux commandes du train de manƓuvre T16-13 le train de manƓuvre, lorsque le mouvement est parti Ă  la dĂ©rive en direction est sur la voie de raccordement Staines. Le train de manƓuvre a traversĂ© l’aiguillage de la voie principale, est entrĂ© sur la voie principale et est parti Ă  la dĂ©rive sur environ 3 autres milles, alors que l’aide se trouvait Ă  la tĂȘte du mouvement. AprĂšs que l’aide eut serrĂ© le frein Ă  main des 2 locomotives et du 1er wagon, et que le train de manƓuvre eut atteint une pente ascendante, le train de manƓuvre s’est immobilisĂ© prĂšs du point milliaire 192,50 de la subdivision de Belleville. L’évĂ©nement n’a entraĂźnĂ© ni dĂ©raillement ni collision. Personne n’a Ă©tĂ© blessĂ©. L’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, si les membres d’équipe qui offrent la formation en cours d’emploi ne sont pas suffisamment familiarisĂ©s avec les principes et la pratique de la CRM, les nouveaux employĂ©s ne recevront pas une formation adĂ©quate sur la CRM, ce qui augmente le risque d’une communication inadĂ©quate au sein de l’équipe et d’une connaissance situationnelle insuffisante. Renseignements sur l’équipe du train 318 MĂ©canicien de locomotive Le CN a embauchĂ© le ML du train 318 en tant qu’agent de manƓuvre et chef de train le 15 avril 2011. Il connaissait bien le territoire, puisqu’il avait travaillĂ© dans toutes les subdivisions accessibles Ă  partir du terminal de Winnipeg, y compris dans la subdivision de Rivers. En juillet 2015, il a obtenu sa qualification de ML et a continuĂ© Ă  travailler dans toutes les subdivisions accessibles Ă  partir du terminal de Winnipeg. En octobre 2018, il a Ă©tĂ© affectĂ© de façon permanente comme ML dans la subdivision de Rivers et il a travaillĂ© exclusivement dans la subdivision de Rivers jusqu’à l’accident. Sur une pĂ©riode de 5 ans allant de janvier 2014 Ă  janvier 2019, le ML a passĂ© 74 examens de compĂ©tences, dont 72 Ă©taient conformes; 2 ont notĂ© des comportements Ă  risque en ce qui concerne les exigences de communication entre pairs et de radiodiffusion. À la suite de ces 2 examens, des superviseurs ont fourni un encadrement oral au ML. Chef de train Le chef du train 318 a Ă©tĂ© embauchĂ© par le CN le 7 novembre 2017 Ă  Smithers Colombie-Britannique et il a commencĂ© une formation en classe de 7 semaines au centre de formation du campus du CN Ă  Winnipeg. À la suite de la formation en classe, le chef de train a effectuĂ© 30 affectations de ligne entre Smithers et Prince Rupert Colombie-Britannique et 15 affectations de triage. Il a obtenu sa qualification de chef de train en mars 2018. AprĂšs avoir terminĂ© le cours de chef de train, il a reçu une formation de Conductor Locomotive Operation CLO [chef de train — exploitation de locomotive]. Cette formation comprenait un apprentissage en classe d’une semaine au cours duquel les chefs de train recevaient une formation de base sur l’exploitation des locomotives, suivie d’une formation en cours d’emploi de 2 semaines oĂč les chefs de train Ă©taient jumelĂ©s Ă  un ML pour effectuer de courtes distances dans une zone nĂ©cessitant une conduite de train limitĂ©e. AprĂšs la formation de CLO, le chef de train n’avait pas exploitĂ© un train Ă  ce titre. En octobre 2018, le chef de train a Ă©tĂ© mutĂ© Ă  Winnipeg et a reçu une formation de 8 heures sur le triage Symington du CN et la zone du terminal de Winnipeg. Il a Ă©galement effectuĂ© 1 parcours de familiarisation dans chacune des subdivisions de Fort Frances et de Rivers du CN. Par la suite, le CN considĂ©rait que le chef de train connaissait bien le territoire. Le chef de train a commencĂ© Ă  effectuer des affectations rĂ©guliĂšres Ă  partir du terminal de Winnipeg le 4 novembre 2018. Entre le 4 novembre et le 29 dĂ©cembre 2018, le chef de train a effectuĂ© 6 parcours dans la subdivision de Fort Frances et 31 parcours dans la subdivision de Rivers, y compris les parcours de familiarisation. Le nombre et la frĂ©quence des parcours ont sans doute amĂ©liorĂ© la connaissance du territoire du chef de train. Il a continuĂ© d’utiliser un outil de travail pour la subdivision de Rivers du CN comprenant les noms des gares, les points milliaires, les emplacements des signaux, les vitesses autorisĂ©es et d’autres renseignements pertinents sur la subdivision. Pendant son service, le chef de train gardait cet outil ouvert sur la console et il y suivait la progression du train. De novembre 2017 Ă  janvier 2019, des superviseurs ont fait passer 8 examens de compĂ©tences au chef de train; aucun comportement Ă  risque n’a Ă©tĂ© notĂ©. RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires du Canada Au Canada, les compagnies ferroviaires de compĂ©tence fĂ©dĂ©rale doivent se conformer au RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviairesNote de bas de page 72 le RĂšglement. Le RĂšglement dĂ©crit les qualifications minimales pour les ML, les mĂ©caniciens de manƓuvre, les chefs de train et les contremaĂźtres de triage. Le RĂšglement s’applique Ă  tous les employĂ©s ferroviaires qui exercent les fonctions prĂ©cisĂ©es dans la catĂ©gorie d’emploi. Il contient une annexe qui prĂ©cise les exigences de formation pour chaque catĂ©gorie d’emploi pour les Ă©quipes d’exploitation tableau 5. Tableau 5. Exigences de formation pour les Ă©quipes d’exploitation, par catĂ©gorie d’emploi Source annexe, article 14, RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires [4 avril 2022], p. 7 Sujet MĂ©canicien de locomotive MĂ©canicien de manƓuvre Chef de train ContremaĂźtre de triage RĂšglement no 0-8, RĂšglement unifiĂ© d’exploitation Oui Oui Oui Oui RĂšglement sur les radiocommunications ferroviaires Oui Oui Oui Oui Marchandises dangereuses Oui Non Oui Oui Classement des wagons dans les trains Oui Non Oui Oui SystĂšmes et essais de freins Ă  air Oui Non Oui Oui Conduite des locomotives Oui Oui Non Non Conduite des trains Oui Non Non Non Inspection des wagons et des trains Oui Non Oui Oui Marche Ă  suivre pour l’évacuation des voyageurs Non Non Oui Non Formation Formation des mĂ©caniciens de locomotive En vertu de la rĂ©glementation, les ML doivent suivre une formation pĂ©riodique sur la commande d’une locomotive et la conduite d’un train. La conduite d’une locomotive est une tĂąche complexe, et les ML sont formĂ©s pour reconnaĂźtre les caractĂ©ristiques des trains qu’ils conduisent, comme la longueur, le tonnage et la distribution du poids dans le train. Ils doivent aussi connaĂźtre les caractĂ©ristiques du territoire par exemple, terrain vallonnĂ©, pentes et courbes. Les ML doivent anticiper les rĂ©actions du train, adapter leur conduite aux changements de terrain, et se conformer aux indications de signal et aux instructions du CCF. Pour ce faire, ils doivent comprendre comment se servir convenablement du manipulateur et des freins. De plus, afin de rĂ©duire les efforts exercĂ©s sur le train, les changements Ă  la vitesse du train doivent ĂȘtre planifiĂ©s et graduels. Formation des chefs de train Ă  l’exploitation des locomotives La rĂ©glementation n’exige pas que les chefs de train reçoivent une formation approfondie sur la commande d’une locomotive ou la conduite d’un train. Une telle formation porterait notamment sur la distribution du poids dans un train ou une manƓuvre, la topographie d’une rĂ©gion donnĂ©e et les effets combinĂ©s de ces 2 Ă©lĂ©ments sur la conduite et le maintien de la maĂźtrise d’un train. De nombreux chefs de train du CN suivent une formation de CLO, dont le chef de train dans l’évĂ©nement Ă  l’étude. La formation de CLO fournit des instructions de base sur l’exploitation d’une locomotive afin de permettre au chef de train de prendre la relĂšve du ML de façon limitĂ©e et temporaire, au besoin. Un chef de train qui a reçu une formation de CLO ne peut qu’ajuster lĂ©gĂšrement le manipulateur pour maintenir la vitesse, serrer les freins d’urgence, assurer la surveillance des voies et activer le sifflet de locomotive et la cloche aux passages Ă  niveau. La formation de CLO ne permet pas Ă  un chef de train d’acquĂ©rir une comprĂ©hension dĂ©taillĂ©e du fonctionnement des freins Ă  air des locomotives et des trains ni de savoir quand il peut ĂȘtre nĂ©cessaire d’intervenir si le ML ne rĂ©agit pas adĂ©quatement aux signaux affichĂ©s sur le terrain. Formation visant Ă  familiariser les employĂ©s chargĂ©s de l’exploitation avec la subdivision Lorsque les employĂ©s chargĂ©s de l’exploitation sont en congĂ© pendant une pĂ©riode prolongĂ©e ou lorsqu’ils sont affectĂ©s Ă  un nouveau terminal, ils doivent effectuer au moins 1 parcours de familiarisation dans chaque subdivision oĂč ils sont susceptibles de travailler rĂ©guliĂšrement. Les parcours de familiarisation consistent Ă  accompagner une Ă©quipe qualifiĂ©e dans la subdivision. Une fois que le ou les parcours exigĂ©s sont achevĂ©s et qu’on a confirmĂ© que l’employĂ© est Ă  l’aise de travailler dans la subdivision, on juge qu’il s’est familiarisĂ© avec la subdivision. Si l’employĂ© estime qu’il a besoin d’un plus grand nombre de parcours, il peut rencontrer un cadre de la compagnie pour dĂ©terminer les Ă©tapes Ă  suivre pour se familiariser davantage avec la subdivision. Il pourrait s’agir par exemple d’accomplir des parcours supplĂ©mentaires sur la subdivision avec une Ă©quipe qualifiĂ©e. Le niveau de familiarisation de l’employĂ© avec la subdivision peut Ă©galement ĂȘtre Ă©valuĂ© de façon ponctuelle dans le cadre d’examens des compĂ©tences menĂ©s par des superviseurs qui accompagnent l’employĂ© lors d’un parcours en train. Le chef du train 318, qui venait d’ĂȘtre affectĂ© Ă  Winnipeg, avait suivi la formation requise au terminal de Winnipeg et avait effectuĂ© 1 parcours aller-retour par subdivision. On estimait qu’il Ă©tait familiarisĂ© avec le territoire au moment de l’évĂ©nement. Il n’a pas demandĂ© d’autres parcours de familiarisation, ce qui indique qu’il se sentait Ă  l’aise dans le territoire. RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire Dans un secteur qui fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, les erreurs liĂ©es Ă  la fatigue sont frĂ©quentes. La fatigue ou la somnolence liĂ©es au manque de sommeil augmentent la probabilitĂ© d’erreurs d’exĂ©cution ou de planification. Pour aborder le risque de fatigue chez les employĂ©s chargĂ©s de l’exploitation ferroviaire, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire RĂšgles relatives au temps de travail et de repos approuvĂ©es par TC ont Ă©tĂ© Ă©laborĂ©es en vertu de l’article 201 de la Loi sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. Ces rĂšglesNote de bas de page 73 s’appliquent aux compagnies de chemin de fer et au personnel d’exploitation relevant de la compĂ©tence fĂ©dĂ©rale. L’article 2, ÉnoncĂ© de principe, stipule ce qui suit Pour relever les dĂ©fis que comporte, sur le plan de la sĂ©curitĂ© et de l’exploitation, la gestion de la fatigue du personnel d’exploitation, les compagnies de chemin de fer, le personnel d’exploitation et ses reprĂ©sentants dĂ©signĂ©s doivent disposer d’une approche souple qui a met Ă  profit de maniĂšre permanente les progrĂšs rĂ©alisĂ©s en matiĂšre de recherche et de technologie; b rĂ©pond aux besoins du personnel d’exploitation; c satisfait aux besoins opĂ©rationnels des compagnies de chemin de fer; et d peut ĂȘtre mise en Ɠuvre dans une grande diversitĂ© de conditions d’exploitation. Il incombe aux compagnies de chemin de fer de mettre en place et de maintenir des conditions de travail qui a donnent aux membres de leur personnel d’exploitation l’occasion de se reposer suffisamment entre leurs tours de service; et b leur permettent de demeurer vigilants pendant toute la durĂ©e des tours de service. Il incombe aux membres du personnel d’exploitation de se prĂ©senter au travail reposĂ©s et aptes au serviceNote de bas de page 74. L’expression apte au service » est dĂ©finie comme l’état d’un membre du personnel d’exploitation qui se prĂ©sente au travail reposĂ© et prĂȘt Ă  maintenir sa vigilance durant tout son tour de serviceNote de bas de page 75. » En plus de fixer des limites pour les heures de travail et l’horaire du personnel d’exploitation, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos exigent Ă©galement que les compagnies de chemin de fer mettent en Ɠuvre un plan de gestion de la fatigue conçu pour rĂ©duire la fatigue et amĂ©liorer la vigilance pendant le service. Les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos exigent que les plans de gestion de la fatigue tiennent compte des Ă©lĂ©ments suivants Ă©ducation et formation des employĂ©s; mĂ©thodes d’établissement des horaires; situations d’urgence; stratĂ©gies destinĂ©es Ă  assurer la vigilance; environnements de repos; politiques de mise en Ɠuvre; Ă©valuation des programmes de gestion de la fatigue et de l’efficacitĂ© de la gestion des Ă©quipes. Le document Programmes de gestion de la fatigue Exigences et guide d’évaluationNote de bas de page 76 de TC cerne plusieurs facteurs de risque qui peuvent accroĂźtre la probabilitĂ© d’une incapacitĂ© du conducteur en raison d’un manque de sommeil. Toutefois, les lignes directrices de TC ne soulignent pas la perturbation du rythme circadien comme un facteur de risque. RĂšglement de 2015 sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire de Transports Canada Le RĂšglement de 2015 sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaireNote de bas de page 77 de Transports Canada aborde Ă©galement le risque de fatigue des employĂ©s d’exploitation ferroviaire. L’article 28 s’intitule Processus Ă  l’égard de l’établissement des horaires et indique ce qui suit Principes de la science de la fatigue 28 1 La compagnie de chemin de fer applique les principes de la science de la fatigue lorsqu’elle Ă©tablit les horaires des employĂ©s visĂ©s au paragraphe 2, notamment les principes suivants a la fatigue humaine est un phĂ©nomĂšne physiologique; b la vigilance humaine est affectĂ©e par les rythmes circadiens; c le rendement humain diminue en fonction des heures de veille et de la dette de sommeil accumulĂ©e; d les humains ont des besoins physiologiques de base minimaux pour ce qui est du sommeil. MĂ©thode 2 Elle inclut, dans son systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ©, une mĂ©thode pour l’application des principes de la science de la fatigue lorsqu’elle Ă©tablit les horaires des employĂ©s dont elle exige qu’ils travaillent suivant un horaire qui, selon le cas a ne leur est pas communiquĂ© au moins soixante-douze heure Ă  l’avance; b exige qu’ils travaillent au-delĂ  de leur horaire normal; c exige qu’ils travaillent entre minuit et 6 h. Communication 3 Elle communique aux employĂ©s dont elle exige qu’ils travaillent suivant un horaire visĂ© au paragraphe 2 la façon dont les principes de la science de la fatigue ont Ă©tĂ© pris en compte lorsqu’elle exige qu’ils travaillent suivant cet horaire. Formation sur la gestion de la fatigue de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Ă  l’intention du personnel d’exploitation ConformĂ©ment aux RĂšgles relatives au temps de travail et de repos 2011, le CN a Ă©laborĂ© un cours de formation intitulĂ© Fatigue Management for Operating Employees » [Gestion de la fatigue pour le personnel d’exploitation], qu’il offre Ă  tout son personnel d’exploitation. Le cours initial est offert dans le cadre de la formation d’introduction de 7 semaines du CN pour les nouvelles recrues et dure environ 2 heures. Le personnel d’exploitation du CN doit Ă©galement terminer un module de mise Ă  jour des connaissances en ligne sur la gestion de la fatigue tous les 3 ans, en mĂȘme temps qu’il renouvelle sa qualification au titre du REF. Établissement des horaires de travail et diminutions du rendement associĂ©es Ă  la fatigue La plupart des ML et des chefs de trains de marchandises travaillent sans horaire prĂ©cis et, par consĂ©quent, sont appelĂ©s Ă  effectuer des parcours en fonction des besoins. Les parcours sont attribuĂ©s aux ML et aux chefs de train dans des bassins » de subdivision, en fonction du principe premier entrĂ©, premier sorti », sous rĂ©serve des heures de repos obligatoires et des heures maximales de service indiquĂ©es dans les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos. Lorsque les membres d’une Ă©quipe terminent un parcours, leurs noms sont remis dans la liste de leur bassin respectif dans le but de leur attribuer leur prochain parcours. Ces pratiques d'Ă©tablissement des horaires de travail peuvent faire en sorte que les heures de dĂ©but de quart varient au cours de la journĂ©e. En plus des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, les membres d’une Ă©quipe qui font partie de ces bassins ont droit aux clauses de repos suivantes, conformĂ©ment Ă  leurs conventions collectives À leur arrivĂ©e Ă  la gare de dĂ©tachement, les employĂ©s sont autorisĂ©s Ă  prendre jusqu’à 8 heures de repos, sans compter le dĂ©lai d’appel 2 heures. À leur arrivĂ©e Ă  la gare d’attache, les employĂ©s sont autorisĂ©s Ă  prendre jusqu’à 24 heures de repos, sans compter le dĂ©lai d’appel. Les ML ont la possibilitĂ© de prendre jusqu’à 48 heures de repos aprĂšs avoir parcouru 1075 milles, 3 fois par mois. Les ML ont la possibilitĂ© de ne pas travailler aprĂšs avoir atteint le seuil mensuel de 3800 milles. Lors de cet Ă©vĂ©nement, le chef de train avait un horaire plus structurĂ©. Il faisait partie d’un bassin dans une gare d’attache oĂč les crĂ©neaux d’appel, les jours de travail et les jours de repos Ă©taient attribuĂ©s. Les crĂ©neaux d’appel, soit de 5 h 1 Ă  13 h, de 13 h 1 Ă  19 h, puis de 19 h 1 Ă  5 h, alternaient tout au long de l’horaire. Cet horaire a Ă©tĂ© créé par le CN et le syndicat et a Ă©tĂ© validĂ© Ă  l’aide du modĂšle biomathĂ©matique de fatigue Fatigue Audit InterDyne FAID.Note de bas de page 78 Les Ă©quipes tentent de gĂ©rer leur sommeil en surveillant les listes du mouvement des trains, qui estiment les heures d’arrivĂ©e Ă  la gare de dĂ©tachement. Toutefois, les listes du mouvement des trains et les heures d’arrivĂ©e estimĂ©es ne sont pas toujours prĂ©visibles et peuvent changer considĂ©rablement en peu de temps pour diverses raisons liĂ©es aux activitĂ©s, aux Ă©quipements ou aux voies. Il est Ă©galement possible qu’un train soit tout simplement annulĂ©. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les heures imprĂ©visibles et variables de dĂ©but et de fin de quart peuvent accroĂźtre le risque de fatigue et rendre difficile pour les travailleurs d’obtenir un sommeil de bonne de bas de page 79. Plusieurs facteurs peuvent contribuer Ă  la fatigue liĂ©e au sommeil, notamment le manque aigu ou chronique de sommeil de bonne qualitĂ©, le fait d'ĂȘtre Ă©veillĂ© pendant plus de 17 heures, les effets sur le rythme circadien, les troubles du sommeil, les conditions mĂ©dicales ou psychologiques et les effets des mĂ©dicaments. Les recherches montrent que, par rapport aux travailleurs qui ont un horaire de travail rĂ©gulier, les travailleurs qui ont un horaire de travail irrĂ©gulier dorment moins en moyenne et sont plus susceptibles de souffrir de troubles du sommeil, de somnolence excessive et de dĂ©synchronisation du rythme circadien, tous des facteurs qui exposent ces travailleurs au risque de dĂ©velopper un trouble du sommeil liĂ© au rythme circadien. Les symptĂŽmes de dĂ©synchronisation du rythme circadien entraĂźnent souvent une rĂ©duction supplĂ©mentaire de la durĂ©e et de la qualitĂ© du sommeilNote de bas de page 80,Note de bas de page 81. Il y a de nombreux rythmes biologiques chez les humains qui suivent un schĂ©ma circadien quotidien. De nombreux rythmes circadiens sont interdĂ©pendants et synchronisĂ©s entre eux et avec un moment prĂ©cis de la journĂ©e. La fatigue et la propension au sommeil suivent Ă©galement un schĂ©ma circadien et augmentent considĂ©rablement la nuit. Une modification trop brusque du cycle veille-sommeil peut causer une dĂ©synchronisation des rythmes circadiens, ce qui peut nuire au rendement. La dĂ©synchronisation circadienne se produit lorsque les rythmes biologiques internes ne sont pas synchronisĂ©s entre eux, ou si les rythmes internes veille-sommeil ne sont pas synchronisĂ©s avec le cycle lumiĂšre-obscuritĂ©. Chez l’humain, le rendement optimal est atteint lorsque tous les rythmes circadiens sont synchronisĂ©s entre eux et avec des signaux temporels externesNote de bas de page 82. Le corps humain fonctionne de maniĂšre optimale lorsqu'il suit une routine prĂ©visible. Chaque fois qu'un changement est apportĂ© Ă  sa routine, il met du temps Ă  s'adapter. Pendant la pĂ©riode d'ajustement, le corps fonctionne Ă  des niveaux sous-optimaux. Les modifications Ă  l’horaire de veille-sommeil ne font pas exception et peuvent Ă©galement entraĂźner un fonctionnement sous-optimal. Si le cycle n'est pas stable, les rythmes circadiens d’une personne seront dĂ©synchronisĂ©s et il s’en suivra une baisse de rendementNote de bas de page 83. Les quarts de travail qui ont lieu tĂŽt le matin sont associĂ©s Ă  un sommeil plus court le sommeil obtenu avant le quart de travail sera Ă©courtĂ© et Ă  un niveau de stress plus Ă©levĂ©Note de bas de page 84 que les quarts qui commencent plus tard dans la journĂ©e. Une Ă©tude rĂ©cente a rĂ©vĂ©lĂ© que lorsqu’un travailleur dort 5 heures ou moins au cours d’une pĂ©riode de 24 heures, il risque de subir une altĂ©ration du rendement et des accidents liĂ©s Ă  la fatigueNote de bas de page 85. Il a Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© que les diminutions du rendement associĂ©es Ă  la fatigue dĂ©coulant du travail par quarts constituent des facteurs de risque et des prĂ©dicteurs importants en ce qui concerne les accidents et les blessures au travailNote de bas de page 86. Ces diminutions du rendement peuvent comprendre, par exemple, un temps de rĂ©action de rĂ©action accru ou une absence de rĂ©action, une vigilance rĂ©duite, une capacitĂ© de prise de dĂ©cision rĂ©duite, une incapacitĂ© Ă  se concentrer, un mauvais jugement, une mauvaise mĂ©moire, une distraction et la perte de conscience dans des situations critiquesNote de bas de page 87. Les diminutions du rendement dans l’exploitation de trains associĂ©es Ă  la fatigue dĂ©coulant du travail par quarts comprennent un temps de rĂ©action long aux signaux affichĂ©s sur le terrainNote de bas de page 88, ainsi que des entraves au respect des exigences en matiĂšre d’exploitation des trainsNote de bas de page 89. Les travailleurs souffrant de fatigue liĂ©e au travail par quart sont Ă©galement plus susceptibles de connaĂźtre des microsommeils. Les microsommeils sont des Ă©pisodes brefs et involontaires de perte d’attention ou des pĂ©riodes de sommeil incontrĂŽlables associĂ©s Ă  un regard vide, Ă  des mouvements de tĂȘte soudains et Ă  des pĂ©riodes prolongĂ©es de fermeture des yeux. MĂȘme les personnes bien reposĂ©es risquent de connaĂźtre des microsommeils lorsqu’elles effectuent des tĂąches monotones, comme conduire sur de longues distancesNote de bas de page 90. Les microsommeils sont de courte durĂ©e p. ex., de 0,5 Ă  15 s, ou plus, et la personne n’en a souvent pas conscience. Si l’endormissement reprĂ©sente la consĂ©quence la plus extrĂȘme de la fatigue, d’autres Ă©tats connexes du conducteur peuvent ĂȘtre aggravĂ©s lorsqu’une personne est fatiguĂ©e. L'un de ces Ă©tats est appelĂ© la conduite inattentive » driving without awareness, ou DWA, un Ă©tat s’apparentant Ă  une transe dans lequel une personne conduit un vĂ©hicule automobile de maniĂšre normale, mais ne se souvient pas de l’avoir fait. La DWA illustre l’automaticitĂ© comportementale, ou la capacitĂ© d’exĂ©cuter des actions sans y penser consciemment. Bien que la DWA puisse se produire chez des conducteurs non fatiguĂ©s dans des conditions monotones, elle est plus susceptible de se produire lorsqu’un conducteur est fatiguĂ©. Des recherches ont donnĂ© Ă  penser que la DWA reprĂ©sente une phase intermĂ©diaire entre l’état d’éveil et la somnolence grave, et qu’elle prĂ©cĂšde souvent les microsommeilsNote de bas de page 91. Historique de travail de l’équipe du train 318 Bien que les historiques de travail des 2 membres de l’équipe au cours de la pĂ©riode de 4 semaines prĂ©cĂ©dant l’accident satisfaisaient aux exigences des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, le ML et le chef de train avaient tous deux travaillĂ© pendant des quarts variĂ©s et irrĂ©guliers. MĂ©canicien de locomotive Au cours des 4 semaines qui ont prĂ©cĂ©dĂ© l’évĂ©nement, l’horaire de travail du ML a suivi un schĂ©ma variable de quarts de jour et de nuit qui dĂ©butaient tĂŽt le matin par exemple, Ă  2 h 30, le matin par exemple, Ă  5 h 35, l’aprĂšs-midi par exemple, Ă  13 h 15 et la nuit par exemple, Ă  22 h. Bien qu’il y ait eu 6 pĂ©riodes de repos de 24 heures pendant cette pĂ©riode les 6, 9, 12 ,13 ,17 et 21 dĂ©cembre, le ML a travaillĂ© une partie de chaque journĂ©e pour la pĂ©riode du 4 dĂ©cembre 2018 au 25 dĂ©cembre 2018, soit une pĂ©riode de 21 jours tableau 6. Tableau 6. Historique de travail du mĂ©canicien de locomotive Date Train Heure de l’appel Heure de la commande Inscription en fin de service 4 dĂ©cembre 2018 M31341-04 1834/04 2030/04 0525/05 5 dĂ©cembre 2018 Q11651-02 1145/05 1345/05 0155/06 7 dĂ©cembre 2018 B78741-07 1117/07 1315/07 0350/08 8 dĂ©cembre 2018 Q11451-06 1156/08 1300/08 0030/09 10 dĂ©cembre 2018 M30141-10 0905/10 1100/10 2005/10 11 dĂ©cembre 2018 M30251-07 0445/11 0645/11 1615/11 12 dĂ©cembre 2018 M34791-10 2035/12 2230/12 0900/13 13 dĂ©cembre 2018 M30451-10 1729/13 1930/13 0440/14 15 dĂ©cembre 2018 A40141-15 0908/15 1100/15 2055/15 16 dĂ©cembre 2018 Q11251-12 0613/16 0800/16 1550/16 17 dĂ©cembre 2018 M34791-15 2055/17 2245/17 0935/18 18 dĂ©cembre 2018 U26251-17 1729/18 1925/18 0400/19 20 dĂ©cembre 2018 Q19991-18 0331/20 0530/20 1635/20 21 dĂ©cembre 2018 M31451-18 0038/21 0230/21 1325/21 22 dĂ©cembre 2018 DHT156B-22 1639/22 1830/22 2215/22 23 dĂ©cembre 2018 M30251-19 0351/23 0545/23 1730/23 24 dĂ©cembre 2018 RZ40541-23 0338/24 0535/24 1420/24 24 dĂ©cembre 2018 M31451-23 2003/24 2200/24 0810/25 2 janvier 2019 Q11791-31 0434/02 0630/02 1800/02 3 janvier 2019 M31851-01 0445/03 0530/03 Un tel schĂ©ma de travail avait le potentiel de crĂ©er une perturbation aiguĂ« et chronique du sommeil, une somnolence accrue et une dĂ©synchronisation des rythmes circadiens. Les possibilitĂ©s supplĂ©mentaires de pĂ©riodes de repos dont disposait le ML, s’il en faisait la demande, n’ont pas Ă©tĂ© utilisĂ©es. Par exemple, sur les 3 possibilitĂ©s dont disposait le ML de prendre jusqu’à 48 heures de repos aprĂšs son quart de travail le 8 dĂ©cembre, le 16 dĂ©cembre et le 23 dĂ©cembre, le ML a demandĂ© 31 heures de repos aprĂšs son quart de travail le 8 dĂ©cembre et n’a pas utilisĂ© les autres possibilitĂ©s. Entre le 5 et le 25 dĂ©cembre, le ML avait la possibilitĂ© de prendre jusqu’à 264 heures de repos Ă  Winnipeg, mais il n’en a pris que 115. Cela reprĂ©sente 44 % du repos qui Ă©tait Ă  sa disposition. Le ML a dĂ©clarĂ© se sentir fatiguĂ© au cours du mois prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement en raison de quarts irrĂ©guliers et inattendus. Pendant son congĂ© pour les FĂȘtes, du 25 dĂ©cembre 2018 au 1er janvier 2019 8 jours, le ML n’a pas fait de siestes pendant le jour. En outre, il s’est rĂ©guliĂšrement couchĂ© vers 23 h et s’est levĂ© Ă  7 h pour essayer de rĂ©initialiser son horaire de sommeil nocturne Ă  la suite du schĂ©ma de sommeil variĂ© et intermittent qu’il avait maintenu pendant les quarts de travail prĂ©cĂ©dant ses vacances. De plus, il a rĂ©guliĂšrement eu 1 ou 2 pĂ©riodes d’éveil la nuit pour satisfaire Ă  des obligations familiales. Le 2 janvier 2019, le ML a Ă©tĂ© appelĂ© Ă  4 h 30 et a fait une sieste de 30 minutes avant de partir pour commencer son quart de travail Ă  6 h 30 Ă  bord d’un train se dirigeant vers l’ouest. Le ML a conduit le train en direction ouest vers Rivers, a terminĂ© son service Ă  18 h le 2 janvier 2019 et a eu l’occasion de se reposer dans le pavillon-dortoir du CN Ă  Rivers. Le 3 janvier 2019, le ML a Ă©tĂ© appelĂ© Ă  3 h 30 pour conduire le train 318, commandĂ© pour 5 h 30. Son tĂ©lĂ©phone cellulaire Ă©tant en mode silencieux, le ML a continuĂ© Ă  dormir, puis il a Ă©tĂ© rĂ©veillĂ© plus tard par des coups Ă  la porte du dortoir Ă  4 h 45. Il avait obtenu 5 h 30 min de sommeil de mauvaise qualitĂ© la nuit prĂ©cĂ©dente. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers. Le ML n’avait pas reçu de diagnostic de trouble du sommeil ou d’autre condition mĂ©dicale susceptible de nuire Ă  l’obtention d’un sommeil de qualitĂ©. Chef de train Au cours des 4 semaines qui ont prĂ©cĂ©dĂ© l’évĂ©nement tableau 7, l’horaire de travail du chef de train a suivi un schĂ©ma variable de quarts de jour et de nuit qui dĂ©butaient tĂŽt le matin par exemple, Ă  2 h 30, Ă  5 h et la nuit par exemple, Ă  22 h 15. Tableau 7. Historique de travail du chef de train Date Train Heure de l’appel Heure de la commande Inscription en fin de service 6 dĂ©cembre 2018 U26051-03 0019/06 0215/06 1330/06 7 dĂ©cembre 2018 A43981-06 0116/07 0315/07 1305/07 9 dĂ©cembre 2018 M34841-08 0303/09 0500/09 1725/09 10 dĂ©cembre 2018 RQ11651-06 0511/10 0630/10 1525/10 11 dĂ©cembre 2018 DHT209B-11 0338/11 0500/11 0930/11 15 dĂ©cembre 2018 Q10521-13 0034/15 0230/15 1240/15 15 et 16 dĂ©cembre 2018 G84441-15 2227/15 2355/15 0635/16 17 dĂ©cembre 2018 Q11131-16 0632/17 0830/17 1850/17 18 dĂ©cembre 2018 Q19651-14 0358/18 0545/18 1615/18 19 dĂ©cembre 2018 X31341-19 0500/19 0700/19 1810/19 20 dĂ©cembre 2018 X10651-18 0350/20 0550/20 1700/20 24 dĂ©cembre 2018 RM30331-22 0307/24 0500/24 0845/24 26 dĂ©cembre 2018 U26051-23 1621/26 1815/26 0300/27 27 dĂ©cembre 2018 DHT076B-27 2015/27 2215/27 0245/28 29 dĂ©cembre 2018 SL54541-28 0503/29 0700/29 1150/29 2 janvier 2019 Q11791-31 0434/02 0630/02 1800/02 3 janvier 2019 M31851-01 0330/03 0530/03 Le chef de train prenait parfois des supplĂ©ments de mĂ©latonine pour l’aider Ă  s’endormir lorsqu’il travaillait par quarts variables. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que la mĂ©latonine peut modifier le rythme circadien pour le porter Ă  un cycle de veille-sommeil souhaitĂ© si elle est prise comme indiquĂ©Note de bas de page 92. La mĂ©latonine ne doit pas ĂȘtre utilisĂ©e pour amorcer le sommeil et, si elle est prise au mauvais moment ou sans suivre les indications, elle peut perturber les rythmes circadiensNote de bas de page 93. Le chef de train n’avait pas reçu de diagnostic de trouble du sommeil ou d’autre condition mĂ©dicale susceptible de nuire Ă  l’obtention d’un sommeil de qualitĂ©. Le chef de train a dĂ©clarĂ© se sentir fatiguĂ© dans les jours qui ont prĂ©cĂ©dĂ© l’évĂ©nement. Du 30 dĂ©cembre 2018 au 1er janvier 2019 3 jours, le chef de train Ă©tait en congĂ©. Le 2 janvier 2019, le chef de train a Ă©tĂ© appelĂ© Ă  4 h 34 et il Ă©tait en service Ă  6 h 30 Ă  bord d’un train en direction ouest. Le chef de train a travaillĂ© avec le mĂȘme ML dans le train en direction ouest vers Rivers, n’était plus de service Ă  18 h et a eu l’occasion de se reposer dans le pavillon-dortoir du CN Ă  Rivers. Le 3 janvier 2019, le chef de train a Ă©tĂ© appelĂ© Ă  3 h 30 pour le train 318 commandĂ© Ă  5 h 30. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers. Analyse de la fatigue des membres de l’équipe Une analyse approfondie de la fatigue des membres de l’équipe du train 318 a Ă©tĂ© effectuĂ©e, en tenant compte de l’historique de travail des membres de l’équipe sur 30 jours, de leurs schĂ©mas de sommeil normaux, de leurs pĂ©riodes de sommeil connues et de leur historique de sommeil estimĂ© lorsque les heures prĂ©cises de sommeil et d’éveil Ă©taient inconnues annexe A. Évaluation qualitative de la fatigue Six facteurs de risque ont Ă©tĂ© examinĂ©s afin de dĂ©terminer la probabilitĂ© que l’équipe ait Ă©prouvĂ© de la fatigue au moment de l’évĂ©nement la perturbation aiguĂ« du sommeil, la perturbation chronique du sommeil, l’éveil continu, les effets du rythme circadien, les troubles du sommeil, et les conditions mĂ©dicales ou psychologiques, maladies ou mĂ©dicaments pouvant entraĂźner de la fatigue voir l’annexe B. Parmi ces facteurs de risque, l’évaluation qualitative a dĂ©terminĂ© que le ML Ă©tait affectĂ© par une perturbation aiguĂ« du sommeil, mais n’a pas identifiĂ© la fatigue comme un facteur pour le chef de train. Le ML a obtenu moins de sommeil que ce qu’il aurait normalement eu pendant les 2 nuits prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement environ 5 h 30 min de sommeil perturbĂ© chaque nuit. Le matin de l’évĂ©nement, le ML a Ă©tĂ© rĂ©veillĂ© Ă  4 h 45 pour un dĂ©part Ă  5 h 30. Les employĂ©s faisant des quarts de travail tĂŽt le matin qui raccourcissent la durĂ©e du sommeil, ou les personnes qui dorment un total de 5 heures ou moins au cours d’une pĂ©riode de 24 heures, courent un risque accru de somnolence, de facultĂ©s affaiblies liĂ©es Ă  la fatigue et d’accidents liĂ©s Ă  la fatigue pendant leur quart de travailNote de bas de page 94,Note de bas de page 95. En raison des dĂ©parts tĂŽt le matin et parce que le ML n’avait eu que 5 h 30 de sommeil perturbĂ© totalisant probablement moins de 5 heures de sommeil rĂ©parateur au cours de chacune des 2 nuits prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement, il courait un risque de fatigue en raison d’une perturbation aiguĂ« du sommeil. L’enquĂȘte a Ă©galement permis de dĂ©terminer que le ML et, dans une moindre mesure, le chef de train couraient un risque de fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement. Leur historique de travail variable aurait sans doute rendu difficile pour les membres de l’équipe d’obtenir un sommeil rĂ©parateur suffisant pendant les pĂ©riodes oĂč ils avaient la possibilitĂ© de dormir. En ce qui concerne plus particuliĂšrement le ML, cette situation a Ă©tĂ© exacerbĂ©e par sa dĂ©cision de ne pas saisir toutes les occasions disponibles pour se reposer. Les modifications de l’horaire veille-sommeil peuvent entraĂźner un fonctionnement sous-optimal pendant la pĂ©riode d’adaptation. Si le schĂ©ma n’est pas stable, les rythmes circadiens de la personne se dĂ©synchronisent et le rendement s’en trouve rĂ©duit. Étant donnĂ© que les membres de l’équipe avaient travaillĂ© selon un modĂšle de travail difficile et instable au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre, il y avait un risque que leurs rythmes circadiens soient dĂ©synchronisĂ©s, ce qui rendait plus difficile l’obtention d’un repos rĂ©parateur suffisant et augmentait le risque de fatigue. Outil Fatigue Avoidance Scheduling Tool Des analyses informatisĂ©es de l’historique veille-sommeil de l’équipe ont Ă©tĂ© effectuĂ©es Ă  l’aide de l’outil Fatigue Avoidance Scheduling Tool FAST. Bien que l’outil FAST ne fournisse pas de mesure du rĂ©sultat prĂ©dit pour la fatigue, il fournit une prĂ©diction numĂ©rique de l’efficacitĂ© qui est dĂ©rivĂ©e d’un niveau prĂ©dit de fatigue. En utilisant ce que l’on sait des performances humaines normales sur une mesure Ă©prouvĂ©e du fonctionnement cognitif appelĂ©e test de vigilance psychomotrice PVT, l’outil FAST prĂ©dit les Ă©carts de l’efficacitĂ© » du rendement d’une personne moyenne par rapport Ă  un rendement de base » quand elle est normalement reposĂ©e. La prĂ©diction d’une efficacitĂ© de rendement de 100 % ne signifie pas nĂ©cessairement un rendement exempt d’erreurs; cela signifie plutĂŽt que l’on s’attend Ă  ce que le rendement soit Ă  100 % de celui d’une personne normale qui dort 8 heures par nuit pendant les heures nocturnes. Les prĂ©dictions fondĂ©es sur le PVT ont Ă©tĂ© corrĂ©lĂ©es avec le temps de rĂ©action, le temps de traitement moyen dans une batterie de tests cognitifs, et l’indice de relĂąchement de l’attention probabilitĂ© de temps de rĂ©action exceptionnellement longs annexe C. Pour chaque point dans le temps, l’outil FAST Ă©value l’influence de 5 facteurs de fatigue sur le niveau d’efficacitĂ© correspondant et affiche ceux qui sont prĂ©occupants sous forme de drapeau rouge dans le tableau de bord FAST. Les 5 facteurs de fatigue sont les suivants Sommeil rĂ©cent 24 derniĂšres heures — le nombre total d’heures de sommeil au cours de la journĂ©e prĂ©cĂ©dente. Manque de sommeil chronique — le nombre cumulatif d’heures de sommeil qui ont Ă©tĂ© manquĂ©es depuis la derniĂšre fois oĂč le rĂ©servoir de sommeil Ă©tait plein. Heures d’éveil — le nombre d’heures continues depuis la derniĂšre pĂ©riode de sommeil. Heure de la journĂ©e — Ă©valuation de la vulnĂ©rabilitĂ© Ă  l’erreur en fonction de l’ajustement du rythme circadien de la personne. Pour une personne ayant une heure de coucher normale » de 23 h, on considĂšre que la vulnĂ©rabilitĂ© maximale se situe entre minuit et 6 h. Les heures sont indiquĂ©es dans le fuseau horaire de base, mais elles sont toujours ajustĂ©es au rythme de la personne. DĂ©phasage — mesure du degrĂ© de dĂ©synchronisation du rythme circadien de la personne par rapport Ă  la phase optimale pour le schĂ©ma actuel de sommeil et d’éveil, exprimĂ©e par le nombre d’heures de dĂ©phasage — une mesure de dĂ©calage horaire » ou de dĂ©calage de quart ». Les zones » de couleur d’un graphique de sortie FAST illustrent les niveaux suivants d’efficacitĂ© du rendementNote de bas de page 96 Vert – efficacitĂ© de 100 % Ă  90 % de la vitesse du PVT. Se rapproche de la plage de rendement pendant une journĂ©e normale de travail de jour aprĂšs une pĂ©riode de 8 heures d’excellent sommeil la nuit. Jaune – efficacitĂ© de 90 % Ă  65 % de la vitesse PVT. Approximation de la plage de performance aprĂšs avoir manquĂ© une nuit de sommeil 24 heures d’éveil. Rouge – efficacitĂ© infĂ©rieure Ă  65 % de la vitesse PVT. ReprĂ©sente le rendement aprĂšs une privation de sommeil de 2 jours et 1 nuit complets 40 heures d’éveil. Le temps de rĂ©action d’une personne lorsque l’efficacitĂ© est dans la zone rouge est plus de 50 % plus long que celui d’une personne bien reposĂ©e. Afin d’évaluer et de prĂ©voir les changements de rendement associĂ©s aux schĂ©mas de veille-sommeil rĂ©sultant d’horaires de travail semblables Ă  ceux de l’historique de travail de l’équipe, on a Ă©laborĂ© un horaire de sommeil hypothĂ©tique fondĂ© sur l’historique de travail rĂ©el des membres de l’équipe pour les 30 jours prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement, leur schĂ©ma de sommeil normal, et leurs pĂ©riodes de sommeil connues annexe A. Le temps de sommeil et d’éveil a Ă©tĂ© estimĂ© lorsque les pĂ©riodes de sommeil Ă©taient inconnues. Comme le montrent les graphiques de sortie FAST annexe D, Ă©tant donnĂ© que le ML avait connu une perturbation aiguĂ« du sommeil les nuits du 1er et du 2 janvier, son niveau de rendement estimĂ© au moment de l’évĂ©nement Ă©tait de 87 % de la vitesse PVT, ce qui correspond Ă  la plage de rendement d’une personne normale ayant manquĂ© 1 nuit complĂšte de sommeil. Selon les mesures de rendement liĂ©es Ă  l’outil FAST, une personne ayant maintenu un historique de veille-sommeil comme celui du ML devrait avoir un temps de rĂ©action d’environ 15 % plus lent, un rendement cognitif d’environ 7 % plus faible, et environ 2 fois plus de manquements qu’une personne suffisamment reposĂ©e. L’outil FAST affiche le drapeau rouge » pour le sommeil rĂ©cent » parce que le ML n’avait eu que 5 h 30 min de sommeil au cours des 24 heures prĂ©cĂ©dant l’accident. Ces rĂ©sultats FAST sont cohĂ©rents avec les rĂ©sultats de l’analyse qualitative de la fatigue. Le graphique de sortie FAST du chef de train montre qu’il courait un faible risque de fatigue au moment de l’évĂ©nement. Les graphiques de sortie FAST du ML pour les 3 semaines prĂ©cĂ©dant ses vacances du 25 dĂ©cembre au 2 janvier montrent qu’il Ă©tait Ă  risque de travailler dans un Ă©tat d’efficacitĂ© rĂ©duite moins de 90 % de la vitesse de PVT et autres aspects connexes d’un rendement dĂ©gradĂ© en raison de la fatigue Ă  un moment donnĂ© au cours de 17 des 18 quarts de travail. Au cours de 7 de ces quarts, son niveau de rendement estimĂ© est descendu sous la plage des 65 % zone rouge en raison d’une combinaison des 5 facteurs de fatigue, y compris la dĂ©synchronisation du rythme circadien. À la fin de son quart de travail le 19 dĂ©cembre Ă  4 h, son rendement au PVT a Ă©tĂ© estimĂ© Ă  50 % de celui d’une personne normale qui aurait dormi 8 heures par nuit, de nuit, soit un rendement reprĂ©sentatif d’une personne qui aurait Ă©tĂ© privĂ©e d’une nuit de sommeil entre 2 jours oĂč elle est restĂ©e Ă©veillĂ©e. Une personne Ă  ce niveau de fatigue aurait un temps de rĂ©action d’environ 100 % plus lent, un rendement cognitif d’environ 43 % moins Ă©levĂ©, et environ 12 fois plus de manquements qu’une personne suffisamment reposĂ©e. À la fin de son quart de travail du 24 dĂ©cembre, son rendement estimĂ© Ă©tait de 61 %. Le rendement estimĂ© du chef de train pendant les quarts de travail prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement variait entre 65 % et 90 % zone jaune, soit la plage de rendement d’une personne normale qui dort la nuit, pendant la pĂ©riode de 24 heures aprĂšs avoir manquĂ© une nuit de sommeil. À la fin de son quart de travail du 16 dĂ©cembre, son rendement estimĂ© Ă©tait de 65 % en raison des facteurs de fatigue liĂ©s Ă  la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©phasage, au sommeil rĂ©cent, au manque de sommeil chronique et au moment de la journĂ©e. Non-respect d’un signal d’arrĂȘt par des Ă©quipes de train de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le 14 novembre 2018, le CN a distribuĂ© l’avis du rĂ©seau no 912 intitulĂ© Educational Notice – Rule 439 / Stop Signal VIOLATIONS [Avis d’instruction — INFRACTIONS Ă  la rĂšgle 439/aux signaux d’arrĂȘt]. Dans cet avis, le CN faisait remarquer qu’au cours des 10 mois prĂ©cĂ©dents, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des infractions aux rĂšgles, puisque 37 mouvementsNote de bas de page 97 avaient franchi un signal d’arrĂȘt sans autorisation au Canada. On avait Ă©galement constatĂ© une augmentation des quasi-incidents » dans lesquels seule une action drastique de derniĂšre minute avait empĂȘchĂ© les mouvements de franchir des signaux affichant une indication d’arrĂȘt. Une enquĂȘte menĂ©e par le CN a permis de dĂ©couvrir que, dans de nombreux cas, les Ă©quipes de conduite n’avaient pas respectĂ© les instructions fournies par les indications de signal affichĂ©es sur les signaux avancĂ©s, en particulier les indications De vitesse normale Ă  arrĂȘt diffĂ©rĂ© » et De vitesse normale Ă  arrĂȘt ». Dans de nombreux cas, les Ă©quipes prĂ©voyaient Ă  tort que les signaux qu’elles approchaient seraient permissifs au moment oĂč elles les atteindraient, malgrĂ© les indications De vitesse normale Ă  arrĂȘt diffĂ©rĂ© » et De vitesse normale Ă  arrĂȘt » affichĂ©es sur les signaux avancĂ©s. L’avis prĂ©cisait Ă©galement que les Ă©quipes de train faisaient parfois des suppositions fondĂ©es sur des discussions radio indiquant, par exemple, que le train ou le contremaĂźtre qu’elles devaient croiser Ă©tait autorisĂ© Ă  maintenir une vitesse normale ou que le train qu’elles suivaient Ă©tait suffisamment Ă©loignĂ©. L’avis de la compagnie a permis de rappeler aux Ă©quipes les rĂšgles et les instructions concernant les indications de signal et la façon de maintenir en tout temps la conscience situationnelle pendant le service. Technologies pour assurer le respect des indications de signal Les professionnels de la sĂ©curitĂ© en AmĂ©rique du Nord ont cernĂ© 5 types de contrĂŽles des dangers et les ont classĂ©s en fonction de leur efficacitĂ©. Du plus efficace au moins efficace, les types de contrĂŽle des risques sont les suivants Élimination – Ă©liminer physiquement le danger, Substitution – remplacer quelque chose qui crĂ©e un danger par quelque chose qui ne le fait pas, Moyens de dĂ©fense techniques physiques – isoler la personne du danger, Moyens de dĂ©fense administratifs – apporter un changement dans la façon dont les gens travaillent, Équipement de protection individuel. Pour attĂ©nuer les dangers auxquels les Ă©quipes d’exploitation ferroviaire sont confrontĂ©es, le secteur ferroviaire au Canada utilise principalement des moyens de dĂ©fense administratifs comme des politiques, des procĂ©dures, des rĂšgles, la formation des employĂ©s, des panneaux d’avertissement et des systĂšmes de signalisation en voie. Afin de rĂ©duire davantage le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal, le secteur ferroviaire des États-Unis a Ă©galement adoptĂ© et intĂ©grĂ© des moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e comme les systĂšmes de signalisation en cabine et la commande intĂ©grale des trains PTC. SystĂšmes de signalisation en cabine La signalisation en cabine est un systĂšme de communications qui fournit de l’information sur l’état d’occupation des voies Ă  un dispositif d’affichage installĂ© dans la cabine de la locomotive. Les systĂšmes les plus simples affichent l’indication des signaux en voie, tandis que les systĂšmes plus perfectionnĂ©s indiquent aussi les vitesses maximales admissibles. Ils peuvent Ă©galement avertir les Ă©quipes d’exploitation de leur proximitĂ© avec les points de restriction afin que l’équipe puisse prendre des mesures pour ralentir ou arrĂȘter un trainNote de bas de page 98. La signalisation en cabine peut rĂ©duire le risque d’erreurs de reconnaissance des signaux. En 1922, l’Interstate Commerce Commission des États-Unis a statuĂ© que tous les chemins de fer amĂ©ricains devaient installer pour 1925 au plus tard une forme quelconque de systĂšme de contrĂŽle des trains sur la totalitĂ© d’une subdivision pour trains de voyageurs. C’est en rĂ©ponse Ă  cette dĂ©cision qu’ont Ă©tĂ© mis au point et en service aux États-Unis les premiers systĂšmes de signalisation en cabineNote de bas de page 99. Ces systĂšmes ont Ă©voluĂ© au fil des ans et sont dĂ©sormais intĂ©grĂ©s aux systĂšmes de contrĂŽle des trains, comme le systĂšme PTC, qui peuvent surveiller les indications de signal et font respecter les limitations de vitesse. Au Canada, aucun systĂšme de signalisation en cabine n’est utilisĂ© par les chemins de fer voyageurs ou marchandises. SystĂšme de commande intĂ©grale des trains Le systĂšme PTC est une technologie physique de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e conçue pour prĂ©venir les collisions entre trains; les dĂ©raillements dus Ă  une vitesse excessive; les incursions dans les zones de travaux; le passage d’un train sur un aiguillage laissĂ© dans la mauvaise position. Un systĂšme PTC entiĂšrement fonctionnel offre Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de l’équipe d’exploitation qui dĂ©coulent de la fatigue. Fonctionnement de la commande intĂ©grale des trains Dans un systĂšme PTC entiĂšrement fonctionnel, toutes les indications de signal en voie sont transmises Ă©lectroniquement par les ordinateurs du systĂšme vers la locomotive de tĂȘte munie du systĂšme PTC. Le systĂšme PTC utilise des algorithmes de freinage prĂ©dictifs pour prĂ©venir les collisions et les excĂšs de vitesse. Si une Ă©quipe d’exploitation n’amorce pas une rĂ©ponse adĂ©quate Ă  une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, Ă  des dangers dĂ©celĂ©s p. ex. un rail rompu ou un aiguillage laissĂ© dans une orientation anormale ou aux autorisations dĂ©livrĂ©es pour rĂ©gir l’exploitation du train, le systĂšme PTC interviendra et ralentira ou arrĂȘtera automatiquement le train. Pour assurer la sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e du systĂšme, les algorithmes de freinage prĂ©dictifs doivent ĂȘtre trĂšs fiables pour arrĂȘter les trains avant qu’une infraction ou qu’un accident ne se produise. Le systĂšme PTC intĂšgre et traite les renseignements GPS du train; les renseignements statiques sur les voies, comme le profil de la voie et les limites de vitesse dans la subdivision; les renseignements propres au train, comme sa vitesse, son poids en tonnes, sa longueur, sa composition, ses autorisations de mouvement, ses limites de vitesse, ses zones de travail et ses restrictions en matiĂšre de composition; la communication avec les dispositifs en voie qui vĂ©rifient l’occupation des voies, la bonne orientation des aiguillages et les indications de signal. Les donnĂ©es sont combinĂ©es pour Ă©laborer un algorithme de freinage et crĂ©er des courbes prĂ©dictives d’avertissement et de freinage pour la conduite du train en temps rĂ©el. Au fur et Ă  mesure que le train se dĂ©place sur la voie, un ordinateur Ă  bord de la locomotive de tĂȘte calcule continuellement les courbes d’avertissement et de freinage. Lorsque le systĂšme PTC est utilisĂ©, les courbes de freinage limitent la vitesse en fonction des signaux en voie affichĂ©s sur le terrain et des autorisations d’occupation des voies en territoire sans signalisation, de mĂȘme qu’en rĂ©ponse aux dangers relevĂ©s sur la route du train. Les courbes prĂ©dictives de freinage du systĂšme PTC forcent le train Ă  s’arrĂȘter Ă  au moins 300 pieds d’un signal d’arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Une fois les courbes de freinage Ă©tablies, si la vitesse du train entre dans l’aire de la courbe d’avertissement, une alarme se dĂ©clenche et on s’attend Ă  ce que le ML ramĂšne la vitesse du train dans l’aire de la courbe de freinage. Si le ML n’agit pas ou si le systĂšme PTC dĂ©termine que le train ne peut pas s’arrĂȘter avant le signal d’arrĂȘt affichĂ© sur le terrain, un freinage compensateur se dĂ©clenche pour arrĂȘter le train figure 9. Figure 9. SchĂ©ma des courbes prĂ©dictives de freinage du systĂšme PTC Source BST Pendant un freinage compensateur dĂ©clenchĂ© par le systĂšme PTC, le systĂšme continue de calculer la vitesse du train et la distance d’arrĂȘt restante, et il peut Ă©galement dĂ©clencher un freinage d’urgence s’il estime qu’un freinage compensateur normal Ă  fond n’est pas suffisant pour immobiliser le train avant d’atteindre l’indication de signal d’arrĂȘt. Évolution de la commande intĂ©grale des trains aux États-Unis Aux États-Unis, le NTSB a publiĂ© sa premiĂšre recommandation visant l’élaboration et la mise en Ɠuvre d’un systĂšme PTC en 1970 par suite de son enquĂȘte sur une collision frontale mortelle entre 2 trains de banlieue de Penn Central, survenue en aoĂ»t 1969 Ă  Darien Connecticut, qui a fait 4 morts et 43 blessĂ©s. Le NTSB a notĂ© que, depuis un demi-siĂšcle, il a [traduction] enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont fait prĂšs de 300 morts et environ 6700 blessĂ©s [
]Note de bas de page 100 ». Par suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a Ă©mis 51 autres recommandations liĂ©es au systĂšme PTC. En 1990, la mise en Ɠuvre du systĂšme PTC a figurĂ© sur la premiĂšre liste des amĂ©liorations prioritaires Ă  la sĂ©curitĂ© des transports du NTSB Most Wanted List of Transportation Safety Improvements qui a servi de principal outil de promotion pour souligner les besoins les plus pressants en matiĂšre de sĂ©curitĂ© des transports. La mise en Ɠuvre du systĂšme PTC est demeurĂ©e sur cette liste jusqu’en 2008. Le 12 septembre 2008, une collision qui a fait 25 morts et 102 blessĂ©s entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de l’Union Pacific est survenue Ă  Chatsworth Californie. L’accident de Metrolink a entraĂźnĂ© l’adoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA, qui exigeait l’installation, d’ici 2015, du systĂšme PTC sur les lignes ferroviaires des États-Unis Ă  risque plus Ă©levĂ© qui satisfaisaient aux critĂšres suivants voies ferroviaires principales de catĂ©gorie 1 avec une circulation annuelle de 5 millions de tonnes brutes ou plus; lignes ferroviaires avec une circulation de gaz toxiques ou autres produits toxiques Ă  l’inhalation TIH; lignes ferroviaires sur lesquelles des services rĂ©guliers de transport de voyageurs interurbains ou de banlieue Ă©taient fournis et toute autre ligne ferroviaire que le secrĂ©taire peut prescrire par rĂšglement ou arrĂȘtĂ©. La Federal Railroad Administration FRA des États-Unis a Ă©tĂ© chargĂ©e de superviser la mise en Ɠuvre du systĂšme PTC. AprĂšs l’entrĂ©e en vigueur de la RSIA, le NTSB a retirĂ© le systĂšme PTC de sa liste des amĂ©liorations prioritaires. Cependant, en raison de difficultĂ©s techniques et de retards dans la mise en Ɠuvre du systĂšme PTC, le dĂ©lai a Ă©tĂ© prolongĂ© jusqu’au 31 dĂ©cembre 2020. Par consĂ©quent, en 2014, le NTSB a rĂ©inscrit le systĂšme PTC dans sa liste des amĂ©liorations prioritaires. RĂ©seaux ferroviaires aux États-Unis et au Canada Le rĂ©seau ferroviaire des États-Unis comprend prĂšs de 140 000 milles de voieNote de bas de page 101. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre aux États-Unis sur la totalitĂ© des voies assujetties Ă  la lĂ©gislation en vertu de la RSIA. À ce titre, le systĂšme PTC est maintenant pleinement opĂ©rationnel sur un total de 57 535,7 milles de voie, ce qui reprĂ©sente environ 41 % du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le nombre total de milles de voie sur lesquels le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s d’exploitation aux États-Unis du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. Le rĂ©seau ferroviaire du Canada est constituĂ© d’environ 26 000 milles de voieNote de bas de page 102. Sur l’ensemble Le CN possĂšde environ 13 800 milles de voie 53 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 5900 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Le CP possĂšde environ 7500 milles de voie 29 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 4900 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Les autres chemins de fer possĂšdent environ 4700 milles de voie 18 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 140 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. En dĂ©pit d’investissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives du CN et du CP et leur infrastructure aux États-Unis, on ne sait pas avec certitude si les chemins de fer et l’organisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre des mesures et, le cas Ă©chĂ©ant, lesquelles, pour mettre en Ɠuvre l’utilisation du systĂšme PTC ou d’une forme semblable de commande automatique ou de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA au Canada. ÉvĂ©nements du BST qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou dont les consĂ©quences auraient pu ĂȘtre attĂ©nuĂ©es si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă  une commande intĂ©grale des trains avait Ă©tĂ© disponible Un examen de tous les rapports d’enquĂȘte sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires du BST y compris l’évĂ©nement Ă  l’étude mais excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 depuis la crĂ©ation du BST en 1990 a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou auraient pu avoir des consĂ©quences moins graves si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă  un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© disponible annexe A. Un examen des faits Ă©tablis combinĂ©s des 80 rapports d’enquĂȘte a permis de faire les constatations suivantes 53 dĂ©raillements de train se sont traduits par 530 matĂ©riels roulants dĂ©raillĂ©s, 41 collisions de train ont entraĂźnĂ© 35 dĂ©raillements, 128 wagons qui contenaient des marchandises dangereuses ou qui en ont dĂ©versĂ© ont Ă©tĂ© touchĂ©s, 13 locomotives ont dĂ©versĂ© du carburant diesel, 318 employĂ©s et voyageurs ont Ă©tĂ© blessĂ©s, 8 personnes sont mortes, 19 des 80 24 % Ă©vĂ©nements contenaient un fait Ă©tabli liĂ© Ă  la fatigue de l’opĂ©rateur. EnquĂȘtes et recommandations du BST concernant la commande des trains En 2000, le BST a formulĂ© sa premiĂšre recommandation visant la mise en Ɠuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires liĂ©s Ă  la commande des trains, par suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 103. AprĂšs avoir constatĂ© que les moyens de protection supplĂ©mentaires pour les indications de signal Ă©taient inadĂ©quats, le Bureau a recommandĂ© que Le ministĂšre des Transports et l’industrie ferroviaire mettent en Ɠuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de s’assurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et s’y conforment de façon uniforme. Recommandation R00-04 du BST En avril 2001, TC a d’abord indiquĂ© qu’il appuyait l’intention de la recommandation R00-04, mais il n’a pris aucune mesure et n’a fourni aucune nouvelle information avant 2010, lorsque le CP a indiquĂ© avoir mis en Ɠuvre des moyens de dĂ©fense administratifs additionnels, sous la forme d’une liste de vĂ©rification pour les Ă©quipes et de certains principes de la CRM, pour aider les Ă©quipes Ă  respecter les rĂšglesNote de bas de page 104. Autrement, il n’y a eu aucun effort concret pour Ă©tablir des mĂ©canismes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e pour le cas oĂč une Ă©quipe ne rĂ©agirait pas correctement Ă  un signal affichĂ© sur le terrain. En 2012, lors du dĂ©raillement et de la collision mettant en cause le train de voyageurs 92 de VIA prĂšs de Burlington Ontario, 3 membres de l’équipe d’exploitation ont Ă©tĂ© mortellement blessĂ©s, et 44 voyageurs de mĂȘme que le gestionnaire des services de VIA ont subi diverses blessuresNote de bas de page 105. En 2013, par suite de son enquĂȘte, le BST a indiquĂ© que TC et le secteur ferroviaire devraient mettre en Ɠuvre une stratĂ©gie qui permettrait d’éviter les accidents comme celui-lĂ  en s’assurant que les signaux, les vitesses de marche et les limites d’exploitation soient toujours respectĂ©s. Le Bureau a donc recommandĂ© que Le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ɠuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă  sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du CanadaNote de bas de page 106. Recommandation R13-01 du BST En 2014, en rĂ©ponse aux recommandations R00-04 et R13-01 du BST, un groupe de travail mixte sur la commande des trains regroupant TC et le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© mis sur pied sous les auspices du Conseil consultatif sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire CCSF afin d’étudier la question. Groupe de travail sur la commande des trains et rapport final Le groupe de travail sur la commande des trains GTCT Ă©tait principalement composĂ© d’intervenants du secteur. Il Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait des reprĂ©sentants des organismes suivants Centre de dĂ©veloppement des transports CDT Association des chemins de fer du Canada ACFC Association of American Railroads AAR Unifor National Canada ConfĂ©rence ferroviaire de Teamsters Canada CFTC Compagnie des Chemins de fer nationaux du Canada CN Chemin de fer Canadien Pacifique CP VIA Rail Canada inc. VIA GO Transit Association canadienne des fournisseurs de chemins de fer ACFCF En septembre 2016, le GTCT a produit un rapport intitulĂ© Groupe de travail sur la commande des trains Rapport finalNote de bas de page 107. Ce rapport indiquait que, de 2011 Ă  2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires RODS du BST Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2 604, ou un accident sur six [14,6 %Note de bas de page 108], peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTANote de bas de page 109 ». Aux fins de l’examen prĂ©liminaire, les Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA ont Ă©tĂ© divisĂ©s en 5 catĂ©goriesNote de bas de page 110. La majoritĂ© de ces Ă©vĂ©nements Ă©taient catĂ©gorisĂ©s comme des mouvements dĂ©passant les limites d’autorisation » MDLA, ce qui reprĂ©sentait 71 % 273 sur 380 des accidents et des incidents pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s, soit une moyenne de 55 Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s par annĂ©e. Le rapport indique que la CTA pourrait ĂȘtre un systĂšme trĂšs avancĂ© ou un systĂšme plus rudimentaire. Le rapport concluait que la meilleure option pour le Canada serait une mise en Ɠuvre ciblĂ©e, fondĂ©e sur les risques et propre Ă  chaque corridor des technologies de commande des trains. Un tel systĂšme pourrait comprendre un affichage statique de l’infrastructure de la voie, des limites de vitesse et des restrictions opĂ©rationnelles, mais il pourrait fournir un affichage dynamique de l’emplacement rĂ©el des trainsNote de bas de page 111 » qui pourrait offrir des alarmes sonores ou visuelles sans renforcement positif. Toutefois, un tel systĂšme continuerait de s’appuyer sur l’équipe de train pour assurer la conformitĂ©. Un systĂšme plus complet de CTA pourrait ĂȘtre conçu au moyen des mĂ©thodes de conception Ă  sĂ©curitĂ© intrinsĂšque et incorporer des capacitĂ©s de renforcement positifNote de bas de page 112 ». Le rapport formule les recommandations suivantes Si on se base sur les travaux effectuĂ©s par le GT, il est recommandĂ© d’inclure, dans les prochaines Ă©tapes, les Ă©lĂ©ments suivants une Ă©tude approfondie des risques particuliers Ă  prendre en compte; le type de technologies qui aideraient Ă  rĂ©duire ces risques; les tronçons du rĂ©seau ferroviaire qui profiterait [sic] le plus de ces systĂšmes. En outre, les fonctionnalitĂ©s particuliĂšres dĂ©sirĂ©es dans le cadre de ces systĂšmes sont prises en compte dans l’analyse. ParallĂšlement, on profite des enseignements tirĂ©s de la mise en place des systĂšmes de CIT [PTC] aux États-Unis afin de concevoir une approche exhaustive rentable pour le Canada. Afin de rĂ©aliser cet objectif, il est recommandĂ© de crĂ©er un groupe de travail technique qui concevra une mĂ©thodologie claire de priorisation des risques pour chaque corridor. Cette approche dĂ©terminera les principaux facteurs de risque et prĂ©cisera comment chacun de ces facteurs est rĂ©duit grĂące aux diverses technologies de CTA offertes actuellement. Les modules pouvant servir Ă  dĂ©finir la stratĂ©gie optimale de mise en place de la CTA seront ainsi fournis afin de pouvoir apporter les amĂ©liorations en matiĂšre de sĂ©curitĂ©, de rĂ©duire les investissements de capitaux et de minimiser les rĂ©percussions opĂ©rationnelles potentielles sur les corridors. Afin de mener ces travaux, les experts de systĂšmes techniques de l’industrie ferroviaire et TC devront collaborerNote de bas de page 113. Enfin, le rapport indique qu’il sera important de continuer de surveiller la mise en place de la CIT [PTC] aux États-Unis et d’appliquer les enseignements tirĂ©s au dĂ©ploiement des technologies de CTA au CanadaNote de bas de page 114 ». Examen par le BST du rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains Le rapport du GTCT indique que, de 2011 Ă  2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2604, soit un sur six 14,6 %, peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA. Toutefois, mĂȘme sur la voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă  prĂ©venir les accidents associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Les donnĂ©es de la base de donnĂ©es RODS sur les accidents en voie principale associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements et collisions de vĂ©hicules rail-route de 2011 Ă  2015 sont prĂ©sentĂ©es au tableau 8 ci-dessous. Tableau 8. DonnĂ©es 2011–2015 sur les accidents en voie principale associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements et collisions de vĂ©hicules rail-route AnnĂ©e Passages Ă  niveau Intrusions Incendies DĂ©raillement ou collision de vĂ©hicules rail-route Total 2011 171 66 23 34 294 2012 192 71 17 25 235 2013 184 56 11 41 292 2014 185 54 36 27 302 2015 165 50 32 43 290 Total 897 297 119 170 1483 Lorsque le total de ces types d’accidents 1483 est soustrait des 2604 accidents en voie principale sur 5 ans, il reste 1121 Ă©vĂ©nements, dont 380 33,9 % peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA. Laboratoire canadien de recherche ferroviaire — Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e En 2017, TC a donnĂ© au Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF de l’University of Alberta le contrat de mener une Ă©tude de suivi Ă  l’appui du rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains et de ses conclusions. Le LCRF a soumis son Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e de suivi Ă  TC en fĂ©vrier 2018. Dans le rapport, le LCRF a catĂ©gorisĂ© la CTA en 4 niveaux, tous de nature thĂ©orique. Toutefois, les systĂšmes des niveaux 1 Ă  3 devraient pouvoir ĂȘtre mis en Ɠuvre grĂące aux technologies existantes. Le niveau 3 est un systĂšme de CTA qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC. Le niveau 4 est le plus avancĂ© et exige une refonte complĂšte de l’infrastructure de commande des trains actuelle en un systĂšme de cantons mobiles axĂ© sur la communication. Au niveau 4, toutes les exigences relatives Ă  la signalisation en voie seraient Ă©liminĂ©es et toutes les autorisations opĂ©rationnelles seraient intĂ©grĂ©es au systĂšme de CTANote de bas de page 115. La mise en Ɠuvre du systĂšme de CTA de niveau 4 exigerait un dĂ©veloppement technologique considĂ©rable. Le rapport du LCRF indiquait que 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS entre 2007 et 2016 inclusivement auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Le LCRF a plus particuliĂšrement Ă©valuĂ© que 58,39 % des Ă©vĂ©nements de MDLA Ă©taient Ă©vitables par une CTA et que 3,93 % des collisions ou dĂ©raillements en voie principale auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  une CTA 31,48 % des collisions en voie principale et 2,39 % des dĂ©raillements en voie principale. Le rapport du LCRF a conclu que [traduction] la mise en Ɠuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e du cadre de CTA Ă©tabli dans cette Ă©tude n’est, de toute Ă©vidence, peut-ĂȘtre pas la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire gĂ©nĂ©rale au CanadaNote de bas de page 116 ». Examen par le BST du Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Le rapport du LCRF indiquait que seulement 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS de 2007 Ă  2016 auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Toutefois, 14 036 reprĂ©sente le nombre total d’évĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS pour cette pĂ©riode de 10 ans. Étant donnĂ© que les systĂšmes de CTA ne seraient mis en Ɠuvre qu’en voie principale, seuls les Ă©vĂ©nements en voie principale devraient ĂȘtre inclus et, mĂȘme en voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă  empĂȘcher les accidents associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Par consĂ©quent, la base de rĂ©fĂ©rence d’évĂ©nements devrait exclure les accidents associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. En utilisant cette mĂ©thode, le nombre total d’évĂ©nements en voie principale Ă©tait de 2668. Par consĂ©quent, le BST estime que 837 des 2668 Ă©vĂ©nements en voie principale, soit 31,4 %, auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA. La conclusion du BST concernant la CTA diffĂšre considĂ©rablement de celles des rapports du GTCT et du LCRF. De plus, les avantages de ce moyen de dĂ©fense physique pourraient probablement ĂȘtre obtenus Ă  l’aide de la technologie existante et d’un systĂšme de CTA de niveau 3 qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC sans la refonte requise par un systĂšme de CTA de niveau 4. Réévaluation par le BST des recommandations R00-04 et R13-01 Depuis la publication des rapports d’enquĂȘte ferroviaires R98V0148 et R12T0038, le BST a assurĂ© un suivi pĂ©riodique auprĂšs de TC Ă  propos des mesures prises pour donner suite aux recommandations. Chaque fois, TC a fourni une rĂ©ponse indiquant les mesures qui ont Ă©tĂ© prises ou qui le seront, et le BST a Ă©valuĂ© cette rĂ©ponse. En mars 2022, le Bureau a réévaluĂ© la rĂ©ponse de dĂ©cembre 2021 de TC Ă  la recommandation R13‑01Note de bas de page 117 et a jugĂ© qu’elle dĂ©notait une attention en partie satisfaisante. L’évaluation de cette rĂ©ponse par le BST, ainsi que les rĂ©ponses et Ă©valuations antĂ©rieures, est disponible sur le site Web du BST. Le Bureau n’a pas réévaluĂ© la recommandation R00-04Note de bas de page 118 en particulier, et ne le fera pas Ă  l’avenir puisqu’elle est liĂ©e Ă  la recommandation R13-01 et qu’elle sera Ă©valuĂ©e de la mĂȘme façon. Pour donner suite Ă  la recommandation R13-01, TC a conclu en 2021 un partenariat de recherche avec le Volpe Institute aux États-Unis et a signĂ© un protocole d’entente avec le Conseil canadien des normes. En fĂ©vrier 2022, TC a publiĂ© un avis d’intention dans la partie I de la Gazette du Canada indiquant son intention de mettre en Ɠuvre la CTA au Canada. MalgrĂ© ces efforts, le Bureau demeure trĂšs inquiet de constater qu’il n’y a toujours aucune stratĂ©gie particuliĂšre en place pour attĂ©nuer le risque de collision ou de dĂ©raillement de train en l’absence de moyens de dĂ©fense physiques supplĂ©mentaires, et il encourage vivement TC et l’Association des chemins de fer du Canada Ă  accĂ©lĂ©rer le rythme de mise en Ɠuvre de la CTA. Au Canada, aucune compagnie ferroviaire de transport de marchandises ou de voyageurs n’utilise ou ne prĂ©voit utiliser de systĂšmes de CTA Ă  l’heure actuelle; toutefois, la plupart des compagnies de train lĂ©ger de banlieue ont mis en Ɠuvre de tels systĂšmes. Liste de surveillance du BST 2020 La Liste de surveillance du BST Ă©numĂšre les principaux enjeux de sĂ©curitĂ© qu’il faut s’employer Ă  rĂ©gler pour rendre le systĂšme de transport canadien encore plus sĂ»r. Quand il a publiĂ© sa Liste de surveillance 2012, le BST a indiquĂ© que respecter les indications des signaux Ă©tait l’un des principaux enjeux de sĂ©curitĂ© dans le secteur des transports canadien, et cet enjeu figure toujours sur la Liste de surveillance. Respect des indications des signaux ferroviaires Depuis plus d’un siĂšcle, le Canada s’en remet Ă  un systĂšme de signaux visuels pour contrĂŽler la circulation sur une portion importante de son rĂ©seau ferroviaire. Ces signaux transmettent des directives comme la vitesse de conduite et les limites d’exploitation dans lesquelles le train est autorisĂ© Ă  se dĂ©placer. Les Ă©quipes de train doivent identifier et communiquer les indications de signal entre eux, puis prendre les mesures nĂ©cessaires en ce qui concerne la conduite du train. Cependant, il arrive parfois que des Ă©quipes de train perçoivent ou interprĂštent mal une indication de signal; ainsi, l’indication de signal n’est pas respectĂ©e. En l’absence de moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, le fait de ne pas respecter les signaux peut entraĂźner une collision ou un dĂ©raillement. Bien que la probabilitĂ© qu’un signal manquĂ© entraĂźne un accident soit faible, la collision ou le dĂ©raillement du train qui en rĂ©sulte peut avoir des consĂ©quences catastrophiques pour les personnes, les biens et l’environnement. De 2004 Ă  2019, on a signalĂ© en moyenne 31 Ă©vĂ©nements par annĂ©e au cours desquels une Ă©quipe de train n’a pas rĂ©agi correctement Ă  une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, et le nombre d’évĂ©nements de ce type qui se produisent chaque annĂ©e augmente figure 10. Figure 10. ÉvĂ©nements de transport ferroviaire mettant en cause des signaux non respectĂ©s nombre d’évĂ©nements et tendance de 2004 Ă  2019 Source TSB Remarque L’estimation de la pente selon Sen est une estimation objective de la pente vĂ©ritable d’une tendance. Dans ce diagramme, l’estimation de la pente selon Sen, illustrĂ©e par une ligne, indique une tendance Ă  la hausse du nombre d’évĂ©nements pendant la pĂ©riode b = 0,324, p [unilatĂ©ral] = 0,0425. Les annĂ©es 2018 et 2019 prĂ©sentaient le nombre d’évĂ©nements le plus Ă©levĂ©, soit 40 et 38 respectivement. L’évĂ©nement Ă  l’étude dĂ©montre que, lorsqu’une Ă©quipe de train ne rĂ©agit pas correctement Ă  une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, sans moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e qui peuvent intervenir et arrĂȘter le train de façon contrĂŽlĂ©e, il peut se produire une grave collision ou un grave dĂ©raillement du train. MESURES À PRENDRE Le respect des indications des signaux ferroviaires demeurera sur la Liste de surveillance du BST jusqu’à ce que Transports Canada exige des compagnies de chemin de fer qu’elles mettent en place des moyens de dĂ©fense physiques supplĂ©mentaires pour veiller Ă  ce que les signaux ferroviaires gouvernant la vitesse et les limites de fonctionnement des trains soient reconnus et respectĂ©s de façon uniforme. Gestion de la fatigue Dans le secteur du transport, les Ă©quipages doivent souvent composer avec de longues heures de travail et des horaires irrĂ©guliers, parfois sur plusieurs fuseaux horaires ou dans des conditions difficiles, qui ne sont pas toujours propices Ă  un sommeil rĂ©parateur. La fatigue pose un risque pour la sĂ©curitĂ© dans le transport aĂ©rien, le transport maritime et le transport ferroviaire de marchandises vu l’incidence dĂ©favorable qu’elle peut avoir sur plusieurs aspects de la performance humaine. La fatigue est omniprĂ©sente dans les sociĂ©tĂ©s modernes oĂč de nombreux secteurs d’activitĂ©s, comme le transport, fonctionnent 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Une Ă©tude de Statistique Canada publiĂ©e en 2017Note de bas de page 119 rĂ©vĂšle qu’environ un tiers des adultes canadiens dorment moins que les 7 Ă  9 heures recommandĂ©es par nuitNote de bas de page 120. Selon cette Ă©tude, les pĂ©riodes de sommeil Ă©courtĂ©es et un sommeil de mauvaise qualitĂ© sont aussi relativement frĂ©quents. La fatigue peut influer sur les performances humaines au point de causer des accidents. C’est pourquoi, dans ses enquĂȘtes, le BST cherche couramment Ă  dĂ©terminer s’il y a eu prĂ©sence de fatigue, si celle-ci a jouĂ© un rĂŽle et si la compagnie de chemin de fer avait des pratiques en place pour gĂ©rer efficacement les risques associĂ©s Ă  la fatigueNote de bas de page 121. L’enjeu de la gestion de la fatigue dans l’exploitation des trains de marchandises figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2016. Les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos en vigueur au moment de l’évĂ©nement ne reflĂ©taient pas les plus rĂ©centes donnĂ©es scientifiques sur la fatigue relatives aux pĂ©riodes quotidiennes et cumulatives de travail et de repos, et ne s’appliquaient qu’aux Ă©quipes d’exploitation. MĂȘme si ces rĂšgles relatives au temps de travail et de repos reconnaissaient que la gestion de la fatigue est une responsabilitĂ© partagĂ©e par l’employĂ©, son reprĂ©sentant dĂ©signĂ© et la compagnie de chemin de fer, le rĂ©gime reposait davantage sur la capacitĂ© d’une personne Ă  juger de son propre Ă©tat de fatigue. Pour aborder certains de ces enjeux, TC a approuvĂ© le 25 novembre 2020 de nouvelles RĂšgles relatives aux pĂ©riodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, mais elles n’entreront pleinement en vigueur qu’en mai 2023 pour les chemins de fer de marchandises et qu’en 2024 pour les chemins de fer de voyageurs. MESURES À PRENDRE La gestion de la fatigue dans le transport ferroviaire demeurera sur la Liste de surveillance du BST jusqu’à ce que les mesures suivantes soient prises TC Ă©labore un cadre stratĂ©gique pour la gestion de la fatigue, fondĂ© sur son examen des systĂšmes de gestion de la fatigue, sur les principes de la science de la fatigue et sur les pratiques exemplaires. TC travaille avec l’industrie, les reprĂ©sentants des employĂ©s et les spĂ©cialistes de la science de la fatigue en vue d’établir une approche globale pour la gestion de la fatigue. Analyse Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, aucun dĂ©faut du matĂ©riel ou de la voie n’était considĂ©rĂ© comme un facteur causal. De plus, le systĂšme de signalisation en voie fonctionnait comme prĂ©vu. Le mĂ©canicien de locomotive ML et le chef du train de marchandises M31851-01 train 318 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN, voyageant vers l’est, connaissaient bien le territoire. En outre, ils Ă©taient tous les 2 qualifiĂ©s pour leur poste respectif. Rien n’indiquait que l’équipe utilisait des dispositifs Ă©lectroniques qui auraient pu gĂȘner son rendement au moment de l’accident. L’analyse mettra l’accent sur l’exploitation du train 318; le rendement humain, y compris les attentes, les modĂšles mentaux et la conscience situationnelle de l’équipe; le risque de fatigue chez les employĂ©s qui ont des horaires de travail variĂ©s; les moyens de dĂ©fense contre la fatigue; l’utilisation du systĂšme Optimiseur de parcours OP; l’expĂ©rience et le rapport d’autoritĂ© des membres de l’équipe; les moyens de protection en territoire de commande centralisĂ©e de la circulation CCC et d’autres formes de commandes des trains permettant d’éviter les collisions. L’accident La zone de la subdivision de Rivers oĂč l’accident s’est produit est principalement un territoire Ă  voie double. Des branchements symĂ©triques oĂč la vitesse est limitĂ©e Ă  45 mi/h sont situĂ©s au point milliaire 50,37 et au point milliaire 50,1 afin de passer des voies parallĂšles nord et sud Ă  une voie principale simple qui traverse la riviĂšre Assiniboine. Le train de marchandises M31541-03 train 315 du CN voyageant vers l’ouest Ă©tait exploitĂ© conformĂ©ment aux indications de signal qu’il avait croisĂ©es, contrairement au train 318 allant vers l’est. Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs La collision est survenue alors que le train 318 du CN, qui circulait vers l’est sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrĂȘt, et a heurtĂ© les wagons de la 95e Ă  la 102e position du train 315 voyageant vers l’ouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, Ă  l’endroit oĂč elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 lorsque l’accident s’est produit. À la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont dĂ©raillĂ©. Les membres de l’équipe du train 318 ont Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive, ont sautĂ© vers le cĂŽtĂ© sud de la voie peu aprĂšs la collision latĂ©rale, et ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Actions de l’équipe du train 318 pendant le parcours Le train de marchandises Q11651-30 train 116 du CN a quittĂ© Rivers Manitoba vers l’est environ 85 minutes avant le train 318 voyageant aussi vers l’est. Pendant le voyage, le chef du train 318 a rĂ©guliĂšrement annoncĂ© dans la cabine de la locomotive les indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Toutefois, le chef de train n’a pas toujours entendu le ML rĂ©pondre Ă  haute voix, comme l’exige la rĂšgle 34b du RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada REF. Pendant le voyage, les membres de l’équipe du train 318 ont conversĂ©, parfois au sujet de la subdivision de Rivers, car le chef de train avait Ă©tĂ© mutĂ© dans la rĂ©gion 2 mois plus tĂŽt et Ă©tait toujours en train de se familiariser avec le territoire. Alors que le train 318 suivait le train 116, il a croisĂ© des indications de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt diffĂ©rĂ© et de vitesse normale Ă  arrĂȘt, entre autres, jusqu’à ce qu’il arrive tout juste Ă  l’ouest de Bloom point milliaire 64,3. AprĂšs que le train 116 eut quittĂ© Bloom et eut franchi 2 cantons devant le train 318, ce dernier a reçu une indication de vitesse normale, puis est parti de Bloom vers l’est et a continuĂ© de suivre le train 116. Le train 318 a reçu une indication de signal de vitesse normale Ă  la gare suivante West Tower et a enclenchĂ© l’OP. Il a ensuite reçu une indication de signal de vitesse normale aux 2 gares suivantes, soit Kearns et Portage La Prairie Manitoba. Alors que le train 318 approchait de Portage la Prairie, l’équipe du train 318 a entendu une conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire CCF et l’équipe du train 116 qui sous-entendait que le train 116 serait autorisĂ© Ă  se rendre directement Ă  Winnipeg sans arrĂȘt additionnel. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs AprĂšs avoir entendu la conversation radio entre le CCF et l’équipe du train 116, l’équipe du train 318 s’attendait Ă  continuer de suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrĂȘter. Indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă  proximitĂ© de Nattress Alors que le train 318 avançait sur la voie sud vers le branchement symĂ©trique du point milliaire 50,37 Ă  Nattress, il a croisĂ© 3 indications de signal progressives indiquant Ă  l’équipe du train 318 la façon de procĂ©der. En particulier Le signal contrĂŽlĂ© 542S au point milliaire 54,2 affichait une indication de vitesse normale Ă  limitĂ©e indiquant que le train 318 pouvait avancer Ă  la vitesse permise, mais qu’il devait approcher le signal suivant 522S Ă  une vitesse limitĂ©e pas plus de 45 mi/h. Cela indiquait Ă  l’équipe du train 318 qu’elle croiserait probablement des signaux plus restrictifs plus loin et qu’elle devait conduire le train en consĂ©quence. Le signal avancĂ© 522S au point milliaire 52,2 affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt indiquant que le train pouvait avancer Ă  la vitesse permise, mais que l’équipe devait aussi ĂȘtre prĂȘte Ă  arrĂȘter le train avant le signal suivant 504S Ă  Nattress. Le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4 affichait une indication d’arrĂȘt qui exigeait que le train 318 s’arrĂȘte au moins 300 pieds avant le signal 504S. Entre les signaux 542S et 522S, l’OP Ă©tait restĂ© activĂ© et la vitesse du train avait augmentĂ© de 31 mi/h Ă  42 mi/h lorsque le train 318 a franchi le signal avancĂ© 522 S. À partir de ce moment, le REF exigeait que l’équipe du train 318 soit prĂȘte Ă  arrĂȘter le train avant d’arriver au signal 504S Ă  Nattress. Approche du train 318 Ă  Nattress À 9 h 06 min 54 s, le train 318 franchissait l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt point milliaire 52,2 en se dirigeant vers l’est sur la voie principale sud Ă  42 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 7. À ce moment-lĂ , l’OP du train 318 Ă©tait activĂ© et la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă  environ 9500 pieds Ă  l’ouest du signal 504S. À 9 h 08 min 33 s, le train 318 Ă©tait exploitĂ© en vertu d’un signal restrictif et roulait Ă  46 mi/h en franchissant le point milliaire 50,99, lorsque le ML a dĂ©sactivĂ© l’OP afin de prendre les commandes manuelles du train. Pendant ce temps, le train avait parcouru 6389 pieds au-delĂ  du signal avancĂ© 522S selon un signal restrictif avec l’OP activĂ©, et il n’était qu’à 3115 pieds Ă  l’ouest du signal contrĂŽlĂ© 504S. Une seconde plus tard, le ML a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air rĂ©duction de pression de 25 lb/po2 alors que la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă  3062 pieds Ă  l’ouest du signal 504S. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs L’équipe du train n’a pas rĂ©agi Ă  l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec l’OP activĂ© et sans ralentir. Conduite du train et distances d’arrĂȘt Le BST a effectuĂ© des calculs de freinage pour estimer les distances d’arrĂȘt du train 318 Ă  partir de 46 mi/h et de 39 mi/h en utilisant 3 techniques de conduite du train. La distance de freinage pour les calculs est prĂ©sentĂ©e au tableau 9 ci-dessous. Tableau 9. Estimation par le BST des distances d’arrĂȘt du train 318, par hypothĂšse de freinage et par vitesse du train HypothĂšses de freinage Vitesse du train mi/h Distance d’arrĂȘt estimĂ©e en pieds Serrage normal Ă  fond rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 46 4744 39 3778 Serrage graduĂ© Ă  fond rĂ©duction de pression initiale de 7 lb/po2 suivie d’une rĂ©duction additionnelle de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de 25 lb/po2 46 4416 39 3499 Freinage d’urgence activĂ© Ă  la tĂȘte de train et en queue de train au moyen de l’unitĂ© d’entrĂ©e et d’affichage UEA 46 2316 39 1760 Pour immobiliser le train 318 Ă  partir de 46 mi/h Ă  l’aide d’un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air rĂ©duction de pression de 25 lb/po2, mĂ©thode qui a Ă©tĂ© utilisĂ©e par le ML, une distance d’arrĂȘt estimĂ©e Ă  4744 pieds Ă©tait nĂ©cessaire. Si on avait utilisĂ© un serrage normal Ă  fond avec un serrage graduĂ© initial, la distance d’arrĂȘt estimĂ©e aurait Ă©tĂ© de 4416 pieds. Fait Ă©tabli Autre La distance de 9504 pieds entre le signal avancĂ© 522S et le signal contrĂŽlĂ© 504S Ă©tait suffisante pour arrĂȘter le train 318 en toute sĂ©curitĂ© en utilisant la mĂ©thode choisie par le ML, soit un serrage normal Ă  fond des freins. À 9 h 08 min 34 s, au point milliaire 50,98, le ML avait dĂ©sactivĂ© l’OP et avait effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air alors que la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă  3062 pieds Ă  l’ouest du signal 504S. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Le ML a repris les commandes manuelles de l’OP et a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins alors qu’il restait une distance insuffisante pour arrĂȘter le train avant le signal 504S et pour Ă©viter la collision en utilisant la technique de freinage qu’il avait choisie. Fait Ă©tabli Autre Un freinage d’urgence dĂ©clenchĂ© Ă  la fois Ă  partir de la locomotive de tĂȘte et de la queue du train aurait permis d’arrĂȘter le train 2316 pieds avant le signal 504S. VisibilitĂ© du signal contrĂŽlĂ© 504S Dans le cas d’un train se dĂ©plaçant vers l’est qui circule sur la voie principale sud avec une visibilitĂ© dĂ©gagĂ©e, les indications du signal 504S point milliaire 50,4 sont normalement visibles d’environ 1600 pieds Ă  l’ouest point milliaire 50,7. Lorsque la voie nord adjacente est occupĂ©e par un train, comme c’était le cas dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, la combinaison du train adjacent et de la courbe de la voie cache les indications du signal 504S jusqu’à environ 900 pieds Ă  l’ouest point milliaire 50,57. MĂȘme si, pour l’équipe du train 318, la vue de l’indication d’arrĂȘt affichĂ©e au signal 504S Ă©tait entravĂ©e par la combinaison de la courbe de la voie et la prĂ©sence du train 315, qui circulait sur la voie nord adjacente, l’indication de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ©e au signal avancĂ© 522S avait fourni Ă  l’équipe du train 318 des informations suffisantes lui permettant de savoir que le signal 504S pouvait afficher une indication d’arrĂȘt. ModĂšle mental et attentes de l’équipe du train 318 Dans les situations souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, l’attention et les attentes sont souvent le fruit du modĂšle mental que l’on se fait de la situation, puisque l’expĂ©rience antĂ©rieure dĂ©termine quelle information est importante et comment la situation se dĂ©roulera. Lors des 9 prĂ©cĂ©dents parcours vers l’est dans le mois prĂ©cĂ©dant la collision, les trains que le ML a exploitĂ©s Ă©taient toujours assujettis Ă  des signaux permissifs jusqu’à Nattress et au-delĂ . C’est dans ce contexte que le ML s’était fait un modĂšle mental dans lequel il recevrait des indications de signal permissives jusqu’à Nattress et au-delĂ . Le train 318 suivait le train 116 depuis le dĂ©part de Rivers et avait croisĂ© principalement des indications de vitesse normale jusqu’à Bloom. Lorsque l’équipe du train 318 a entendu le CCF informer l’équipe du train 116 qu’il allait se rendre directement Ă  Winnipeg sans s’arrĂȘter, elle s’attendait Ă  ce que son train suive le train 116. Toutefois, l’équipe du train 318 ignorait que le CCF avait prĂ©vu de retenir son train Ă  Nattress pour permettre au train 315 circulant vers l’ouest de passer, aprĂšs que le train 116 eut quittĂ© Nattress. Par consĂ©quent, l’équipe du train 318 s’attendait Ă  recevoir des indications de signal permissives jusqu’à Nattress et au-delĂ . En rĂ©action aux signaux restrictifs, le freinage a Ă©tĂ© retardĂ© parce qu’on s’attendait Ă  ce qu’un signal moins restrictif s’affiche. Ce comportement Ă©tait cohĂ©rent avec les attentes de l’équipe et le modĂšle mental de la situation du ML. L’évaluation inexacte d’une situation peut entraĂźner des erreurs quant Ă  la maniĂšre dont les renseignements sont perçus, ce qui rĂ©duit la probabilitĂ© qu’une personne rĂ©examine son Ă©valuation initiale et la mette Ă  jour avec de nouveaux renseignements, tout en rejetant ou en ne dĂ©tectant pas les renseignements contraires Ă  ce qui est attenduNote de bas de page 122. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Le modĂšle mental de la situation du ML et ses attentes quant Ă  la façon dont la situation se dĂ©roulerait ont contribuĂ© Ă  retarder sa rĂ©action Ă  l’indication de signal restrictive affichĂ©e au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Actions du mĂ©canicien de locomotive du train 318 À 9 h 08 min 58 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,68 Ă  43 mi/h. Le ML avait l’intention de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position d’urgence et de serrer les freins d’urgence du train, mais il a placĂ© par inadvertance la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression alors que la locomotive de tĂȘte du train se trouvait Ă  1478 pieds Ă  l’ouest du signal 504S. Toutefois, Ă  ce stade, mĂȘme si le ML avait dĂ©clenchĂ© un freinage d’urgence, l’accident Ă©tait inĂ©vitable, car il n’y avait pas suffisamment de distance pour immobiliser le train 318 avant qu’il ne heurte le train 315. Fait Ă©tabli Autre Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression pendant que le train Ă©tait en mouvement n’a pas fourni de force de freinage supplĂ©mentaire par rapport au serrage normal Ă  fond et a fait augmenter davantage la distance d’arrĂȘt estimĂ©e par rapport Ă  un freinage d’urgence. Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression Ă©tait contraire Ă  la formation du ML sur le dĂ©clenchement d’un freinage d’urgence, qui exigeait que la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien soit dĂ©placĂ©e aussi loin que possible vers la droite, jusqu’à ce qu’elle ne puisse pas aller plus loin. Il y a Ă©galement de nombreux indicateurs visuels qui s’illuminent en rouge dans la cabine de la locomotive pour indiquer au ML que le train est en freinage d’urgence. De plus, quand la rĂ©duction de pression d’un freinage d’urgence se propage et que l’air est directement Ă©vacuĂ© des valves de commande des freins de la locomotive, un son distinct est clairement audible dans la cabine de la locomotive. Le fait que les tĂ©moins rouges n’étaient pas allumĂ©s et l’absence de ce signal sonore auraient dĂ» indiquer clairement que le train n’était pas encore en freinage d’urgence. Le train a d’abord Ă©tĂ© placĂ© en suppression, puis en freinage d’urgence 10 secondes plus tard, lorsque le signal 504S, affichant une indication d’arrĂȘt, est devenu visible. L’activation des freins indĂ©pendants de la locomotive Ă  ce moment-lĂ  et l’appel du ML du train 318 Ă  l’équipe du train 315 pour demander qu’elle accĂ©lĂšre Ă©taient Ă©galement des pratiques inhabituelles et non normalisĂ©es. Gestion de la fatigue Le caractĂšre variable et imprĂ©visible des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail des Ă©quipes de train peut nuire Ă  l’obtention d’un nombre adĂ©quat d’heures de sommeil de qualitĂ©, dĂ©synchroniser les rythmes circadiens biologiques d’une personne ou entraĂźner un dĂ©ficit de sommeil accumulĂ©, ce qui peut conduire Ă  la fatigue. Les travailleurs dont les quarts de travail sont variables dorment moins que les travailleurs ayant des quarts de travail rĂ©guliers et sont plus susceptibles de souffrir de troubles du sommeil, de somnolence excessive et de perturbation des rythmes circadiens et d’accumuler des dĂ©ficits de sommeil. Dans le cadre de l’exploitation ferroviaire, la fatigue liĂ©e au travail par quarts entraĂźne une diminution du rendement, notamment un temps de rĂ©action long aux signaux affichĂ©s sur le terrain, une perte de conscience situationnelle lors des situations critiques et des entraves au respect des exigences relatives Ă  l’exploitation des trains. Transports Canada TC a reconnu les dĂ©fis que pose le travail par quarts variables dans le secteur ferroviaire. À ce titre, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire RĂšgles relatives au temps de travail et de repos approuvĂ©es par TC exigent que les compagnies de chemin de fer mettent en Ɠuvre des programmes de gestion de la fatigue conçus pour diminuer la fatigue et amĂ©liorer l’état de vigilance au travail des Ă©quipes de train. Les rĂšgles prĂ©cisent Ă©galement qu’il incombe aux membres du personnel d’exploitation de se prĂ©senter au travail reposĂ©s et aptes au service. De plus, le RĂšglement sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire de TC exige que les compagnies de chemin de fer appliquent les principes de la science de la fatigue lorsqu’elles Ă©tablissent les horaires de travail de leurs employĂ©s d’exploitation. Le CN a Ă©laborĂ© un cours de formation intitulĂ© Gestion de la fatigue pour le personnel d’exploitation qu’il offre Ă  tous ses nouveaux employĂ©s d’exploitation. Tous les membres du personnel d’exploitation du CN sont Ă©galement tenus de suivre un module de recyclage en ligne sur la gestion de la fatigue dans le cadre du renouvellement de leur attestation de compĂ©tence relative au REF qui doit ĂȘtre effectuĂ© tous les trois ans. Les 2 membres de l’équipe du train 318 avaient reçu cette formation. Avant de reprendre le travail, le ML a eu 8 journĂ©es de congĂ© pendant la pĂ©riode des FĂȘtes tandis que le chef de train en a eu 3. L’accident s’est produit lors de leur 2e voyage suivant leur retour au travail. Les horaires de travail Ă©tablis par le CN pour les 2 membres de l’équipe au cours des 4 semaines prĂ©cĂ©dant l’accident ont fait l’objet d’un examen et respectaient les exigences des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos en matiĂšre d’établissement des horaires. Toutefois, comme le montrent l’analyse qualitative dĂ©taillĂ©e et l’analyse effectuĂ©e Ă  l’aide de l’outil FAST, et comme l’exige le RĂšglement sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire, l’historique de travail de l’équipe ne suivait pas les principes de la science de la fatigue. Le ML a dĂ©clarĂ© n’avoir aucun souvenir d’une courte pĂ©riode prĂ©cĂ©dant le moment oĂč le chef de train lui a rappelĂ© l’indication de signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt, et le chef de train a dĂ©clarĂ© que le ML ne rĂ©agissait pas et n’était pas conscient pendant cette mĂȘme pĂ©riode. Une Ă©valuation qualitative dĂ©taillĂ©e de l’historique du temps de travail et de repos de l’équipe du train 318, qui comprenait l’horaire de travail rĂ©el et les pĂ©riodes de sommeil estimĂ©es de l’équipe sur 30 jours, a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e pour dĂ©celer les facteurs de risque liĂ©s Ă  la fatigue. L’évaluation a rĂ©vĂ©lĂ© ce qui suit Le ML ressentait probablement une certaine fatigue pendant la pĂ©riode prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement en raison d’une perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil Ă©courtĂ©es 5,5 heures de sommeil perturbĂ© au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dentes. Le chef de train ne prĂ©sentait aucun facteur de risque de fatigue au moment de l’évĂ©nement. Le ML et, dans une moindre mesure, le chef de train, Ă©taient exposĂ©s Ă  un risque de dĂ©synchronisation du rythme circadien au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre, en raison de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin de leurs quarts de travail. Les rĂ©sultats de l’analyse effectuĂ©e Ă  l’aide de l’outil FAST Fatigue Avoidance Scheduling Tool, qui prĂ©dit les diminutions du rendement liĂ©es Ă  la fatigue, ont confirmĂ© les conclusions de l’analyse qualitative. L’analyse effectuĂ©e Ă  l’aide de l’outil FAST a permis de prĂ©dire que les employĂ©s travaillant selon un horaire semblable Ă  celui du ML auraient connu une diminution du rendement en raison d’une perturbation aiguĂ« du sommeil au moment de l’évĂ©nement. Aucune diminution du rendement n’a Ă©tĂ© estimĂ©e pour les employĂ©s travaillant selon un horaire semblable Ă  celui du chef de train au moment de l’évĂ©nement. L’analyse effectuĂ©e Ă  l’aide de l’outil FAST a Ă©galement montrĂ© que les employĂ©s qui travaillaient selon un horaire semblable Ă  celui du ML et du chef de train au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre auraient connu une diminution de rendement estimĂ©e pendant certains de leurs quarts de travail en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©phasage, en plus des facteurs de fatigue liĂ©s Ă  l’insuffisance du sommeil rĂ©cent 24 derniĂšres heures, au manque de sommeil chronique et Ă  l’heure du jour. Avant la collision, certains Ă©lĂ©ments relatifs au rendement et au fonctionnement cognitif du ML correspondaient Ă  une baisse de rendement connue causĂ©e par la fatigue. Par exemple Le ML a semblĂ© ne pas rĂ©agir lorsque l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2 a Ă©tĂ© annoncĂ©e dans la cabine de la locomotive. Le ML n’avait aucun souvenir des quelque 2,5 minutes qui se sont Ă©coulĂ©es entre le moment oĂč le train s’est approchĂ© du signal 522S et celui oĂč on lui a rappelĂ© que le train circulait en vertu d’une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt. Pendant ce temps, le ML regardait droit devant lui et ne rĂ©pondait pas verbalement au chef de train. Le ML n’a pas vu l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt, et son absence de rĂ©action Ă  l’annonce du chef de train et son manque d’intervention pour contrĂŽler le train aprĂšs avoir franchi le signal affichant une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt laissent croire que le ML a peut-ĂȘtre connu un bref Ă©pisode de microsommeil et qu’il conduisait sans en ĂȘtre conscient. Le ML n’a pas Ă©tĂ© en mesure d’évaluer les renseignements nouveaux et pertinents qui contredisaient ses attentes quant au fait qu’il ne s’arrĂȘtait pas Ă  Nattress franchir le signal affichant l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt et la tĂȘte du train 315, qui occupait toujours le branchement Ă  Nattress. Le ML a eu besoin de se faire rappeler l’indication du signal vitesse normale Ă  arrĂȘt en vertu de laquelle il circulait. Le ML n’a ni dĂ©sactivĂ© l’OP ni rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă  l’indication du signal affichĂ© sur le terrain aprĂšs avoir franchi le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Au point milliaire 50,68, le ML a placĂ© par inadvertance la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression plutĂŽt qu’en position de freinage d’urgence. Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le ML Ă©tait fatiguĂ© en raison d’une perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant l’accident. Par consĂ©quent, au moment de l’évĂ©nement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribuĂ© Ă  sa rĂ©action tardive face au signal restrictif 522S. Fait Ă©tabli Autre Le ML et le chef du train 318 Ă©taient susceptibles de subir une diminution du rendement liĂ©e Ă  la fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©coulant de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail. Moyens de dĂ©fense contre la fatigue Un examen de tous les rapports d’enquĂȘte ferroviaires du BST depuis 1990, excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 mais incluant l’évĂ©nement Ă  l’étude, a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă  un systĂšme de commande intĂ©grale des trains PTC avait Ă©tĂ© disponible, et que 19 enquĂȘtes sur les 80 24 % prĂ©sentaient des faits Ă©tablis concernant la fatigue du personnel d’exploitation. Dans tout secteur qui fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, les erreurs liĂ©es Ă  la fatigue sont frĂ©quentes. La fatigue ou la somnolence liĂ©es au manque de sommeil augmentent la probabilitĂ© d’erreurs d’exĂ©cution ou de planification. Pour contrer le risque de fatigue chez les employĂ©s d’exploitation ferroviaire, des RĂšgles relatives au temps de travail et repos approuvĂ©es par TC ont Ă©tĂ© Ă©laborĂ©es conformĂ©ment au paragraphe 201 de la Loi sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. En plus de fixer des limites pour les heures de travail et l’horaire du personnel d’exploitation, les RĂšgles relatives au temps de travail et repos exigent Ă©galement des compagnies de chemin de fer qu’elles mettent en Ɠuvre un plan de gestion de la fatigue conçu pour rĂ©duire la fatigue et amĂ©liorer la vigilance pendant le service. Pour aider les chemins de fer Ă  Ă©laborer des plans de gestion de la fatigue, TC a Ă©laborĂ© un document intitulĂ© Programmes de gestion de la fatigue Exigences et guide d’évaluation. Le guide cerne plusieurs facteurs de risque qui peuvent accroĂźtre la probabilitĂ© d’une incapacitĂ© de l’opĂ©rateur en raison d’un manque de sommeil, mais il ne souligne pas la perturbation du rythme circadien comme un facteur de risque. L’information et la formation Ă  l’intention du personnel d’exploitation sur la gestion de la fatigue sont un pas dans la bonne direction pour rĂ©duire les risques associĂ©s Ă  la fatigue du personnel d’exploitation. Toutefois, les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, le guide de TC sur les programmes de gestion de la fatigue, les exigences du SGS relatives Ă  la fatigue, les plans de gestion de la fatigue requis des compagnies et la formation du personnel d’exploitation sont autant de moyens de dĂ©fense administratifs. Ces moyens de dĂ©fense comptent sur le fait que la personne respectera les rĂšgles et profitera des possibilitĂ©s de report qui lui sont offertes, mais elles ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent quotidiennement sur le comportement. Le dĂ©fi est qu’il n’y a aucun moyen de surveiller ou d’influencer le comportement des employĂ©s lorsqu’ils ne sont pas en service. De plus, il n’existe pas au Canada de mĂ©canisme physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e susceptible de rĂ©duire le risque d’accident lorsqu’un employĂ© d’exploitation est possiblement fatiguĂ©. Fait Ă©tabli Autre Les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 qui mĂšnent leurs activitĂ©s aux États-Unis ont mis en Ɠuvre le systĂšme PTC sur les voies oĂč la lĂ©gislation amĂ©ricaine l’exige, ce qui procure Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de l’équipe qui sont liĂ©es Ă  la fatigue. Fait Ă©tabli quant aux risques MalgrĂ© les moyens de dĂ©fense administratifs que procurent les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques d’établissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel d’exploitation continue d’ĂȘtre affectĂ© par la fatigue, ce qui accroĂźt le risque d’accident. Optimiseur de parcours Les chemins de fer ont mis en Ɠuvre de façon gĂ©nĂ©ralisĂ©e l’utilisation de l’OP principalement pour accroĂźtre l’efficacitĂ© opĂ©rationnelle. L’OP emploie des algorithmes complexes tirĂ©s de renseignements comme l’emplacement dĂ©fini par le systĂšme de positionnement mondial GPS, le profil de la voie et les caractĂ©ristiques du train, afin de maintenir plus efficacement la vitesse permise, de rĂ©duire les erreurs de l’équipe de train, de maximiser les Ă©conomies de carburant et de rĂ©duire les forces exercĂ©es sur le train; tout cela contribue Ă  amĂ©liorer soit la sĂ©curitĂ©, soit l’efficience opĂ©rationnelle. Les exigences d’exploitation Ă©tablies dans le document Optimiseur de parcours – Guide d’utilisation du CN prĂ©cisent que le ML est responsable de tout freinage et qu’il doit demeurer vigilant et maintenir sa conscience situationnelle en tout temps. Le guide prĂ©cise en outre que, lorsque le train est exploitĂ© en vertu d’une indication de signal restrictive, soit un signal qui affiche autre chose qu’une indication de vitesse normale, ou lorsqu’il approche des limites d’autorisation, il incombe au ML de prendre les commandes manuelles du train pour respecter les conditions de vitesse rĂ©duite. De nombreuses subdivisions dans l’ensemble du rĂ©seau du CN ont Ă©tĂ© configurĂ©es pour ĂȘtre utilisĂ©es avec l’OP. Les ML du CN sont formĂ©s Ă  l’utilisation de l’OP et sont tenus de l’utiliser lorsqu’ils exploitent des locomotives qui en sont munies. Enjeux de facteurs humains associĂ©s Ă  l’utilisation de l’Optimiseur de parcours Lorsqu’un train est exploitĂ© Ă  l’aide de l’OP, qui est semblable au rĂ©gulateur de vitesse sur les automobiles, les tĂąches du ML passent d’une stratĂ©gie de conduite proactive et anticipative Ă  une stratĂ©gie de surveillance plus rĂ©active et Ă  une charge de travail moins Ă©levĂ©e. Une charge de travail plus faible peut accroĂźtre le sentiment de somnolence et de fatigue parce qu’elles rĂ©duisent le niveau d’éveil d’une personne. Si une personne est dĂ©jĂ  fatiguĂ©e, une charge de travail faible peut exacerber la perception de cette fatigue. Une diminution de la charge de travail peut en outre entraĂźner une baisse de la vigilance, et il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© qu’une baisse de la vigilance rĂ©duit le taux de dĂ©tection des stimuli critiques pendant toute la durĂ©e d’une tĂąche donnĂ©e. Les Ă©quipes de train peuvent aussi Ă©prouver des difficultĂ©s Ă  maintenir la conscience situationnelle Ă  l’égard de la tĂąche principale, particuliĂšrement en prĂ©sence de toute fatigue. Le ML dans l’évĂ©nement Ă  l’étude a probablement Ă©tĂ© affectĂ© par ces facteurs. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait d’exploiter le train 318 en utilisant l’OP, combinĂ©e Ă  la fatigue, a rĂ©duit le niveau d’éveil du ML, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. ExpĂ©rience et rapport d’autoritĂ© des membres de l’équipe du train 318 Le RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada REF prĂ©cise que la responsabilitĂ© du respect des rĂšgles, y compris la reconnaissance et la confirmation des signaux, est Ă©galement partagĂ©e entre tous les membres de l’équipe prĂ©sents dans la cabine, peu importe leur expĂ©rience. Au moment de l’accident, le ML possĂ©dait prĂšs de 8 ans d’expĂ©rience opĂ©rationnelle, dont 3,5 ans comme ML qualifiĂ©, toutes acquise en travaillant Ă  partir du terminal du CN Ă  Winnipeg. Par comparaison, le chef de train comptait 10 mois d’expĂ©rience Ă  titre de chef de train qualifiĂ© et avait Ă©tĂ© mutĂ© au terminal du CN Ă  Winnipeg en octobre 2018. Le chef de train s’appuyait sur des outils de travail fournis par le CN, et les gardait devant lui dans la cabine de la locomotive pour les consulter pendant le travail. Vers 9 h 06 le jour de l’évĂ©nement, le chef de train avait observĂ© le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt indiquant que le train pouvait continuer Ă  circuler Ă  la vitesse permise, mais qu’il devait ĂȘtre prĂȘt Ă  s’arrĂȘter au signal suivant, soit le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4 Ă  Nattress. Quand le chef de train avait annoncĂ© l’indication du signal dans la cabine de la locomotive, il n’avait pas entendu la rĂ©ponse verbale du ML. Le ML n’avait pas toujours accusĂ© rĂ©ception de tous les signaux croisĂ©s par le train 318 pendant le parcours. Les connaissances du chef de train Ă©taient limitĂ©es en ce qui a trait Ă  l’exploitation de la locomotive ou aux systĂšmes de freinage du train; il se fiait donc au ML pour la conduite du train. Il supposait que le ML avait compris les signaux restrictifs et qu’il conduisait le train en consĂ©quence. Le fait que le chef de train n’avait pas entendu le ML rĂ©pondre Ă  son annonce de l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2 n’était pas suffisamment convaincant pour que le chef de train remette en question la comprĂ©hension de la situation par le ML. Vers 9 h 08 min 22 s, les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es au point milliaire 51,13, soit 3854 pieds Ă  l’ouest du signal 504S point milliaire 50,4. À ce moment-lĂ , le chef du train 318 a rappelĂ© au ML qu’il progressait conformĂ©ment Ă  une indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt, ce qui signifiait qu’ils devaient se prĂ©parer Ă  arrĂȘter. À ce rappel, le ML a agi immĂ©diatement il a dĂ©sactivĂ© l’OP Ă  9 h 08 min 33 s et a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins Ă  9 h 08 min 34 s. Vingt-quatre secondes plus tard, soit Ă  9 h 08 min 58 s, le ML a tentĂ© de serrer les freins d’urgence, mais a placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position de suppression plutĂŽt qu’à la position d’urgence. Encore 10 secondes plus tard, soit Ă  9 h 09 min 08 s, lorsque le signal 504S est devenu visible, le ML a dĂ©clenchĂ© un serrage d’urgence des freins Ă  partir de la queue du train en utilisant le commutateur de l’unitĂ© d’entrĂ©e et d’affichage UEA. Le chef de train ne s’est pas assurĂ© que le ML comprenait qu’ils devaient se prĂ©parer Ă  s’arrĂȘter et il n’est pas intervenu pour effectuer un freinage d’urgence. Par consĂ©quent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Le concept du rapport d’autoritĂ© est universel et a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© dans la plupart des modes de transport. Lorsqu’il existe un rapport d’autoritĂ©, il y a habituellement une diffĂ©rence entre le degrĂ© d’expĂ©rience et d’autoritĂ© des membres de l’équipe du train. Dans de telles situations, il y a un risque que les comportements qui mettent en pĂ©ril la sĂ©curitĂ© ne soient pas signalĂ©s parce qu’un employĂ© moins expĂ©rimentĂ© est souvent rĂ©ticent Ă  remettre en question les actions d’un employĂ© ayant plus d’anciennetĂ©. Les activitĂ©s ferroviaires imposent Ă  tous les membres de l’équipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. Cependant, comme l’a dĂ©montrĂ© l’évĂ©nement Ă  l’étude, lorsqu’il existe un rapport d’autoritĂ© entre les membres de l’équipe dans une cabine de locomotive, la communication dans la cabine peut ĂȘtre entravĂ©e, ce qui peut entraĂźner des consĂ©quences nĂ©fastes. En l’occurrence, le chef de train ne s’est pas assurĂ© que le ML avait compris qu’ils devaient se prĂ©parer Ă  s’arrĂȘter, et ni le ML ni le chef de train n’ont tentĂ© un freinage d’urgence Ă  une distance qui aurait permis d’immobiliser le train en toute sĂ©curitĂ©. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs En raison du manque d’expĂ©rience du chef du train 318 et du rapport d’autoritĂ© qui existait entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fiĂ© au ML sans remettre en question la conduite du train et, par consĂ©quent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Gestion des ressources en Ă©quipe Bien qu’il s’agisse d’un outil administratif, la formation sur la gestion des ressources en Ă©quipe CRM dans le secteur de l’aviation, entre autres, s’est rĂ©vĂ©lĂ©e utile aux Ă©quipages pour acquĂ©rir les compĂ©tences qui permettent de surmonter les difficultĂ©s Ă  communiquer et de coordonner plus efficacement leurs activitĂ©s dans l’environnement opĂ©rationnel. La formation approfondie en CRM met l’accent sur les compĂ©tences non techniques, telles que la communication pour Ă©viter les malentendus, les sĂ©ances de briefing, le comportement de soutien, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership d’équipe, la prise de dĂ©cisions, l’assertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex., un conducteur novice qui s’adresse Ă  un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, la capacitĂ© d’adaptation de l’équipe. La formation en CRM enseigne Ă©galement aux Ă©quipes Ă  devenir plus vigilantes pour dĂ©celer les pertes de conscience situationnelle et traite des aspects de la conscience situationnelle d’équipe, comme la perception, l’échange d’information, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements. La communication en boucle fermĂ©e permet d’éviter les malentendus. Elle exige que, lorsqu’un expĂ©diteur communique un message, le destinataire rĂ©pĂšte le message, et l’expĂ©diteur confirme ensuite que le message a Ă©tĂ© reçu et compris. Dans le secteur ferroviaire, les rĂšgles d’exploitation exigent que les membres de l’équipe accusent verbalement rĂ©ception les uns aux autres des indications de signal affichĂ©es sur le terrain, mais n’exigent pas que la communication se fasse entiĂšrement en boucle fermĂ©e. Lorsqu’un train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de l’équipe doit communiquer l’indication de signal Ă  haute voix dans la cabine de locomotive Ă  l’autre membre de l’équipe. Bien que l’autre membre de l’équipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, l’expĂ©diteur initial n’est pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par l’autre membre de l’équipe. À l’heure actuelle, aucune exigence rĂ©glementaire n’oblige Ă  inclure la formation en CRM comme module d’attestation de compĂ©tence et de renouvellement de l’attestation de compĂ©tence des ML et des chefs de train. Par consĂ©quent, l’adoption de la formation en CRM dans le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique, et l’approche diffĂšre d’une compagnie de chemin de fer Ă  l’autre. Depuis 2017, le CN offre un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres » dans le cadre des programmes de renouvellement de l’attestation de compĂ©tence de ses Ă©quipes d’exploitation, dispensĂ©s tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit instructive et bien structurĂ©e, elle est plutĂŽt gĂ©nĂ©rale et ne traite pas de l’interaction entre les membres de l’équipe de train dans la cabine d’une locomotive ni des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. Le CP dispense une formation en CRM aux nouveaux membres de son personnel d’exploitation, mais il n’offre pas de formation rĂ©currente officielle en CRM Ă  ses Ă©quipes d’exploitation. Bien que la formation dispensĂ©e par les compagnies de chemin de fer aborde les principes de la CRM, ni le CN ni le CP n’offrent de formation spĂ©cialisĂ©e et rĂ©currente qui se penche sur tous les aspects de la CRM. Fait Ă©tabli quant aux risques Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en matiĂšre de communication au sein de l’équipe, de coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et de gestion des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadĂ©quate entre les membres de l’équipe mĂšne Ă  une exploitation non sĂ©curitaire. Moyens de dĂ©fense pour la commande des trains Le transport ferroviaire est un systĂšme complexe. La philosophie de dĂ©fense en profondeur prĂ©conisĂ©e par les spĂ©cialistes de la sĂ©curitĂ© pour les rĂ©seaux complexes consiste Ă  mettre en place des lignes de dĂ©fense diverses et multiples afin d’attĂ©nuer les risques posĂ©s par les erreurs humaines normales. Dans la mesure du possible, une combinaison de moyens de dĂ©fense axĂ©s sur les rĂšgles c’est-Ă -dire administratifs et de moyens de dĂ©fense physiques devrait ĂȘtre mise en Ɠuvre pour tenir compte des bĂ©vues, des manquements et des erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. La conception des systĂšmes de signalisation de CCC au Canada s’appuie sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui ne sont pas aussi efficaces que les moyens de dĂ©fense physiques pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les personnes, sans tenir compte des facteurs humains qui influent sur le comportement dans la vie de tous les jours. Par exemple, le systĂšme de contrĂŽle des trains CCC dĂ©pend de la capacitĂ© des Ă©quipes de train de voir chaque indication de signal, de la communiquer par radio, puis de prendre les mesures appropriĂ©es. Si l’équipe ne perçoit pas correctement l’indication du signal ou ne prend pas la mesure appropriĂ©e, le moyen de dĂ©fense administratif dans son ensemble Ă©choue. Alors qu’au Canada, les systĂšmes de commande des trains ne disposent que de moyens de dĂ©fense administratifs, aux États-Unis, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 ont mis en place des systĂšmes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, appelĂ©s PTC, conçus pour empĂȘcher les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă  un excĂšs de vitesse, les incursions dans des zones de travail et le passage d’un train dans un aiguillage mal orientĂ©. Un systĂšme PTC attĂ©nue le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe d’exploitation ne rĂ©agit pas correctement Ă  un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC entiĂšrement opĂ©rationnel offre en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes d’exploitation en raison de la fatigue. À la fin de 2020, le CN et le CP avaient entiĂšrement mis en Ɠuvre le systĂšme PTC dans leurs subdivisions amĂ©ricaines respectives oĂč c’était requis. Plus prĂ©cisĂ©ment, le systĂšme PTC Ă©tait pleinement opĂ©rationnel sur un total de 3107 milles de l’infrastructure amĂ©ricaine du CN et de 2118 milles de l’infrastructure amĂ©ricaine du CP. En dĂ©pit d’investissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives et l’infrastructure du CN et du CP aux États-Unis, on ne sait pas avec certitude si les chemins de fer et l’organisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre des mesures pour Ă©largir l’utilisation du systĂšme PTC ou d’une autre forme semblable de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA ou automatique au Canada. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs En l’absence d’un moyen de dĂ©fense physique, comme un systĂšme de CTA, il n’y a pas eu d’intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque l’équipe n’a pas rĂ©agi immĂ©diatement au signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Risques associĂ©s aux moyens de dĂ©fense administratifs pour les exploitations ferroviaires Un examen de tous les rapports d’enquĂȘte sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires du BST y compris l’évĂ©nement Ă  l’étude mais excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 depuis la crĂ©ation du BST en 1990 a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou auraient pu avoir des consĂ©quences moins graves si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă  un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© disponible. Si l’on tient Ă©galement compte des Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5, il y a eu entre 2004 et 2019 une moyenne annuelle de 31 Ă©vĂ©nements signalĂ©s oĂč une Ă©quipe de train n’a pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă  une indication de signal affichĂ©e sur le terrain. Le nombre annuel de ces Ă©vĂ©nements est en hausse. Les annĂ©es 2018 et 2019 ont prĂ©sentĂ© le plus grand nombre d’évĂ©nements de ce genre, soit 40 et 38, respectivement. Le CN avait constatĂ© cette tendance et, le 14 novembre 2018, avait publiĂ© un avis du rĂ©seau qui indiquait une augmentation des violations de la rĂšgle 439 du REF au Canada dans lesquelles des mouvements avaient franchi des signaux d’arrĂȘt sans autorisation. Dans beaucoup de cas, les Ă©quipes d’exploitation n’avaient pas respectĂ© les indications de signal sur le terrain ou avaient estimĂ© Ă  tort que les signaux qu’elles approchaient seraient permissifs avant qu’elles ne les atteignent. Le CN avait Ă©galement fait remarquer que les Ă©quipes de train faisaient parfois des suppositions fondĂ©es sur les discussions radio qu’elles entendaient au sujet d’un train qu’elles allaient croiser ou d’un train qu’elles suivaient. Ces Ă©lĂ©ments relevĂ©s par le CN dans l’avis Ă©taient Ă©galement des facteurs qui ont contribuĂ© Ă  l’accident Ă  l’étude. Bien que l’avis de la compagnie ait rappelĂ© aux Ă©quipes les rĂšgles et les directives concernant les indications de signal et la façon de maintenir la conscience situationnelle pendant leur service, ce n’était qu’un moyen de dĂ©fense administratif de plus qui ne traitait pas entiĂšrement le problĂšme, et 1 mois et demi plus tard, l’accident Ă  l’étude s’est produit. De plus, bien que l’historique de travail des membres de l’équipe de train respectait les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, cela ne les a pas empĂȘchĂ©s d’ĂȘtre fatiguĂ©s. Tout cela dĂ©montre que les moyens de dĂ©fense administratifs actuels dans le cadre de l’exploitation ferroviaire, comme les lignes directrices procĂ©durales de la compagnie, le REF et les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, ne sont pas toujours efficaces. La mise en Ɠuvre de technologies physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e de commande des trains offrirait une couche de sĂ©curitĂ© additionnelle lorsqu’elles sont jumelĂ©es aux moyens de dĂ©fense administratifs existants. Fait Ă©tabli quant au risque Si le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer uniquement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices de procĂ©dure de la compagnie, le REF ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, pour se protĂ©ger contre une rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain, il subsiste un risque d’accidents et d’incidents ferroviaires. Risques associĂ©s Ă  l’exploitation de trains sur des itinĂ©raires clĂ©s Un itinĂ©raire clĂ© est dĂ©fini comme toute voie qui, sur une pĂ©riode d’un an, est utilisĂ©e pour transporter au moins 10 000 wagons-citernes chargĂ©s ou citernes mobiles intermodales chargĂ©es de marchandises dangereuses. En 2018, 144 789 wagons de marchandises dangereuses ont Ă©tĂ© transportĂ©s sur la partie est de la subdivision de Rivers. Les marchandises dangereuses transportĂ©es comprenaient une variĂ©tĂ© de plus de 150 produits, dont certains Ă©taient trĂšs inflammables, ou toxiques au point oĂč ils pouvaient prĂ©senter un risque grave pour le public en cas de dĂ©versement. Par dĂ©finition, la subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante d’un des principaux corridors ferroviaires au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et les villages le long de cet itinĂ©raire clĂ© sont continuellement exposĂ©s aux risques associĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement touchant un train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses. Fait Ă©tabli quant au risque Si un accident de train survient sur un itinĂ©raire clĂ©, un ou plusieurs trains clĂ©s peuvent ĂȘtre touchĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou l’environnement. Le systĂšme Positive Train Control aux États-Unis Aux États-Unis, le National Transportation Safety Board NTSB a publiĂ© sa premiĂšre recommandation visant l’élaboration et la mise en Ɠuvre d’un systĂšme PTC en 1970. Au cours du demi-siĂšcle qui a suivi, le NTSB a enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont fait plus de 300 morts et environ 6700 blessĂ©s. Par suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a formulĂ© 51 autres recommandations liĂ©es au PTC. En septembre 2008, une collision entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de l’Union Pacific Ă  Chatsworth Californie a entraĂźnĂ© l’adoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA. La RSIA exigeait qu’au plus tard en 2015, le systĂšme PTC soit installĂ© sur les lignes ferroviaires aux États-Unis qui satisfaisaient aux critĂšres suivants voies ferroviaires principales de catĂ©gorie 1 avec une circulation annuelle de 5 millions de tonnes brutes ou plus; lignes ferroviaires avec une circulation de gaz toxiques ou autres produits toxiques Ă  l’inhalation TIH; lignes ferroviaires sur lesquelles des services interurbains rĂ©guliers de transport de voyageurs ou de banlieue Ă©taient fournis et toute autre ligne ferroviaire que le secrĂ©taire peut prescrire par rĂšglement ou arrĂȘtĂ©. Cependant, en raison de difficultĂ©s techniques et de retards dans la mise en Ɠuvre du systĂšme PTC, le dĂ©lai a Ă©tĂ© prolongĂ© jusqu’à la fin de 2020. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre sur toutes les voies visĂ©es par la RSIA, soit un total de 57 535,7 milles, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des quelque 140 000 milles de voie du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le total des milles de voie sur lequel le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s d’exploitation aux États-Unis du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. En dĂ©pit d’investissements importants dans la technologie de PTC pour les parcs de locomotives et l’infrastructure du CN et du CP aux États-Unis, on ne sait pas avec certitude quelles mesures, le cas Ă©chĂ©ant, les chemins de fer et l’organisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre pour mettre en Ɠuvre le systĂšme PTC ou une autre forme semblable de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA ou automatique au Canada. Surveillance rĂ©glementaire et initiatives visant Ă  amĂ©liorer la commande des trains au Canada En 2000, le BST a formulĂ© sa premiĂšre recommandation R00-04 visant la mise en Ɠuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires pour la commande des trains par suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue prĂšs de Notch HillNote de bas de page 123 Colombie-Britannique en 1998. En 2013, le BST a formulĂ© sa deuxiĂšme recommandation R13-01 visant la mise en Ɠuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires pour la commande des trains par suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision mettant en cause le train de voyageurs 92 de VIA Rail Canada inc. VIA 92 prĂšs de Burlington OntarioNote de bas de page 124, en 2012. Le Bureau a recommandĂ© Ă  TC d’exiger que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ɠuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă  sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du Canada. En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte regroupant TC et le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© mis sur pied sous les auspices du Conseil consultatif sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire CCSF afin d’étudier la question. Le GTCT Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait principalement des reprĂ©sentants du secteur ferroviaire et des syndicats du personnel d’exploitation. Rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains En 2016, le GTCT a produit un rapport intitulĂ© Groupe de travail sur la commande des trains Rapport final. Le rapport du GTCT indiquait que, de 2011 Ă  2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires RODS du BST Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2604, soit 14,6 %, pouvaient ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA. Toutefois, mĂȘme sur la voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă  prĂ©venir les accidents associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Un examen des donnĂ©es effectuĂ© par le BST a permis de conclure que, lorsque le total de ces types d’accidents 1483 est exclu de l’ensemble de donnĂ©es sur 5 ans, 1121 des 6786 16,5 % Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale, et 380 des 1121 33,9 % Ă©vĂ©nements pouvaient ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă  la CTA. Le rapport concluait que la meilleure option pour le Canada serait une mise en Ɠuvre ciblĂ©e, fondĂ©e sur les risques et propre Ă  chaque corridor des technologies de commande des trains. Toutefois, un tel systĂšme pourrait comprendre un affichage statique de l’infrastructure de la voie, des limites de vitesse et des restrictions opĂ©rationnelles sans renforcement positif, et continuerait de s’appuyer sur l’équipe d’exploitation pour assurer la conformitĂ©. Un systĂšme plus complet de CTA pourrait ĂȘtre conçu au moyen des mĂ©thodes de conception Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e et incorporer des capacitĂ©s de renforcement positif. Étude de suivi du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Ă  l’appui des conclusions du Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains En 2017, TC a donnĂ© au Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF le contrat de mener une Ă©tude de suivi Ă  l’appui du Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains et de ses conclusions. Le LCRF a soumis son Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e de suivi Ă  TC en fĂ©vrier 2018. Dans le rapport, le LCRF a catĂ©gorisĂ© la CTA en 4 niveaux, tous de nature thĂ©orique. Toutefois, les systĂšmes des niveaux 1 Ă  3 devraient pouvoir ĂȘtre mis en Ɠuvre grĂące aux technologies existantes. Le niveau 3 est un systĂšme de CTA qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC. Le niveau 4 est le plus avancĂ© et exige une refonte complĂšte de l’infrastructure de commande des trains actuelle en un systĂšme de cantons mobiles axĂ©s sur la communication. Au niveau 4, toutes les exigences relatives Ă  la signalisation en voie seraient Ă©liminĂ©es et toutes les autorisations opĂ©rationnelles seraient intĂ©grĂ©es au systĂšme de CTANote de bas de page 125. La mise en Ɠuvre du systĂšme de CTA de niveau 4 exigerait un dĂ©veloppement technologique considĂ©rable. Le rapport du LCRF indiquait que 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS entre 2007 et 2016 inclusivement auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Le rapport du LCRF a conclu que la mise en Ɠuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e du cadre de CTA Ă©tabli dans le rapport n’était peut-ĂȘtre pas la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire gĂ©nĂ©rale au Canada. Examen par le BST du rapport du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Le rapport du LCRF indiquait que seulement 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS de 2007 Ă  2016 auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Toutefois, les systĂšmes de CTA ne seraient pas destinĂ©s Ă  empĂȘcher les accidents associĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route et, par consĂ©quent, la base de rĂ©fĂ©rence d’évĂ©nements devrait exclure ces accidents. Lorsqu’on exclut les accidents liĂ©s aux passages Ă  niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route, le nombre total d’évĂ©nements de voie principale est de 2668 et non de 14 036, comme l’indique le rapport du LCRF. Ainsi, le BST estime que 837 des 2668 Ă©vĂ©nements en voie principale, soit 31,4 %, auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©es grĂące Ă  un systĂšme de CTA. Les rapports du GTCC et du LCRF ont tous deux abouti Ă  des conclusions portant Ă  croire que la mise en Ɠuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e d’un systĂšme de CTA pourrait ne pas ĂȘtre la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire globale au Canada. Toutefois, les rĂ©sultats du BST indiquent qu’environ 1 accident en voie principale sur 3 pouvait ĂȘtre Ă©vitĂ© par un systĂšme de CTA et, par consĂ©quent, qu’une mise en Ɠuvre plus gĂ©nĂ©ralisĂ©e d’un systĂšme de CTA pourrait avoir des rĂ©percussions positives considĂ©rables sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. Enfin, cela pourrait sans doute ĂȘtre rĂ©alisĂ© Ă  l’aide de la technologie existante et d’un systĂšme de CTA de niveau 3, sans la refonte requise par un systĂšme de CTA de niveau 4. Depuis 2000, annĂ©e oĂč le BST a publiĂ© sa premiĂšre recommandation R00-04 pour la mise en Ɠuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, le BST a menĂ© 33 enquĂȘtes y compris celle portant sur l’évĂ©nement Ă  l’étude qui ont Ă©tĂ© jugĂ©es Ă©vitables par un systĂšme de CTA. Depuis 2014, le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains, concluent un contrat de sous‑traitance avec le LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats du LCRF, le systĂšme PTC avait Ă©tĂ© entiĂšrement mis en Ɠuvre aux États-Unis sur toutes les voies ferroviaires Ă  risque Ă©levĂ©, comme l’exige la RSIA. Cela Ă©quivaut Ă  57 535,7 milles de voie ferrĂ©e, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des quelque 140 000 milles de voie ferrĂ©e du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Au Canada, les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Lorsque l’on compare les critĂšres d’itinĂ©raire clĂ© aux critĂšres d’itinĂ©raire Ă  risque Ă©levĂ© de la RSIA des États-Unis, il est raisonnable de conclure que les dangers et les pourcentages pour les milles de voie touchĂ©s sont semblables. Fait Ă©tabli quant au risque Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ɠuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences d’erreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collisions et de dĂ©raillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Faits Ă©tablis Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sĂ©curitĂ© qui ont causĂ© l’évĂ©nement ou y ont contribuĂ©. La collision est survenue alors que le train M31851-01 train 318 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, qui circulait vers l’est sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrĂȘt, et a heurtĂ© les wagons de la 95e Ă  la 102e position du train M31541-03 train 315 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada voyageant vers l’ouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, Ă  l’endroit oĂč elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 lorsque l’accident s’est produit. À la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont dĂ©raillĂ©. AprĂšs avoir entendu la conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire et l’équipe du train Q11651-30 train 116, l’équipe du train 318 s’attendait Ă  continuer de suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrĂȘter. L’équipe du train n’a pas rĂ©agi Ă  l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec l’Optimiseur de parcours activĂ© et sans ralentir. Le mĂ©canicien de locomotive a repris les commandes manuelles de l’Optimiseur de parcours et a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins alors qu’il restait une distance insuffisante pour arrĂȘter le train avant le signal 504S et pour Ă©viter la collision en utilisant la technique de freinage qu’il avait choisie. Le modĂšle mental de la situation du mĂ©canicien de locomotive et ses attentes quant Ă  la façon dont la situation se dĂ©roulerait ont contribuĂ© Ă  retarder sa rĂ©action Ă  l’indication de signal restrictive affichĂ©e au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Le mĂ©canicien de locomotive Ă©tait fatiguĂ© en raison d’une perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant l’accident. Par consĂ©quent, au moment de l’évĂ©nement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribuĂ© Ă  sa rĂ©action tardive face au signal restrictif 522S. Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait d’exploiter le train 318 en utilisant l’Optimiseur de parcours, combinĂ©e Ă  la fatigue, a rĂ©duit le niveau d’éveil du mĂ©canicien de locomotive, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. En raison du manque d’expĂ©rience du chef du train 318 et du rapport d’autoritĂ© qui existait entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fiĂ© au mĂ©canicien de locomotive sans remettre en question la conduite du train et, par consĂ©quent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. En l’absence d’un moyen de dĂ©fense physique, comme un systĂšme de commande des trains amĂ©liorĂ©e, il n’y a pas eu d’intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque l’équipe n’a pas rĂ©agi immĂ©diatement au signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Faits Ă©tablis quant aux risques Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sĂ©curitĂ© qui n’ont pas Ă©tĂ© un facteur dans cet Ă©vĂ©nement, mais qui pourraient avoir des consĂ©quences nĂ©fastes lors de futurs Ă©vĂ©nements. MalgrĂ© les moyens de dĂ©fense administratifs que procurent les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques d’établissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel d’exploitation continue d’ĂȘtre affectĂ© par la fatigue, ce qui accroĂźt le risque d’accident. Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en gestion des ressources en Ă©quipe pour perfectionner leurs compĂ©tences en matiĂšre de communication au sein de l’équipe, de coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et de gestion des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadĂ©quate entre les membres de l’équipe mĂšne Ă  une exploitation non sĂ©curitaire. Si le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer uniquement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices de procĂ©dure de la compagnie, le RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, pour se protĂ©ger contre une rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain, il subsiste un risque d’accidents et d’incidents ferroviaires. Si un accident de train survient sur un itinĂ©raire clĂ©, un ou plusieurs trains clĂ©s peuvent ĂȘtre touchĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou l’environnement. Si Transports Canada et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ɠuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences d’erreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collisions et de dĂ©raillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Autres faits Ă©tablis Ces Ă©lĂ©ments pourraient permettre d’amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©, de rĂ©gler une controverse ou de fournir un point de donnĂ©es pour de futures Ă©tudes sur la sĂ©curitĂ©. La distance de 9504 pieds entre le signal avancĂ© 522S et le signal contrĂŽlĂ© 504S Ă©tait suffisante pour arrĂȘter le train 318 en toute sĂ©curitĂ© en utilisant la mĂ©thode choisie par le mĂ©canicien de locomotive, soit un serrage normal Ă  fond des freins. Un freinage d’urgence dĂ©clenchĂ© Ă  la fois Ă  partir de la locomotive de tĂȘte et de la queue du train aurait permis d’arrĂȘter le train 2316 pieds avant le signal 504S. Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression pendant que le train Ă©tait en mouvement n’a pas fourni de force de freinage supplĂ©mentaire par rapport au serrage normal Ă  fond et a fait augmenter davantage la distance d’arrĂȘt estimĂ©e par rapport Ă  un freinage d’urgence. Le mĂ©canicien de locomotive et le chef du train 318 Ă©taient susceptibles de subir une diminution du rendement liĂ©e Ă  la fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©coulant de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail. Les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 qui mĂšnent leurs activitĂ©s aux États-Unis ont mis en Ɠuvre le systĂšme Positive Train Control sur les voies oĂč la lĂ©gislation amĂ©ricaine l’exige, ce qui procure Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de l’équipe qui sont liĂ©es Ă  la fatigue. Mesures de sĂ©curitĂ© Mesures de sĂ©curitĂ© prises Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le 4 avril 2019, Ă  la suite de l’évĂ©nement Ă  l’étude, la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN a diffusĂ© l’avis du rĂ©seau no 904 auprĂšs de tous les employĂ©s d’exploitation au Canada. L’avis avertissait les Ă©quipes de train qu’une fois de plus, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des violations de la rĂšgle 439 du RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada dans l’ensemble du rĂ©seau du CN. Dans ces cas, les Ă©quipes de train ne s’étaient pas arrĂȘtĂ©es aux indications de signal qui les obligeaient Ă  le faire, principalement en raison d’un souci insuffisant de la conscience situationnelle. L’avis faisait Ă©galement remarquer que [traduction] les Ă©quipes d’exploitation ne doivent pas se laisser influencer par d’autres renseignements, comme les listes du mouvement des trains, les transmissions des dĂ©tecteurs ou les transmissions d’autres Ă©quipes, tant qu’ils n’ont pas eux-mĂȘmes identifiĂ© avec certitude le signal suivant ». Mesures de sĂ©curitĂ© Ă  prendre Le train 318 exploitĂ© en direction est par le CN circulait sur la voie principale sud de la subdivision de Rivers. Le train 318 Ă©tait un train clĂ© exploitĂ© sur un itinĂ©raire clĂ©, tel que dĂ©fini dans le RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. À 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dĂ©plaçait Ă  42 mi/h, avec le systĂšme Optimiseur de parcours OP activĂ© et le manipulateur Ă  la position 7, lorsqu’il a franchi l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncĂ© le signal dans la cabine de la locomotive et identifiĂ© l’indication de vitesse normale Ă  arrĂȘt. Toutefois, le chef de train n’avait pas entendu le mĂ©canicien de locomotive ML rĂ©pondre pour accuser rĂ©ception du signal. Au point milliaire 51,13, alors qu’il circulait Ă  46 mi/h, le train 318 a passĂ© la tĂȘte du train M31541-03 train 315, qui roulait en direction ouest sur la voie nord. Le chef du train 318 a alors rappelĂ© au ML qu’ils circulaient en vertu d’un signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt. À la suite de ce rappel, Ă  9 h 08 min 34 s, le ML a dĂ©sactivĂ© l’OP et a effectuĂ© un serrage normal Ă  fond des freins Ă  air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă  la position de suppression, puis il a serrĂ© le frein indĂ©pendant de la locomotive. À 9 h 09 min 08 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,57 Ă  39 mi/h lorsque le ML a reconnu qu’une collision Ă©tait inĂ©vitable et a dĂ©clenchĂ© un freinage d’urgence. À 9 h 09 min 30 s, le train 318 avait ralenti Ă  23 mi/h, lorsqu’il a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 au point milliaire 50,37, au moment oĂč le train 318 franchissait le branchement symĂ©trique. L’enquĂȘte a permis d’établir les faits suivants L’équipe d’exploitation du train 318 n’a pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain aux points milliaires 52,2 et 50,4, ce qui a finalement menĂ© Ă  la collision. Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait d’exploiter le train 318 en utilisant l’OP, combinĂ©e Ă  la fatigue, a rĂ©duit le niveau d’éveil du ML, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. Plus particuliĂšrement, en l’absence d’un moyen de dĂ©fense physique comme un systĂšme de commande de train amĂ©liorĂ©, il n’y a eu aucune intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque l’équipe n’a pas initialement rĂ©agi au signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. En raison du manque d’expĂ©rience du chef du train 318 et du rapport d’autoritĂ© qui existait entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fiĂ© au ML sans remettre en question la façon de conduire le train. Par consĂ©quent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Commande de trains amĂ©liorĂ©e pour les itinĂ©raires clĂ©s Le systĂšme de transport ferroviaire est complexe. La philosophie de dĂ©fense en profondeur prĂ©conisĂ©e par les spĂ©cialistes de la sĂ©curitĂ© pour les systĂšmes complexes consiste Ă  mettre en place des lignes de dĂ©fense diverses et multiples afin d’attĂ©nuer les risques posĂ©s par les erreurs humaines normales. Dans la mesure du possible, une combinaison de moyens de dĂ©fense axĂ©s sur les rĂšgles administratifs et de moyens de dĂ©fense physiques devrait ĂȘtre mise en Ɠuvre pour tenir compte des bĂ©vues, des manquements et des erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. Bien que des circuits plus rĂ©cents aient Ă©tĂ© intĂ©grĂ©s au fil des ans, le concept de base des systĂšmes de signalisation de commande centralisĂ©e de la circulation CCC au Canada est bien Ă©tabli. MalgrĂ© l’apparition de ces nouveaux circuits, les activitĂ©s ferroviaires reposent encore principalement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui constituent la mĂ©thode la moins efficace pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs, comme le RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada, les instructions gĂ©nĂ©rales d’exploitation et les bulletins d’exploitation des compagnies de chemin de fer, dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les Ă©quipes de train et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement dans la vie de tous les jours. Par exemple, en l’occurrence, les Ă©quipes de train Ă©taient tenues, en vertu de l’exigence administrative relative au systĂšme de contrĂŽle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichĂ©es sur le terrain. La sĂ©curitĂ© des activitĂ©s ferroviaires dĂ©pend de la capacitĂ© des Ă©quipes de train de voir chaque indication de signal, de l’annoncer, puis de prendre les mesures appropriĂ©es. Un systĂšme de CCC signalisĂ© n’avertit pas l’équipe de train ou le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire si une Ă©quipe de train ne respecte pas une indication de signal ou ne prend pas les mesures appropriĂ©es. La CCC n’offre pas non plus de mĂ©canisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou d’arrĂȘter un train avant qu’il franchisse un signal restrictif. Dans les situations oĂč une Ă©quipe de train perçoit mal, interprĂšte mal ou ne respecte pas une indication de signal, l’ensemble des moyens de dĂ©fense administratifs fait dĂ©faut. Comme le dĂ©montrent le prĂ©sent Ă©vĂ©nement et bien d’autres, lorsqu’un moyen de dĂ©fense administratif fait dĂ©faut et qu’il n’existe aucun moyen de dĂ©fense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu ĂȘtre Ă©vitĂ© par ailleurs. Alors qu’au Canada, les systĂšmes de commande des trains ne disposent que de moyens de dĂ©fense administratifs, aux États-Unis, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 ont mis en Ɠuvre des systĂšmes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e appelĂ©s Positive Train Control PTC. Le systĂšme PTC est conçu pour prĂ©venir les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă  un excĂšs de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage d’un train dans un aiguillage mal orientĂ©. Au Canada, le terme commande des trains amĂ©liorĂ©e » CTA a Ă©tĂ© adoptĂ© pour dĂ©crire ces systĂšmes. Un systĂšme PTC/CTA attĂ©nuerait le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe d’exploitation ne rĂ©agissait pas correctement Ă  un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes d’exploitation en raison de la fatigue, laquelle a jouĂ© un rĂŽle dans le prĂ©sent accident. Aux États-Unis, au cours des 50 derniĂšres annĂ©es, le National Transportation Safety Board NTSB a enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont coĂ»tĂ© la vie Ă  plus de 300 personnes. À la suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a Ă©mis 51 recommandations liĂ©es au systĂšme CIT. En septembre 2008, une collision entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de l’Union Pacific Ă  Chatsworth Californie a entraĂźnĂ© l’adoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA aux États-Unis, qui rendait obligatoire l’installation de systĂšmes PTC sur les lignes ferroviaires principales qui prĂ©sentaient des risques particuliers liĂ©s au transport de marchandises dangereuses ainsi qu’au service ferroviaire voyageurs interurbain et de banlieue. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre aux États-Unis sur la totalitĂ© des voies assujetties aux dispositions lĂ©gislatives de la RSIA, soit un total de 57 535,7 miles, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des prĂšs de 140 000 milles de parcours du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le nombre total de milles de voie sur lesquels le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s ferroviaires amĂ©ricaines du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. À titre de comparaison, le rĂ©seau ferroviaire canadien est constituĂ© d’environ 26 000 milles de parcours de voies. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Lorsque l’on compare les critĂšres d’itinĂ©raire clĂ© aux critĂšres d’itinĂ©raire Ă  risque Ă©levĂ© de la RSIA des États-Unis, il est raisonnable de conclure que les dangers et les pourcentages pour les milles de parcours de voie concernĂ©e sont semblables. Bien que la lĂ©gislation amĂ©ricaine exige l’installation de systĂšmes PTC sur les itinĂ©raires Ă  risque Ă©levĂ©, il n’existe aucune exigence semblable concernant l’installation de systĂšmes PTC ou CTA sur des itinĂ©raires comparables au Canada qui servent au transport de marchandises dangereuses. Un examen de tous les rapports d’enquĂȘte ferroviaire du BST produits depuis 1990 excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5, mais incluant l’évĂ©nement Ă  l’étude a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent au systĂšme PTC CTA avait Ă©tĂ© disponible. En outre, si l’on tient compte des Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 du BST, entre 2004 et 2019, il y a eu en moyenne chaque annĂ©e 31 Ă©vĂ©nements signalĂ©s au cours desquels une Ă©quipe de train n’a pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă  une indication de signal affichĂ©e sur le terrain. Le nombre annuel de ces Ă©vĂ©nements est Ă  la hausse. En particulier, les annĂ©es 2018 et 2019 ont enregistrĂ© le plus grand nombre d’évĂ©nements de ce genre, soit 40 et 38, respectivement. En 2000, le BST a Ă©mis sa premiĂšre recommandation R00-04 concernant la mise en place de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, Ă  la suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue en 1998 prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 126. AprĂšs avoir constatĂ© que les mĂ©canismes de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires pour les indications de signal Ă©taient inadĂ©quats, le Bureau avait recommandĂ© que le ministĂšre des Transports et l’industrie ferroviaire mettent en Ɠuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de s’assurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et s’y conforment de façon uniforme. Recommandation R00‑04 du BST En 2013, le BST a Ă©mis une autre recommandation R13-01 concernant la mise en place de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, Ă  la suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision du train de voyageurs no 92 de VIA Rail Canada inc. VIA 92 survenus en 2012 prĂšs de Burlington Ontario.Note de bas de page 127 À la suite de l’enquĂȘte, le BST a indiquĂ© que TC et le secteur ferroviaire devraient mettre en Ɠuvre une stratĂ©gie qui permettrait de prĂ©venir ces types d’accidents en veillant Ă  ce que les signaux, les vitesses d’exploitation et les limites d’exploitation soient toujours respectĂ©s. Le Bureau avait recommandĂ© que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ɠuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă  sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du Canada. Recommandation R13-01 du BST En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte rĂ©unissant TC et le secteur a Ă©tĂ© mis sur pied. Le groupe Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait Ă©galement des reprĂ©sentants du secteur ferroviaire et des syndicats du personnel d’exploitation. AprĂšs la crĂ©ation du GTCT, il y a eu une sĂ©rie de rĂ©unions, de discussions et d’études courantes liĂ©es Ă  l’élaboration et Ă  la mise en place de systĂšmes de CTA au Canada, qui n’ont jusqu’à maintenant engendrĂ© aucun plan de mise en Ɠuvre ou autres rĂ©sultats tangibles. MĂȘme si TC a publiĂ© un avis d’intention dans la partie I de la Gazette du Canada en fĂ©vrier 2022 pour faire part de son intention d’exiger la mise en Ɠuvre des systĂšmes de CTA au Canada, il n’existe toujours aucun plan de mise en Ɠuvre. Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le rapport final du GTCT, concluent un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats obtenus par le LCRF, les systĂšmes PTC avaient Ă©tĂ© pleinement mis en Ɠuvre aux États-Unis sur toutes les voies ferrĂ©es Ă  risque Ă©levĂ© visĂ©es par la RSIA. En dĂ©pit d’investissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives du CN et du CP et leur infrastructure aux États-Unis, et des 2 recommandations du BST Ă  TC concernant la commande des trains amĂ©liorĂ©e qui remontent Ă  plus de 20 ans, peu de mesures ont Ă©tĂ© prises pour Ă©tendre l’utilisation du systĂšme PTC au Canada ou mettre au point une forme semblable de CTA au Canada. Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, en l’absence d’un moyen de dĂ©fense physique supplĂ©mentaire Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme un systĂšme PTC/CTA, aucune intervention automatique n’était disponible pour ralentir ou arrĂȘter le train. Par consĂ©quent, la collision s’est produite aprĂšs que le ML du train 318, qui Ă©tait fatiguĂ©, n’eut pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e au signal de vitesse normale Ă  arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Par dĂ©finition, la subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante de l’un des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et villages qui bordent cet itinĂ©raire sont continuellement exposĂ©s aux risques liĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement d’un train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandise dangereuse. Si un accident ferroviaire survient sur un itinĂ©raire clĂ©, il peut toucher un ou plusieurs trains clĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou l’environnement. Il est clair que les moyens de dĂ©fense administratifs actuels dans le cadre de l’exploitation ferroviaire, comme les lignes directrices procĂ©durales, les avis et les instructions de la compagnie, de mĂȘme que le RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada et les RĂšgles relatives aux pĂ©riodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire approuvĂ©s par TC, ne sont pas toujours efficaces. Par consĂ©quent, des incidents et des accidents continuent de se produire. La premiĂšre recommandation du BST Ă  ce sujet date de plus de 20 ans. La recommandation de 2013 demandait la mise en Ɠuvre de mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, en commençant par les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du de bas de page 128 Bien que les corridors Ă  grande vitesse soient gĂ©nĂ©ralement constituĂ©s d’itinĂ©raires clĂ©s, les accidents plus rĂ©cents montrent qu’il est Ă©galement nĂ©cessaire d’implanter des systĂšmes de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. La mise en Ɠuvre de technologies de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme les systĂšmes de CTA, offrirait une mesure de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaire lorsqu’elles sont utilisĂ©es de concert avec les moyens de dĂ©fense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer exclusivement sur les moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices procĂ©durales de la compagnie, le RĂšglement d’exploitation ferroviaire du Canada ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, pour prĂ©venir toute rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ɠuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences d’erreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collision et de dĂ©raillement persistera, ce qui entraĂźnera une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens accĂ©lĂšrent la mise en Ɠuvre de mĂ©thodes physiques de commande des trains Ă  sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e dans les corridors ferroviaires Ă  grande vitesse du Canada et sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. Recommandation R22-04 du BST Formation sur la gestion des ressources de l’équipage Les activitĂ©s ferroviaires sont rĂ©gies par des rĂšgles et des instructions qui imposent Ă  tous les membres de l’équipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. La sĂ©curitĂ© des activitĂ©s ferroviaires dĂ©pend du respect de l’ensemble des rĂšgles par tous les membres de l’équipe, en tout temps. Dans le secteur ferroviaire, les rĂšgles d’exploitation exigent que les membres de l’équipe accusent verbalement rĂ©ception les uns aux autres des indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Lorsqu’un train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de l’équipe doit communiquer l’indication de signal Ă  haute voix dans la cabine de locomotive Ă  l’autre membre de l’équipe. Bien que l’autre membre de l’équipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, l’expĂ©diteur initial n’est pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par l’autre membre de l’équipe. En consĂ©quence, cette communication peut Ă©chouer. Les rĂšgles ferroviaires ne prĂ©cisent pas une mĂ©thode de communication en boucle fermĂ©e, ce qui signifie que l’expĂ©diteur initial du message n’est pas tenu d’accuser rĂ©ception, et donc de confirmer, que le message a Ă©tĂ© bien reçu. De plus, lorsque le degrĂ© d’expĂ©rience des membres de l’équipe d’exploitation diffĂšre considĂ©rablement, il est possible qu’un rapport d’autoritĂ© se crĂ©e et que le membre de l’équipe le moins expĂ©rimentĂ© n’intervienne pas toujours pour assurer le respect de l’ensemble des rĂšgles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sĂ©curitĂ© soient ignorĂ©s parce qu’un employĂ© moins expĂ©rimentĂ© peut ĂȘtre rĂ©ticent Ă  remettre en question les gestes d’un employĂ© ayant plus d’anciennetĂ© ou Ă  intervenir dans l’exploitation du train, mĂȘme s’il est essentiel de le faire. Dans l’évĂ©nement Ă  l’étude, l’enquĂȘte a permis de dĂ©terminer que les communications entre les 2 membres de l’équipe ne s’effectuaient pas toujours en boucle fermĂ©e. Le ML n’accusait pas toujours rĂ©ception des annonces des indications de signal faites par le chef de train, et ne les rĂ©pĂ©tait pas toujours non plus. Le chef de train n’a pas confirmĂ© que le ML avait compris la communication et n’était pas tenu de le faire. Le manque d’expĂ©rience du chef de train dans la subdivision et l’exploitation des locomotives l’ont Ă©galement dissuadĂ© de tenter d’intervenir et d’arrĂȘter le train. La gestion des ressources en Ă©quipe CRM est un concept apparu dans les secteurs de l’aviation et de la marine pour limiter ou Ă©liminer les erreurs humaines en reconnaissant l’importance des compĂ©tences cognitives et interpersonnelles, et ainsi amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©. La CRM cible les compĂ©tences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail d’équipe d’une Ă©quipe de train. Les membres de l’équipe doivent bien interagir les uns avec les autres de mĂȘme qu’avec leur Ă©quipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprĂ©vues qui peuvent survenir. Afin de travailler de façon coordonnĂ©e, efficace et sĂ©curitaire, les gestes posĂ©s par l’équipe doivent ĂȘtre fondĂ©s sur une comprĂ©hension commune de l’état actuel de l’équipement, de l’itinĂ©raire Ă  suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de l’équipe sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but d’atteindre leur objectif commun. Cette comprĂ©hension commune parmi les membres de l’équipe est appelĂ©e la conscience situationnelle d’équipe ou partagĂ©e. L’équipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s pendant le trajet, la dĂ©termination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs TEM, l’annonce de tout changement de l’état de l’équipement et du rĂ©glage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apportĂ© aux plans pour s’assurer que tous les membres de l’équipe ont une comprĂ©hension commune des activitĂ©s. La TEM met l’accent sur les principes d’anticipation, de reconnaissance et de rĂ©tablissement lorsqu’il s’agit de faire face Ă  des menaces, des erreurs et des Ă©tats indĂ©sirables de l’équipement, et elle repose sur la dĂ©tection proactive des menaces susceptibles de rĂ©duire les marges de sĂ©curitĂ©. Une bonne gestion des erreurs est associĂ©e Ă  des comportements prĂ©cis de la part de l’équipe, dont les plus couramment citĂ©s sont la vigilance, la propension Ă  poser des questions et Ă  formuler des commentaires et l’assertivitĂ©. Une Ă©tude de 2015 intitulĂ©e Human Factors Analysis of “Missed Signals” in Railway OperationsNote de bas de page 129 a indiquĂ©, dans la section traitant de la formation des Ă©quipes, que la formation en CRM [traduction] met l’accent sur les compĂ©tences non techniques comme la communication, l’information, le comportement de soutienNote de bas de page 130, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership d’équipe, la prise de dĂ©cisions, l’assertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex. un conducteur novice qui s’adresse Ă  un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, et la capacitĂ© d’adaptation de l’équipe. Le rapport poursuit en indiquant que la formation en CRM comprend certains aspects de la conscience situationnelle d’équipe, par exemple la [traductions] perception » et l’échange d’information, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements », et qu’elle enseigne aux Ă©quipes Ă  devenir vigilants pour dĂ©celer les pertes de [conscience situationnelle], tant chez soi-mĂȘme que chez les autres ». La CRM vise Ă  fournir aux Ă©quipes les compĂ©tences interpersonnelles nĂ©cessaires pour exĂ©cuter leurs tĂąches en toute sĂ©curitĂ© [traduction] La formation en CRM consiste gĂ©nĂ©ralement en un processus continu de formation et de surveillance grĂące auquel le personnel est formĂ© Ă  aborder ses activitĂ©s dans une perspective d’équipe plutĂŽt que dans une perspective individuelle »Note de bas de page 131. La mise en Ɠuvre de la CRM a apportĂ© des avantages considĂ©rables en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans les secteurs du transport aĂ©rien et du transport maritime. Compte tenu de la prĂ©valence des questions relatives aux facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir d’importants avantages en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans ce secteurNote de bas de page 132. Depuis 2017, le CN offre un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres » dans le cadre des programmes de renouvellement de l’attestation de compĂ©tence de ses Ă©quipes d’exploitation, dispensĂ©s tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit pertinente et bien structurĂ©e, elle est gĂ©nĂ©rale et ne traite pas particuliĂšrement de l’interaction entre les membres de l’équipe de train dans la cabine d’une locomotive ni des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. MĂȘme si le CP dispense une formation en CRM aux nouveaux membres de son personnel d’exploitation, il n’offre pas de formation rĂ©currente officielle en CRM. Le RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires n’exige pas que les membres des Ă©quipes d’exploitation suivent un module distinct en CRM lorsqu’ils acquiĂšrent ou renouvellent leur attestation de compĂ©tence. Par consĂ©quent, l’adoption de la formation en CRM dans le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique et l’approche diffĂšre d’une compagnie de chemin de fer Ă  l’autre. Bien que la formation dispensĂ©e par les compagnies de chemin de fer aborde les principes de la CRM, ni la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique CP ni le CN n’offrent de formation spĂ©cialisĂ©e et rĂ©currente qui se penche sur l’ensemble des aspects de la CRM. La formation rĂ©currente en CRM viserait Ă  amĂ©liorer les compĂ©tences non techniques relatives Ă  la communication dans la cabine, aux sĂ©ances de briefing, au comportement de soutien, Ă  la surveillance rĂ©ciproque du rendement, au leadership d’équipe, Ă  la prise de dĂ©cisions, Ă  l’assertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex., un opĂ©rateur novice qui s’adresse Ă  un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ© et Ă  la capacitĂ© d’adaptation de l’équipe, ainsi qu’aux concepts de TEM et de conscience situationnelle d’équipe. Le BST a enquĂȘtĂ© sur 8 autres Ă©vĂ©nements ferroviaires, en remontant jusqu’à 1996, dans lesquels il a Ă©tĂ© Ă©tabli que des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© un facteur contributif Ă  l’accidentNote de bas de page 133. Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en communication au sein de l’équipe, en coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et en gestion des rapports d’autoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadĂ©quate entre les membres de l’équipe mĂšne Ă  une exploitation non sĂ©curitaire. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige, en vertu du RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires, que les compagnies de chemin de fer canadiennes Ă©laborent et mettent en Ɠuvre une formation initiale et rĂ©currente moderne sur la gestion des ressources en Ă©quipe dans le cadre de la formation de qualification des employĂ©s d’exploitation ferroviaire. Recommandation R22-05 du BST Le prĂ©sent rapport conclut l’enquĂȘte du Bureau de la sĂ©curitĂ© des transports du Canada sur cet Ă©vĂ©nement. Le Bureau a autorisĂ© la publication de ce rapport le 28 avril 2022. Le rapport a Ă©tĂ© officiellement publiĂ© le 24 aoĂ»t 2022. Annexes Annexe A — Historiques hypothĂ©tiques de travail et de repos Afin d’évaluer et de prĂ©voir les changements de rendement liĂ©s aux cycles veille-sommeil dĂ©coulant d’horaires de travail semblables Ă  ceux de l’équipe, on a Ă©laborĂ© un horaire de sommeil hypothĂ©tique Ă  partir de l’horaire de travail des membres de l’équipe pendant les 30 jours prĂ©cĂ©dant l’évĂ©nement, de leur schĂ©ma de sommeil normal, de leurs pĂ©riodes de sommeil connues et des hypothĂšses relatives Ă  leur sommeil voir la liste ci-dessous. Les hypothĂšses de sommeil suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es lorsque les heures de sommeil Ă©taient inconnues les jours oĂč les membres de l’équipe ne travaillaient pas, on a supposĂ© qu’ils se couchaient Ă  23 heures et se rĂ©veillaient Ă  7 heures; Ă©tant donnĂ© qu’il avait des enfants en bas Ăąge, qui Ă©taient gardĂ©s Ă  la maison, lorsque le ML rentrait du travail au milieu de la nuit, on lui a attribuĂ© une heure de rĂ©veil Ă  7 heures; une heure Ă  la fin de chaque quart de travail a Ă©tĂ© attribuĂ©e aux dĂ©placements, aux repas et aux soins personnels avant de dormir; si le quart de travail du ML se terminait le matin et qu’il devait travailler de nouveau le soir du mĂȘme jour, on a supposĂ© que celui-ci faisait une sieste de 2 heures avant de prendre son poste selon les stratĂ©gies d’attĂ©nuation liĂ©es au sommeil dĂ©clarĂ©es par le ML; parce qu’il vivait seul et sans enfant, le chef de train dormait le plus possible entre les quarts de travail et ne faisait pas de sieste entre 16 h et 19 h. Figure 11. Historique de veille-sommeil hypothĂ©tique du mĂ©canicien de locomotive Figure 12. Historique de veille-sommeil hypothĂ©tique du chef de train Annexe B – Guide de rĂ©fĂ©rence rapide facteurs de risque de fatigue Facteur de risque Pas prĂ©sent Aucun effet sur la performance Peut-ĂȘtre prĂ©sent Effet possible sur la performance Probablement prĂ©sent Effet probable sur la performance 1. Perturbation aigĂŒe du sommeil Écart de 30 minutes pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Certaines restrictions sur la quantitĂ© de sommeil optimale pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Un ou plusieurs Ă©veils entraĂźnant > 30 minutes de sommeil perdu pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Restriction importante sur le sommeil ou multiples Ă©veils pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil ou aucune occasion de rĂ©cupĂ©ration. 2. Perturbation chronique du sommeil PĂ©riode de sommeil totale – pĂ©riode d’éveil totale x rapport prĂ©fĂ©rĂ© entre le sommeil et l’éveil DĂ©ficit chronique du sommeil de 17 heures. Éveil continu de > 22 heures. 4. Effets du rythme circadien L’évĂ©nement n’a pas eu lieu la nuit ou pendant le creux du rythme circadien de l’aprĂšs-midi ou le creux nocturne. L’heure du dĂ©but du sommeil correspond Ă  la routine optimale. L’évĂ©nement a eu lieu pendant le creux du rythme circadien nocturne 22 h 30 Ă  4 h 30 ±1,5 heure. L’évĂ©nement a eu lieu pendant le creux du rythme circadien diurne 14 h 00 ±0,75 heure. Petits changements frĂ©quents ou un grand changement Ă  l’heure de dĂ©but du sommeil avec une pĂ©riode d’ajustement insuffisante. 5. Troubles du sommeil Aucun symptĂŽme signalĂ© correspondant Ă  un trouble du sommeil. SymptĂŽmes signalĂ©s correspondant Ă  un trouble du sommeil; trouble non gĂ©rĂ© efficacement. Individu a fait l’objet d’un diagnostic d’un trouble du sommeil qui n’est pas gĂ©rĂ© efficacement. 6. Conditions mĂ©dicales et psychologiques, maladies et mĂ©dicaments Aucune condition mĂ©dicale identifiĂ©e pouvant entraĂźner la fatigue ou les perturbations de sommeil. Aucune indication de consommation de drogues pouvant entraĂźner la fatigue ou les perturbations de sommeil. Individu souffrant d’une condition ou d’une maladie pouvant perturber le sommeil. Individu a ingĂ©rĂ© une drogue qui entraĂźne la fatigue directement ou qui perturbe le sommeil. Individu signale une perturbation de sommeil. * Pour calculer le dĂ©ficit chronique de sommeil a DĂ©terminez le rapport prĂ©fĂ©rĂ© de la personne entre le sommeil et l’éveil nombre d’heures de sommeil prĂ©fĂ©rĂ©/nombre d’heures d’éveil prĂ©fĂ©rĂ©. Une personne qui dort 8 heures aura un rapport de 0,5. b Calculez le dĂ©ficit de sommeil = pĂ©riode de sommeil totale – pĂ©riode d’éveil totale x rapport entre le sommeil et l’éveil. ** Peut ĂȘtre plus court si les heures d’éveil surviennent la nuit. Annexe C – Mesures du rendement liĂ©es Ă  l’outil FAST On a constatĂ© une forte corrĂ©lation entre le score d’efficacitĂ© FAST et d’autres mesures utiles telles que le temps de rĂ©action, le temps de traitement moyen dans une batterie de tests cognitifs, et l’indice de relĂąchement de l’attention probabilitĂ© de temps de rĂ©action exceptionnellement longs. Le tableau suivant prĂ©sente les valeurs pour la tĂąche exigeant une vigilance psychomotrice PVT et le temps de rĂ©action associĂ©, le temps de traitement moyen de la batterie de tests cognitifs et l’indice de relĂąchement de l’attention, qui ont tous Ă©tĂ© normalisĂ©s par rapport au rendement d’une personne fonctionnant Ă  son maximum lorsqu’elle est complĂštement reposĂ©e base de rĂ©fĂ©rence, qui est dĂ©finie comme Ă©tant de 100 %. Tableau C1. Mesures du rendement liĂ©es Ă  l’outil FAST EfficacitĂ© FAST % de la vitesse PVT Temps de rĂ©action % de rĂ©fĂ©rence Temps de traitement moyen de la batterie de tests cognitifs % de rĂ©fĂ©rence Indice de relĂąchement de l’attention PVT, 1 = moyen au repos 100 100,0 100,0 0,2 95 105,3 99,0 0,8 90 111,1 95,5 1,5 85 117,6 91,9 2,3 80 125,0 88,3 3,1 75 133,3 84,8 4,1 70 142,9 81,2 5,2 65 153,8 77,6 6,5 60 166,7 74,1 8,0 55 181,8 70,5 9,8 50 200,0 66,9 11,9 Annexe D — Outil Fatigue Avoidance Scheduling Tool FAST L’outil FAST a Ă©tĂ© utilisĂ© dans l’analyse de cet Ă©vĂ©nement afin d’obtenir la confirmation du lien probable entre un horaire de travail semblable Ă  celui de l’équipe indiquĂ© par son historique de travail, qui comprenait des quarts de travail ayant des heures de dĂ©but et de fin variables et le potentiel de fatigue. Étant donnĂ© l’absence de renseignements dĂ©taillĂ©s sur le sommeil des 2 membres de l’équipe pour l’ensemble de la pĂ©riode, l’analyse FAST vise Ă  dĂ©terminer les facteurs de risque liĂ©s Ă  la fatigue, et non l’influence de celle-ci sur le rendement. On a utilisĂ© un historique hypothĂ©tique de travail et de repos en se servant de toutes les donnĂ©es connues disponibles. Les graphiques produits par l’outil FAST pour le ML et le chef de train sont prĂ©sentĂ©s ci-dessous. La ligne noire Ă©paisse indique la partie de la journĂ©e pendant laquelle l’employĂ© Ă©tait au travail. La ligne pointillĂ©e indique la ligne de critĂšre qui correspond au milieu de la zone jaune 77,5 %. Elle est destinĂ©e Ă  servir de guide pour Ă©valuer la nĂ©cessitĂ© d’utiliser des contre-mesures visant Ă  amĂ©liorer le rendement. Figure D1. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 3 h 48 le 6 dĂ©cembre 2018 Figure D2. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 4 h 19 le 14 dĂ©cembre 2018 Figure D3. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 5 h 15 le 18 dĂ©cembre 2018 Figure D4. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 4 h le 19 dĂ©cembre 2018 Figure D5. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 8 h 10 le 25 dĂ©cembre 2018 Figure D6. Analyse produite par l’outil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord au moment de l’évĂ©nement 9 h 21 le 3 janvier 2019 Figure D7. Analyse produite par l’outil FAST pour le chef de train, montrant le tableau de bord Ă  la fin de son quart de travail 4 h 18 le 16 dĂ©cembre 2018 Figure D8. Analyse produite par l’outil FAST pour le chef de train, montrant le tableau de bord au moment de l’évĂ©nement 9 h 21 le 3 janvier 2019 Annexe E — Historique des enquĂȘtes du BST sur les Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou dont les consĂ©quences auraient pu ĂȘtre moins graves si un systĂšme de commande intĂ©grale des trains ou un systĂšme Ă©quivalent avait Ă©tĂ© en place ÉvĂ©nement ConsĂ©quence Rapport d’enquĂȘte du BST Date de l’évĂ©nement Compagnie Emplacement Nombre de matĂ©riel roulant dĂ©raillĂ© Collision Nombre de morts Nombre de blessĂ©s R18D0096 2018-10-31 VIA Rail Canada inc. VIA Drummondville QuĂ©bec 0 N 0 0 R16T0162 2016-08-21 Chemin de fer Canadien Pacifique CP Toronto Ontario 6 O 0 1 R16D0073 2016-08-11 Compagnie des Chemins de fer nationaux du Canada CN Acton Vale QuĂ©bec 1 N 0 0 R16E0051 2016-06-04 CN Carvel Alberta 0 O 0 0 R15D0118 2015-12-11 VIA MontrĂ©al QuĂ©bec 1 N 0 1 R15T0245 2015-10-25 VIA Whitby Ontario 0 N 0 0 R15V0183 2015-09-06 CP Beavermouth Colombie-Britannique 4 O 0 1 R15V0046 2015-03-11 CP Cranbrook Colombie-Britannique 0 N 0 0 R14T0294 2014-10-28 VIA Newtonville Ontario 0 N 0 0 R13C0049 2013-05-18 CP Dunmore Alberta 6 O 0 1 R13Q0001 2013-01-11 Chemin de fer QNS&L QNS&L PrĂšs de Mai QuĂ©bec 9 O 0 2 R12Q0030 2012-08-09 VIA Hegadorn QuĂ©bec 0 N 0 0 R12T0038 2012-02-26 VIA Aldershot Ontario 6 N 3 45 R11W0247 2011-10-29 VIA Meharry Manitoba 0 N 0 0 R11D0075 2011-09-24 CN PrĂšs de Pointe-Saint-Charles QuĂ©bec 6 N 0 0 R11E0063 2011-06-23 CN Bailey Alberta 2 O 0 0 R10T0213 2010-10-01 CN Falding Ontario 21 N 0 0 R10V0038 2010-03-03 CP KC Junction Colombie-Britannique 29 O 0 2 R10Q0011 2010-02-25 VIA Saint-Charles-de-Bellechasse QuĂ©bec 8 N 0 7 R09W0259 2009-12-19 CP North Portal Saskatchewan 8 O 0 0 R09V0230 2009-10-30 CP Redgrave Colombie-Britannique 8 O 0 2 R09W0118 2009-06-28 CN Jones Ontario 7 O 0 1 R08W0058 2008-04-07 CP PrĂšs de Ralph Saskatchewan 11 O 0 0 R07E0129 2007-10-27 CN Peers Alberta 29 O 0 0 R07C0040 2007-04-22 CP Bow Island Alberta 10 O 0 2 R06H0013 2006-06-06 VIA New Hamburg Ontario 0 N 0 0 R06W0079 2006-05-22 CP PrĂšs de Swift Current Saskatchewan 22 N 0 0 R02V0057 2002-04-28 CP Natal Colombie-Britannique 2 O 0 1 R02C0022 2002-03-24 CP Glenogle Colombie-Britannique 5 O 0 1 R02T0047 2002-02-22 CP Port Hope Ontario 2 O 0 2 R01M0024 2001-04-12 VIA Stewiacke Nouvelle-Écosse 9 N 0 22 R01W0007 2001-01-08 CP PrĂšs de Bowker Ontario 59 N 0 0 R00M0007 2000-01-30 VIA Miramichi Nouveau-Brunswick 9 O 0 43 R00T0179 2000-07-09 VIA Rockwood Ontario 3 O 0 14 R99H0007 1999-04-23 VIA Thamesville Ontario 9 O 2 77 R99T0017 1999-01-19 VIA Trenton Ontario 0 N 0 0 R98V0183 1998-10-01 CN Basque Colombie-Britannique 4 O 0 0 R98V0148 1998-08-11 CP Notch Hill Colombie-Britannique 3 O 0 0 R98T0141 1998-06-17 Chemin de fer Saint-Laurent et Hudson Campbellville Ontario 0 O 0 0 R98C0022 1998-03-01 CN Obed Alberta 2 O 0 2 R96C0172 1996-08-12 CN PrĂšs d’Edson Alberta 39 O 3 0 R96Q0050 1996-07-14 QNSL PrĂšs de Mai QuĂ©bec 4 O 0 1 R96W0171 1996-07-02 CN North Battleford Saskatchewan 10 O 0 1 R96D0018 1996-01-31 CN Charette QuĂ©bec 0 O 0 0 R95V0218 1995-10-01 CP Greely Colombie-Britannique 0 O 0 4 R95V0174 1995-08-20 CP Savona Colombie-Britannique 27 O 0 2 R95T0152 1995-05-18 CP Toronto Ontario 2 O 0 2 R95M0027 1995-04-06 CN Napadogan Nouveau-Brunswick 8 N 0 0 R95S0021 1995-02-16 CN London Ontario 8 O 0 2 R95T0023 1995-01-29 CN Netherby Ontario 7 O 0 2 R95C0016 1995-01-14 CN Delia Alberta 28 N 0 0 R94Q0065 1994-11-20 VIA Rimouski QuĂ©bec 3 N 0 0 R94T0334 1994-10-28 CN Etobicoke Ontario 3 O 0 0 R94Q0029 1994-06-07 CN Saint-Georges QuĂ©bec 1 O 0 3 R93H0025 1993-12-13 CP/CN Prescott Ontario 0 N 0 0 R93Q0052 1993-08-19 CN Bruno Junction QuĂ©bec 0 N 0 0 R93W0169 1993-08-16 CN Campbell Saskatchewan 0 N 0 0 R93V0155 1993-08-13 CN Longworth Colombie-Britannique 2 O 0 0 R93M0059 1993-08-10 VIA Moosehorn Nouveau-Brunswick 0 N 0 0 R93V0055 1993-03-17 CP Choate Colombie-Britannique 0 N 0 1 R92M0155 1992-12-23 CN Egerton Nouvelle-Écosse 7 N 0 1 R92Q0170 1992-10-22 CN Pointe Bleue QuĂ©bec 17 N 0 0 R92T0242 1992-09-01 CN/VIA Acton Ontario 0 N 0 0 R92T0193 1992-08-01 CP Heron Bay Ontario 0 N 0 0 R92H0022 1992-07-20 CN Credit Ontario 0 O 0 0 R92V0112 1992-06-08 CN Sapperton Colombie-Britannique 0 N 0 0 R92V0068 1992-04-12 CP Forth Steele Colombie-Britannique 0 N 0 0 R92T0078 1992-04-03 CP Prescott Ontario 0 N 0 0 R92V0061 1992-04-02 CP Shuswap Colombie-Britannique 1 O 0 2 R92T0077 1992-04-02 CN Nanticoke Ontario 4 N 0 0 R92T0047 1992-02-20 CP Britt Ontario 0 N 0 0 R91V0237 1991-09-22 CN Arnold Colombie-Britannique 15 N 0 0 R91H0026 1991-09-09 CN North Bay Ontario 7 O 0 66 R91T0162 1991-07-26 CP Romford Ontario 0 O 0 0 R91D0032 1991-03-02 VIA Bromptonville QuĂ©bec 0 N 0 0 R91V0061 1991-02-27 CP Chemainus Colombie-Britannique 4 N 0 0 R91H0206 1991-02-06 CP/VIA Smiths Falls Ontario 0 N 0 1 R90E0208 1990-11-06 CN Oliver Alberta 10 O 0 1 R90V0201 1990-10-27 CN Conrad Colombie-Britannique 12 N 0 0
1Denis Cosgrove (1948-2008) est un des fondateurs de la gĂ©ographie culturelle. Il a rĂ©volutionnĂ© l’é ; GR [Gilles Rabin se lĂšve et prend dans sa bibliothĂšque un atlas ferroviaire de l’Allemagne qu’il ouvre Ă  la page de Berlin].Je suis d’abord un promeneur, un passant qui s’intĂ©resse Ă  la rĂ©sonnance intime de l’espace, comme le rappelle Ă©galement une de mes autres
français arabe allemand anglais espagnol français hĂ©breu italien japonais nĂ©erlandais polonais portugais roumain russe suĂ©dois turc ukrainien chinois anglais Synonymes arabe allemand anglais espagnol français hĂ©breu italien japonais nĂ©erlandais polonais portugais roumain russe suĂ©dois turc ukrainien chinois ukrainien Ces exemples peuvent contenir des mots vulgaires liĂ©s Ă  votre recherche Ces exemples peuvent contenir des mots familiers liĂ©s Ă  votre recherche Traduction - dopĂ©e Ă  l'IA Zut ! Nous n'avons pas pu rĂ©cupĂ©rer les informations. Nous travaillons pour rĂ©soudre ce problĂšme au plus vite. voies ferrĂ©es se croisent Traduction de voix et de textes plus longs Il faut rĂ©gler plusieurs problĂšmes de sĂ©curitĂ© concernant les endroits oĂč les routes et les voies ferrĂ©es se croisent. Where road and rail meet many safety concerns have to be addressed. Le point oĂč deux voies ferrĂ©es se croisent s'appelle une jonction, et c'est Ă  cet endroit que mon bureau est situĂ©. Where those lines cross it is called a junction, and that is where my office is located. On a Ă©largi et asphaltĂ© le franchissement routier proprement dit, on a amĂ©liorĂ© les lignes de visibilitĂ©, et on a rĂ©amĂ©nagĂ© l'intersection de façon que la route et la voie ferrĂ©e se croisent Ă  un angle de 70 degrĂ©s. The grade of the crossing has been widened and paved, sight-lines have been improved, and the intersection angle is now 70 degrees. J'approche une zone oĂč se croisent voies ferrĂ©es et voies autoroutiĂšres. Aucun rĂ©sultat pour cette recherche. RĂ©sultats 17114. Exacts 2. Temps Ă©coulĂ© 216 ms. Documents Solutions entreprise Conjugaison Synonymes Correcteur Aide & A propos de Reverso Mots frĂ©quents 1-300, 301-600, 601-900Expressions courtes frĂ©quentes 1-400, 401-800, 801-1200Expressions longues frĂ©quentes 1-400, 401-800, 801-1200

Villeneuvesur VĂšre – Gare de gauche. La gare est en courbe avec un BV plus petit avec son petit quai, avec 2 accĂšs, un pour la gare cachĂ©e avec ses trois voies (sous la gare de St Antonin) et l’autre vers St Antonin. Un bĂątiment technique, je vais prĂ©voir un PN sur la droite (Ă  dĂ©finir) Villeneuve sera Ă©galement active et vivante.

Forum Futura-Sciences les forums de la science MATHEMATIQUES MathĂ©matiques du collĂšge et du lycĂ©e Croisement de trains  RĂ©pondre Ă  la discussion Affichage des rĂ©sultats 1 Ă  7 sur 7 19/02/2007, 12h08 1 Croisement de trains - Bonjour, voilĂ , je dois expliquer Ă  une copine qui passe un concours les exos du style un train part a une heure T1 , va a une vitesse V1 , un autre part en sens inverse Ă  une heure T2 , a une vitesse V2 , sachant que la distance est d , trouver a quelle heure ils se croisent Je le ferais bien avec un croisement de foncions, mais ca me parait compliquĂ© , voilĂ  merci - 19/02/2007, 12h24 2 prgasp77 Re Croisement de trains Bonjour. Non, ta mĂ©thode n'est pas si compliquĂ©e qu ça. Il en existe d'autre, mais puisque tu es partit dans cette voie, je vais te donne run coup de main. Nous travaillons avec des fonctions affines x->ax+b. La distance parcourue par le train 1 respectivement par le train 2 au temps t est respectivement . Ces deux fonctions sont dĂ©finies par Maintenant, nous vonlons savoir quand est-ce que les deux trains se croisent. Et bien cet Ă©vĂ©nement se produira quand la somme de leur distance parcourues sera Ă©gale Ă  d. Notons tc cet instant, solution de f1tc + f2tc = d Pour rĂ©soudre cette Ă©quation, il faut prendre bien attention Ă  sĂ©parer les cas. Il se peut que le train 1 arrive au train 2 avant mĂȘme que celui-ci soit partit > d avec T1 < t < T2, ou inversement. Bonne chance. 19/02/2007, 12h38 3 Re Croisement de trains Merci beaucoup je vais travailler ça, entre temps j'ai pensĂ© a un truc, si je me dĂ©brouille pour calculer la distance parcourue par le train 1 quand le 2 dĂ©marre , il me resterait deux trains partant au meme moment, j'additionne les vitesse, je divise par la distance qui reste et le tour est jouĂ© non? 19/02/2007, 13h32 4 Re Croisement de trains Bien vu, attention toutefois Ă  identifier le train qui part en premier. Quoiqu'une distance parcourue nĂ©gative n'effraie pas les mathĂ©maticiens... On trouve des chercheurs qui cherchent ; on cherche des chercheurs qui trouvent ! Aujourd'hui A voir en vidĂ©o sur Futura 19/02/2007, 14h14 5 prgasp77 Re Croisement de trains EnvoyĂ© par enderalartic Merci beaucoup je vais travailler ça, entre temps j'ai pensĂ© a un truc, si je me dĂ©brouille pour calculer la distance parcourue par le train 1 quand le 2 dĂ©marre , il me resterait deux trains partant au meme moment, j'additionne les vitesse, je divise par la distance qui reste et le tour est jouĂ© non? C'est Ă  mon avis la meilleur mĂ©thode, ravi que ais fini par la trouver. EnvoyĂ© par danyvio Bien vu, attention toutefois Ă  identifier le train qui part en premier. Quoiqu'une distance parcourue nĂ©gative n'effraie pas les mathĂ©maticiens... Attention aussi au cas oĂč un des deux trains parcourt l'ensemble de la distance le sĂ©parant du second train avant que ce dernier ne dĂ©marre ... 17/09/2009, 22h59 6 cricri34 Re Croisement de trains EnvoyĂ© par prgasp77 C'est Ă  mon avis la meilleur mĂ©thode, ravi que ais fini par la trouver. Attention aussi au cas oĂč un des deux trains parcourt l'ensemble de la distance le sĂ©parant du second train avant que ce dernier ne dĂ©marre ... soit d = distance entre les 2 villes v1 = vitesse 1 v2 = vitesse 2 Th = temps exprimĂ© en heure Tm = temps exprimĂ© en minute Ts = temps exprimĂ© en seconde on utilise la rĂšgle de trois suivante Th = d/v1+v2 tm= d*60/v1+v2 Ts= d*3600/v1+v2 distance parcouru par les 2 trains on utilise la rĂšgle de trois suivante 1 er train v1/60*tm 2eme train v2/60*tm prenons un exemple 2 villes distantes de 800 km un train part de chaque ville Ă  la mĂȘme heure dĂ©part Ă  12 heures le 1er train roule a une vitesse constante de 250 km/h le 2eme train roule a une vitesse constante de 150 km/h on a d= 800 km v1 = 250 km/h v2 = 150 km/h th =800/250+150 = 2 heures tm =800*60/250+150=120 mm ts = 800*3600/250+150=7200 secondes ils se croiseront Ă  12 h + 2 h = 14 heures A quelle distance vont ils se croiser ? 1 er train v1/60*tm = 250/60*120 = 500 km 2eme train v2/60*tm = 150/60*120 = 300 km lorsque les train ne partent pas Ă  la mĂȘme heure il suffit de neutraliser la distance et le temps parcouru par le premier train avant le dĂ©part du second dans notre exemple supposons que le 2eme train soit parti Ă  12 heures 30 le premier train aurait parcouru avant que le 2eme dĂ©marre 250 km/60*30 mm = 125 km dans notre exemple d prendra alors la valeur de 800 km - 125 km = 675 km 18/09/2009, 20h57 7 Re Croisement de trains Bonsoir. Et la mĂ©thode graphique qui met la distance en ordonnĂ©e et le temps en assisse. On trace les droites reprĂ©sentant les dĂ©placement des trains Ă  partir des heures de dĂ©part et d'arrivĂ©e, pente reprĂ©sente vitesse et l'intersection des droites donne l'heure et le lieu du croisement. Rien n'est plus simple. + Sur le mĂȘme sujet Discussions similaires RĂ©ponses 12 Dernier message 19/09/2015, 13h24 RĂ©ponses 3 Dernier message 25/04/2011, 14h42 RĂ©ponses 15 Dernier message 20/04/2007, 17h54 RĂ©ponses 2 Dernier message 06/01/2007, 09h13 RĂ©ponses 2 Dernier message 22/07/2005, 09h26 Fuseau horaire GMT +1. Il est actuellement 09h20.
Letrain qui a percuté mortellement plusieurs travailleurs d'Infrabel lundi soir à Morlanwelz ne s'est pas désolidarisé du remorqueur qui le dépannait.

Voir tourner inlassablement son train sur un simple ovale devient rapidement frustrant. Pour varier un peu, les notices des constructeurs proposaient autrefois de faire des rĂ©seaux en huit doc. 1. Ce n’est pas trĂšs rĂ©aliste. Les AmĂ©ricains, trĂšs habiles pour replier toute une ligne sur une surface rĂ©duite, faisaient frĂ©quemment des rĂ©seaux oĂč les boucles Ă©taient repliĂ©es sur elles-mĂȘmes doc. 2. Examinons les possibilitĂ©s de cette derniĂšre disposition. Dans un tracĂ© de rĂ©seau en huit avec une boucle repliĂ©e, il n’y a qu’une voie donc les trains, tournent dans le mĂȘme sens. Premier avantage il faut faire deux tours de circuit avant de revenir au point de dĂ©part. DeuxiĂšme avantage le croisement des deux boucles constitue un point intĂ©ressant pour l’observation de la marche des convois. Bien, mais il est logique de vouloir placer une gare. C’est impossible sur le cĂŽtĂ© du croisement car les voies sont en rampe. Elle se situera donc en face, lĂ  oĂč il est possible de garder une plate-forme horizontale. Cependant, voir des trains circuler dans un seul sens nous ramĂšne au problĂšme initial. Premier objectif donner l’impression que les trains font un grand parcours. Pour cela, nous avons recours Ă  des coulisses. Le document 3 montre que la surface des coulisses est supĂ©rieure Ă  celle des zones dĂ©corĂ©es. Le rĂ©seau n’en sera que plus vite construit. Il est de type tour de piĂšce». Les courbes un peu serrĂ©es sont dissimulĂ©es. Une partie des coulisses peut s’ouvrir pour pĂ©nĂ©trer au centre du rĂ©seau. La largeur occupĂ©e le long des murs est rĂ©duite, de 30 Ă  50 cm en H0. Sous ce rĂ©seau, le modĂ©liste pourra ranger bien plus que son matĂ©riel et son outillage. Le fond de dĂ©cor aux angles arrondis c’est plus joli doit ĂȘtre facilement dĂ©montable au niveau de la gare pour intervenir sur du matĂ©riel dĂ©raillĂ© ou assurer la maintenance de la voie. La gare est trĂšs classique la voie unique se dĂ©double et une aiguille donne accĂšs Ă  des voies de dĂ©bord rĂ©servĂ©es au trafic marchandises. DeuxiĂšme objectif avoir deux sens de circulation. L’existence de deux voies principales en gare permet aux trains de se doubler ou de se croiser. En coulisse, nous trouvons une disposition Ă©quivalente. Cela autorise la circulation de deux trains en sens contraire ; ils se croiseront en gare et dans les coulisses. L’exploitation devient plus intĂ©ressante car les possibilitĂ©s de mouvements sont nombreuses. Bien sĂ»r, les installations de la gare peuvent devenir plus consĂ©quentes et les coulisses comporter plusieurs voies de garage. La signalisation se limite Ă  un sĂ©maphore mĂ©canique voir Rail Miniature Flash 502 placĂ© Ă  chaque sortie de la gare. Ce type de rĂ©seau convient trĂšs bien aux amateurs d’autorails, omniprĂ©sents sur les petites lignes rurales. En H0, le choix est vaste pour la pĂ©riode des annĂ©es 1970. Les ABJ, Picasso, EAD, X 2800 en livrĂ©e rouge et jaune, les X 2400 ont Ă©tĂ© contemporains. En N, une partie de ce matĂ©riel est disponible ou en projet. Pour rompre cette monotonie, un train de marchandises tractĂ© par une BB 63000 ou 66000 vient faire quelques manoeuvres. Durant ces opĂ©rations, un autorail peut continuer Ă  circuler sur le rĂ©seau sans avoir besoin de dĂ©velopper des automatismes complexes. Par exemple, les aiguilles des coulisses peuvent ĂȘtre talonnables, donc non commandĂ©es. En entrant, les trains sont toujours dirigĂ©s sur la mĂȘme voie. En sortant, ils prennent l’aiguille par l’arriĂšre et les roues poussent les lames mobiles pendant leur passage. Un ressort lĂ©ger les ramĂšne en position d’origine. Deux problĂšmes structuraux restent Ă  rĂ©soudre le croisement et l’ouverture de la partie mobile. Le document 4 donne un exemple de construction. Sur une base faite de longerons et de traverses, les plates-formes des deux voies sont soutenues par des piĂšces verticales des chandelles. Une voie descend, l’autre monte. Il est prudent de ne pas dĂ©passer des rampes de 3%. La diffĂ©rence de hauteur au niveau du pont doit tenir compte de l’épaisseur de la voie infĂ©rieure et de son ballast, du matĂ©riel le plus encombrant, Ă©ventuellement des catĂ©naires et du tablier du pont. La partie ouvrante est montĂ©e sur des charniĂšres. Elle peut pivoter comme une porte vers l’intĂ©rieur du rĂ©seau. La porte d’entrĂ©e dans la piĂšce doit, dans ce cas, s’ouvrir vers l’extĂ©rieur. Autre mĂ©thode un panneau peut se rabattre en tournant autour d’un axe horizontal doc. 5. Maintenant, il est inutile de couper les cheveux en quatre, il suffit de se mettre Ă  l’oeuvre !

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Téléchargeztrain se déplaçant sur les voies à la gare de leagrave de luton angleterre royaume-uni, vue aérienne des trains britanniques à la gare locale, images en grand angle du drone séquence vidéo. Choisissez parmi des milliers de meilleurs
Ligne de Chagny Ă  DĂŽle-Ville Introduction La section Allerey - DĂŽle faisait partie Ă  l'origine de la ligne ChĂąlon-sur-SaĂŽne - DĂŽle. AprĂšs ouverture des sections Chagny - Allerey et Allerey - Seurre, les dĂ©nominations des lignes ont Ă©tĂ© modifiĂ©es Chagny - DĂŽle et Seurre - ChĂąlon-sur-SaĂŽne, les deux lignes se croisant en gare d'Allerey. CaractĂ©ristiques de la ligne Type IntĂ©rĂȘt gĂ©nĂ©ral Écartement Voie normale Longueur 81,847 km Nombre de voies Double voie Ă  l'origine, mise Ă  voie unique NumĂ©ro de la ligne 865 000 DĂ©clivitĂ©s maximales 10 mm/m dans les deux sens Concessionnaires Compagnie du Chemin de fer de Paris Ă  Lyon 20/04/1854 Compagnie des Chemins de fer de Paris Ă  Lyon et Ă  la MĂ©diterranĂ©e 19/06/1857 Historique de la ligne DĂ©claration d'utilitĂ© publique Allerey - DĂŽle 20/04/1854 Chagny - Allerey 27/07/1880 Concession Allerey - DĂŽle 20/04/1854, approuvĂ©e le mĂȘme jour Chagny - Allerey 02/08/1886 1 Ouverture Allerey - DĂŽle 02/10/1871 Chagny - Allerey 12/07/1887 Fermeture aux voyageurs Chagny - Allerey 01/07/1938 Allerey - DĂŽle 23/05/1954 Fermeture aux marchandises Chagny - Allerey 01/07/1951 Verdun - Saint-Bonnet 23/05/1954 Neublans - Chaussin 09/05/1955 Chaussin - Tavaux 22/05/1966 Saint-Bonnet - Neublans 05/07/1971 DĂ©classement Neublans - Tavaux 55,500 - 71,850 26/07/1969 Saint-Bonnet - Neublans 38,156 - 55,500 26/07/1973 Chagny - Allerey 3,555 - 21,750 20/03/1978 DĂ©pose des voies Neublans - Tavaux vers 1970 Saint-Bonnet - Neublans inconnue Chagny - Allerey vers 1981 État actuel de la ligne Chagny - Allerey dĂ©posĂ©e Allerey - Verdun service marchandises 2 Verdun - Saint-Bonnet inexploitĂ©e Saint-Bonnet - Tavaux dĂ©posĂ©e Tavaux - DĂŽle service marchandises 3 La concession est faite par application des dispositions de l'article 1er, paragraphe 2, de la convention des 26 mai et 9 juillet 1883, approuvĂ©e par la loi du 20 novembre suivant, et modifiĂ©e par la convention du 6 mars 1885, approuvĂ©e le 2 aoĂ»t 1886 ces dispositions prĂ©voyaient la concession de diffĂ©rentes lignes au PLM dont la teneur serait Ă©tablie ultĂ©rieurement par l'administration. La desserte est rĂ©alisĂ©e depuis ChĂąlon-sur-SaĂŽne via la ligne Seurre - ChĂąlon-sur-SaĂŽne. Cette section est Ă©lectrifiĂ©e en 25 kV depuis 1991. Les gares Chagny 0,000 > Bifurcation ? > Chaudenay ? > Demigny > Saint-Loup-de-la-Salle ? > Allerey 22,410 > Verdun-sur-le-Doubs 27,163 > Toutenant ? > Saint-Bonnet-en-Bresse 37,786 > Pierre ? > Authumes ? > Neublans-Petit-Noir ? > Chaussin ? > Tavaux 72,253 > Foucherans 77,182 > Bifurcation ? > DĂŽle-Ville 81,847 Carte de la ligne Extrait de la carte Michelin n°70, 1936, 11e Ă©dition cliquez sur la carte pour l'agrandir Bibliographie Ministre secrĂ©taire d'État au dĂ©partement de l'agriculture, du commerce et des travaux publics. DĂ©cret impĂ©rial n°1520 du 20 avril 1854 qui approuve la Convention passĂ©e, le 20 avril 1854, entre le Ministre de l'Agriculture, du Commerce et des Travaux publics, et la Compagnie du Chemin de fer de Paris Ă  Lyon. Bulletin des lois de l'Empire Français, XIe sĂ©rie, n°177, 1er juin 1854. Ministre secrĂ©taire d'État au dĂ©partement de l'agriculture, du commerce et des travaux publics. DĂ©cret impĂ©rial n°4797 du 19 juin 1857 qui approuve la Convention passĂ©e, le 11 avril 1857, entre le Ministre de l'Agriculture, du Commerce et des Travaux publics, et les Compagnies des Chemins de fer de Paris Ă  Lyon et de Lyon Ă  la MĂ©diterranĂ©e. Bulletin des lois de l'Empire Français, XIe sĂ©rie, n°522, 28 juillet 1857. Ministre des travaux publics. Loi n°9682 du 27 juillet 1880 qui dĂ©clare d'utilitĂ© publique l'Ă©tablissement d'un Chemin de fer de Chagny Ă  Auxonne, avec embranchement de Saint-Loup-de-la-Salle Ă  Beaune. Bulletin des lois de la RĂ©publique Française, XIIe sĂ©rie, n°553, 29 septembre 1880. Ministre des travaux publics. Loi n°17490 du 2 aoĂ»t 1886 qui concĂšde diverses lignes de Chemins de fer Ă  la Compagnie des Chemins de fer de Paris Ă  Lyon et Ă  la MĂ©diterranĂ©e. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 3 aoĂ»t 1886. Bulletin des lois de la RĂ©publique Française, XIIe sĂ©rie, n°1036, 12 octobre 1886. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 26 juillet 1969 portant dĂ©classement de lignes de chemins de fer, sections de lignes ou raccordements. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 10 aoĂ»t 1969, pp. 8016-8017. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 26 juillet 1973 portant dĂ©classement de lignes de chemin de fer, sections de lignes ou raccordements. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 22 aoĂ»t 1973, pp. 9121-9123. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 20 mars 1978 portant dĂ©classement de 103 kilomĂštres de lignes, sections de lignes ou raccordements de chemin de fer d'intĂ©rĂȘt gĂ©nĂ©ral. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 29 mars 1978 NumĂ©ro complĂ©mentaire, pp. 2635-2636. Banaudo JosĂ©. Trains OubliĂ©s, Volume 2 Le Menton Editions du Cabri, 1981, 171 p., Collection Trains OubliĂ©s ». Mise Ă  jour 18 juin 2011
DepuisInterlaken, on accĂšde au Jungfraujoch en 2h de train depuis la gare de Interlaken-Ost, avec changements de trains, soit en gares de Lauterbrunnen et Kleine Scheidegg, soit en gares de Grimdelwald et Kleine Scheidegg (voir plan ci-dessous). Le billet est valable pour l’un ou l’autre des itinĂ©raires qui ont chacun leur charme. Si vous n’avez pas de prĂ©fĂ©rence,
Ce train se dirige vers la gare de PERIGUEUX situĂ©e Ă  quelques centaines de mĂštres Cette gare est situĂ©e en venant de PERIGUEUX a l'embranchement qui nous dirige vers TERRASSON ou bien vers LE BUISSON Le 7aoĂ»t 1922,une tentative de dĂ©raillement est constatĂ©e en gare de gros boulon est dĂ©couvert placĂ© entre le rail et une circulation des trains s'est poursuivie sans tout,l'enquĂȘte qu'effectue la gendarmerie de Saint-Pierre-de-Chignac permet d'identifier les auteurs de cet acte de s'agit des fils Buisson,ĂągĂ©s de 11 et 5 ans dont le pĂšre,cantonnier,habite le long de la leur jeune Ăąge,leur acte relĂšve plus du jeu que de l'acte de malveillance. Source le livre de Michel LASSERRE TRAIN DE VIE EN PERIGORD De NIVERSAC Ă  VILLLEFRANCHE-du PERIGORD 1863-2013 Le train des Ecoliers Durant l'annĂ©e 1955,les quelques enfants scolarisables demeurant Ă  La GĂ©lie ont le choix entre l'Ă©cole de La Douze et celle des Versannes. Bien que la distance soit beaucoup plus courte pour aller au bourg de La Douze,leurs parents les inscrivent aux pour la plupart de leurs petits camarade le trajet pour allerĂ  l'Ă©cole se fait Ă  pied,ceux de La GĂ©lie le font par le horaires ne coĂźncident pas exactement mais qu'Ă  cela ne tienne,la leçon de morale est retardĂ©e de quelques minutes avec la bienveillance des maĂźtres Yvonne et Pierre soir,il leur faut attendre le train qui va les ramener Ă  La mettent Ă  profit ces moments-lĂ  pour faire leurs devoirs ou reprendre leurs jeux. Lorsque l'Ă©cole des Versannes ferme ses porte dans les annĂ©es 1994,il y a dĂ©jĂ  longtemps que le train ne transporte plus les enfants,supplantĂ© par la voiture et le car. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel LASSERRE La GĂ©lie- FĂȘte de la gare en 1931 Photo Numa,collecton Mauricette Lassagne Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Mais ou sont passĂ©s mes bagages ? Le 2 octobre 1906,le Lieutenant Massoubre du 7Ăšme RĂ©giment d'infanterie voyage par le train qui doit le conduire de Cahors Ă  La son arrivĂ©e il constate que ses bagages ne l'ont pas plus des bagages il devait retrouver une malle en osier et sa bicyclette qui lui aurait permis de finir d'arriver Ă  est alors obligĂ© de louer une voiture. Sa rĂ©clamation va permettre d'Ă©tablir qu'au moment du changement de train en gare de Monsempron-Libos,ses bagages n'ont pas Ă©tĂ© chargĂ©s dans le bon train mais dans le suvant et ont fini leur voyage Ă  PĂ©rigueux pour enfin ĂȘtre acheminĂ©s Ă  Vergt le lendemain,toujours par le train. Voyage allongĂ© pour une bicyclette qui a pu ainsi Ă©viter les crevaisons. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Le pont du chemin de fer avec un convoi Un croisement peu ordinaire En amont de la station,Ă  quelques mĂštres du passage Ă  niveau N307 au lieu-dit Fumel, la prĂ©sence insolite d'une borne ancrĂ©e sur le bord de la voie ferrĂ©e,rapelle qu'Ă  cet endroit,la ligne de chemin de fer croise le 45 Ă©me est lĂ  Ă  mi-distance entre l'equateur et le pĂŽle nord. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel LASSERRE Le chemin de fer Ă  Manaurie entre la gare de Mauzens Miremont et celle de Les Eyzies LES EYZIES capitale de la prĂ©histoire DĂ©raillements Le 2 juillet1921,l'express Perigueux-Agen dĂ©raille non loin des voitures sont le postier convoyeur est lĂ©gĂšrement blessĂ©. L'accident est consĂ©cutif Ă  une rupture de rail. Le 5 janvier 1892, le train venant d'Agen dĂ©raille Ă  l'entrĂ©e de la gare. La locomotive ainsi que huit wagons sortent de leurs mĂ©canicien,le chauffeur et un voyageurs sont n'a pas pu Ă©tablir les causes de l'accident. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord Collectioneur inconu Pensez a consulter ce livre de Jacqueline Dupinet-GĂ©rodou vous apprendrez beaucoup de choses sur Les Eyzies Pas de photo ancienne connue de cette gare LE JARDIN DU GARDE-BARRIERES En 1873,la commune de Saint-Chamassy souhaite rectifier le tracĂ© du chemin vicinal coupĂ© par la voie ferrĂ©e au passage Ă Niveau N321 Ă  Perdigat pour y faciliter son accĂšs. Mais le projet tel qu'il est prĂ©sentĂ©,a pour consĂ©quence la destuction du jardin du garde-barriĂšres. Soucieuse du bien-ĂȘtre de ses employĂ©s,la Compagnie d'OrlĂ©ans propose un autre projet. Il est acceptĂ© et le jardin du garde-barriĂšres est Ă©pargnĂ©. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Une premiĂšre gare Ă  ouvert ses portes en 1863 sur la ligne PERIGUEUX Ă  VILLEFRANCHE DU PERIGORD. Une ligne en direction de BERGERAC fut instaurĂ©e en 1879. Cette gare prĂ©sente sur la photo fut mise en service pour la direction de SARLAT en 1882. Vous pouvez visiter les Grottes de MAXANGE sur cette commune UN MINISTRE EN TRANSIT Le 16 jin 1889Ă  7 heures du matin un train spĂ©cial dĂ©pose en gare du Buisson Monsieur Yves Guyot,ministre des travaux publics. Une heure plus tard le train ministĂ©riel s'Ă©branle en direction de CazoulĂšs et Souillac ou l'on inaugure les 22 km de la nouvelle ligne de CazoulĂšs Ă  Saint-Denis-prĂšs-Martel et la gare de Souillac. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord Les voies ferrĂ©es d'Agen et de Sarlat, par un court tronçon commun Ă  double voie jusqu'Ă  Siorac-en-PĂ©rigord, se dirigent vers l'est en longeant la Dordogne. A Siorac-en-PĂ©rigord, la branche vers Agen dĂ©laisse celle de Sarlat Ă  la sortie est de la gare, et la voie unique prend de nouveau la direction sud. Elle s'engage dans la vallĂ©e de la Nauze,dessert le bourg de BelvĂ©s puis s'Ă©lĂšve jusqu'Ă  la ligne de partage des eaux des bassins de la Dordogne et de la Garonne. Ce seuil est franchi part deux courts tunnels, puis la voie ferrĂ©e descend la vallĂ©e de la Lemance affluent du Lot et dessert Le Got puis Villefranche-du-PĂ©rigord. Source Connaissance du rail FĂ©vrier 1985 LA GARE DES MARCHANDISES La commune de Siorac acquiert les bĂątiments de la gare des marchandises au moment oĂč la SNCF n'en a plus l'utilitĂ©. Pendant de longues annĂ©es on y entrepose le matĂ©riel communal et depuis 2009 elle revit sous l'impulsion des producteurs locaux qui y commercialisent leur production. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord DE LA LUMIERE A LA GARE Un dĂ©cret du Ministre des travaux publics du 17 janvier 1931,autorise la communne de BelvĂšs Ă  contracter un emprunt de14950 francs pour financer l'installation de l'Ă©clairage Ă©lectrique de la gare. Cet emprun est couvert par la perception de surtaxes locales et temporaires sur les billets et autres transports de marchandises. La compagnie d'OrlĂ©ans,quant Ă  elle,participe Ă  hauteur de 6350 francs. Ce projet,lancĂ© dĂšs le mois de mai 1930,voit les travaux achevĂ©s en 1933. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord ANTOINE CARCENAC est nĂ© Ă  BELVES le 23 juillet 1884. Il effectua de nombreux clichĂ©s sur sa rĂ©gion de 1897 Ă  1920. Leprincipe en est simple : lorsqu'on tire sur le cĂąble pour faire monter une cabine, l'autre descend. Les cabines se croisent Ă  mi-parcours et arrivent au mĂȘme moment dans les gares d'extrĂ©mitĂ©. La cabine peut se dĂ©placer jusqu'Ă  plus de 40 kilomĂštres Ă  l'heure. La hauteur de survol n'est pas limitĂ©e. La cabine la plus grande du Soit t le temps en minutes aprĂšs 7h10 auquel le train B attrape le train A. La distance en unitĂ©s amusantes parcourue par le train A de la gare au point de rendez-vous est donnĂ©e par d = t*100 La distance parcourue en train B de la gare au point de rencontre est d = t-12120 Les deux distances sont Ă©gales et peu importe ce qu'elles sont, nous pouvons donc Ă©crire t*100 = t-12*120 100t = 120t - 1440 utilisez la propriĂ©tĂ© distributive 0 = 20t - 1440 soustrayez 100t des deux cĂŽtĂ©s 0 = t - 72 divisez les deux cĂŽtĂ©s par 20. 0/20 = 0 72 = t ajoutez 72 des deux cĂŽtĂ©s 710 + 72 minutes = 710 + 112 = 822 Le train B prendra le train A Ă  20h22. _____ Le terme 100t a des unitĂ©s miles/heure minutes. C'est la distance multipliĂ©e par minutes/heure, ou 60 fois la distance en miles. Les deux cĂŽtĂ©s de l'Ă©quation ont ces unitĂ©s amusantes, donc aucun mal n'est fait. Habituellement, c'est une bonne idĂ©e de prĂȘter attention aux unitĂ©s du problĂšme. Il vous aide Ă  vous assurer que vous effectuez l'arithmĂ©tique correctement. _____ Si vous n'ĂȘtes pas intimidĂ© par les nombres dans diffĂ©rentes bases de nombres, vous pouvez travailler directement avec l'heure. 100t - 710 = 120t - 722 Ă©quation oĂč t est l'heure rĂ©elle de l'horloge 5t - 5710 = 6t - 6722 diviser les deux cĂŽtĂ©s par 20 Ă  rendre les nombres gĂ©rables 6722 - 5710 = t soustraire 5t-6*722 des deux cĂŽtĂ©s 5+1710+012 - 5710 = t rĂ©arranger le produit Ă  gauche. Cela permet d'annuler le terme 5*710. C'est vraiment un Ă©tape, mais cela rend le calcul un peu plus simple. 5710 + 5012 + 1710 + 1012 - 5710 = t utiliser la loi de distribution 5012 + 722 = t collecter les termes. ReconnaĂźtre que 710 + 012 est 722 100 + 722 = t reconnaĂźtre que 5*0 12 est 060, une heure 822 = t heure Ă  laquelle les trains se croisent Jeviens d'avoir mon deuxieme train et malgrĂ© 2 voies, mes trains ne peuvent pas s'auto mettre sur la bonne voie pour ne pas gener l'autre. Vous auriez une astuce ? - Topic Croisement du 11-09

CaptionsCaptionsEnglishAdd a one-line explanation of what this file representsSummary[edit] Description les rames de TGV Atlantique n°339 à droite et n°341 à gauche assurant respectivement les TGV n°8911 et TGV n° 8932 Paris Le Croisic se croisent en gare de La Baule-Escoublac à midi. Date 12 August 2013 Source Self-photographed Author Cramos Licensing[edit] I, the copyright holder of this work, hereby publish it under the following license You are free to share – to copy, distribute and transmit the work to remix – to adapt the work Under the following conditions attribution – You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggests the licensor endorses you or your use. share alike – If you remix, transform, or build upon the material, you must distribute your contributions under the same or compatible license as the original. File history Click on a date/time to view the file as it appeared at that time. Date/TimeThumbnailDimensionsUserComment current0933, 1 May 20143,000 × 2,000 MBCramos78 talk contribs{{Information Description=les rames de TGV Atlantique n°339 à droite et n°341 à gauche assurant respectivement les TGV n°8911 et TGV n° 8932 Paris Le Croisic se croisent en gare de La Baule-Escoublac à midi. Source=Photo personnelle o... You cannot overwrite this usage on Commons File usage on other wikis The following other wikis use this file Usage on Bahnstrecke Saint-Nazaire–Le Croisic Usage on Gare de La Baule-Escoublac UtilisateurCramos/Photothùque/Chemin de fer Trains Metadata This file contains additional information such as Exif metadata which may have been added by the digital camera, scanner, or software program used to create or digitize it. If the file has been modified from its original state, some details such as the timestamp may not fully reflect those of the original file. The timestamp is only as accurate as the clock in the camera, and it may be completely wrong. Camera manufacturerCanonCamera modelCanon EOS 550DAuthorMarc Andre LEVYCopyright holderCramosExposure time1/640 sec speed rating200Date and time of data generation1158, 12 August 2013Lens focal length280 mmOrientationNormalHorizontal resolution72 dpiVertical resolution72 dpiSoftware usedDigital Photo ProfessionalFile change date and time1158, 12 August 2013Y and C positioningCenteredExif and time of digitizing1158, 12 August 2013Meaning of each componentY Cb Cr does not existAPEX shutter aperture6APEX exposure bias− did not fire, compulsory flash suppressionSupported Flashpix version1Color spacesRGBFocal plane X resolution5, plane Y resolution5, plane resolution unitinchesCustom image processingNormal processExposure modeAuto exposureWhite balanceAuto white balanceScene capture typeStandard

LesvĂ©hicules roulent dans la mĂȘme direction et ils sont sur deux voies de circulation diffĂ©rentes. 1 Les vĂ©hicules ne changent pas de file : Dans le cas oĂč deux vĂ©hicules se heurtent et qu'aucun des deux vĂ©hicules ne change de file, nous avons un partage des responsabilitĂ©s par moitiĂ© dans le cadre du constat amiable. Depuis le dĂ©but du mois, l'offre de Trenitalia avec Frecciarossa, le TGV flĂšche rouge », n'est plus anecdotique. Trois allers-retours Paris-Lyon ont Ă©tĂ© ajoutĂ©s Ă  une premiĂšre grille Paris-Lyon-Milan qui avait Ă©tĂ© dĂ©marrĂ©e le 18 dĂ©cembre avec seulement deux quotidiens. DĂ©sormais, un Parisien peut passer une journĂ©e de douze heures dans la capitale des Gaules, ou seulement une matinĂ©e ou bien une aprĂšs-midi. La rĂ©ciproque est vraie pour le Lyonnais. Le dĂ©placement dans la journĂ©e est possible en restant 8 heures sur place Ă  ChambĂ©ry, ou encore 3 h 30 Ă  mai, 280 000 voyageurs avaient Ă©tĂ© transportĂ©s par Trenitalia. Cela reste modeste face Ă  SNCF Voyageurs, qui aligne une gamme de trains et de tarifs trĂšs complĂšte. Cela dĂ©marre par le OuiGo train classique Ă  la mi-journĂ©e Ă  16 euros cas d'un voyage le 16 juin ou le TGV OuiGo Ă  25 euros en passant par des TGV inOui Ă  52, 68 ou 97 euros selon les heures de circulation. L'opĂ©rateur historique fait partir de Paris gare de Lyon au moins un TGV chaque heure, voire demi-heure vers Part-Dieu et Perrache, sans oublier les dessertes depuis la rĂ©gion parisienne qui passent Ă  l'aĂ©roport de LIRE AUSSILa SNCF lance des trains moins chers
 mais plus lents ! Trenitalia n'a pas importĂ© son modĂšle tarifaire italien avec rĂ©ductions et fidĂ©litĂ©, mais a créé un produit adaptĂ© Ă  la France oĂč le voyageur recherche la simplicitĂ© », explique Roberto Rinaudo, prĂ©sident de Trenitalia France qui, selon le principe du yield management, fait varier le tarif seulement en fonction du remplissage du train. Ce jour-lĂ , le premier prix de la Frecciarossa dĂ©marre Ă  29 euros en classe standard. Un service comme Trainline, fĂ©dĂ©rant les offres commerciales des diffĂ©rents opĂ©rateurs, permet de comparer les tarifs puis de rĂ©server sans Silenzio et AllegroTrois classes de confort – Standard, Business et Executive – sont proposĂ©es sur la rame rouge de huit voitures qui vient d'entrer gare de Lyon Ă  Paris, voie A du Hall 1, celui dĂ©diĂ© aux activitĂ©s Trenitalia. Si les deux premiĂšres classes correspondent Ă  ce que l'on connaĂźt sur les TGV SNCF, l'Executive est atypique avec seulement dix fauteuils orientables dans le sens de la marche et un service de restauration Ă  la place proposĂ© dans le prix de 130 euros du billet. À l'entrĂ©e de la voiture, des cloisons de verre isolent une salle de rĂ©union de cinq personnes. Cette offre d'une quinzaine de places privatisables pour un dĂ©placement d'entreprise est unique en est 8 h 33. Les passagers dĂ©barquent de cette premiĂšre desserte venue de Lyon. La mĂȘme rame repart Ă  8 h 59, Ă  l'heure. En moins de trente minutes, quatre cents passagers ont dĂ©barquĂ©, et autant ont embarquĂ©. Entre les deux mouvements, la rame a Ă©tĂ© nettoyĂ©e et reconditionnĂ©e. Et cela se produira quatre fois dans la journĂ©e. Une recette largement Ă©prouvĂ©e par les low cost Ryanair, easyJet, Transavia, etc. qui chassent les minutes passĂ©es en escale. Pour le passager, la signalĂ©tique d'indication de son siĂšge est claire et, en toutes classes, le choix de la place est gratuit. Comme la Business, la classe Standard est partagĂ©e en deux zones Silenzio et Allegro, un concept incontournable dans la culture italienne
 La classe Standard n'est pas densifiĂ©e Ă  outrance avec des siĂšges disposĂ©s 2-2 avec accoudoirs et espace de rangement des wi-fi dĂ©faillantUne voiture et demie partagĂ©e avec le bar est dĂ©diĂ©e Ă  la classe Business avec 46 siĂšges proches de ceux de la prĂ©cĂ©dente gĂ©nĂ©ration en compagnie aĂ©rienne. Sous le siĂšge inclinable modestement, prises de courant et USB ne sont pas visibles d'emblĂ©e mais fonctionnent bien. Ce n'est pas le cas du wi-fi lors du trajet aller malgrĂ© plusieurs resets rĂ©alisĂ©s par un des deux agents de la 4G permet de garder un accĂšs Ă  peu prĂšs correct Ă  Internet avec son smartphone, l'offre numĂ©rique de la rame Frecciarossa est absente. Dommage car, illimitĂ©e en toutes classes, elle est riche avec musique, livres et un gĂ©nĂ©reux kiosque Ă  journaux comptant trois quotidiens nationaux, une quinzaine de magazines, etc. La mĂȘme interface permet de commander un repas payant servi Ă  la place, sans la rĂ©servation prĂ©alable qui est gĂ©nĂ©ralement demandĂ©e par les autres transporteurs terrestres ou aĂ©riens. Cette prestation est assurĂ©e par quatre ou cinq agents prĂ©posĂ©s au service et au nettoyage. Sur un TGV SNCF, le contrĂŽleur est parfois seul avec le serveur au Ă©crans vidĂ©o en nombre placĂ©s au plafond des voitures diffusent des infos sur le voyage avec des cartes montrant le trajet, la vitesse GPS, les prĂ©visions d'arrivĂ©e. La climatisation, sans excĂšs, renouvelle l'air de la voiture toutes les trois de la Freciarossa, les portes d'accĂšs sont diffĂ©rentes pour la descente et la montĂ©e mais sont dĂ©diĂ©es. C'est une mesure italienne anti-Covid pour Ă©viter que les flux ne se croisent. Elle a Ă©tĂ© maintenue, ce qui amĂ©liore la fluiditĂ© et peut rĂ©duire le temps d'arrĂȘt dans les gares comme Lyon-Part Dieu, ChambĂ©ry, Modane, quand des passagers descendent et d'autres Ă  six moisRoberto Rinaudo est optimiste sur la montĂ©e en puissance du TGV italien en France. Nous ne visons pas les profits mais d'abord la consolidation de ces cinq A/R Paris-Lyon puis la croissance. Il serait possible de doubler l'offre en faisant circuler en unitĂ©s multiples deux rames, soit deux fois 462 places » calcule-t-il. De nouveaux sillons, longs Ă  mettre Ă  place, pourraient permettre d'augmenter les frĂ©quences. Enfin, nous pourrions nous intĂ©resser Ă  d'autres lignes du rĂ©seau TGV français. L'exemple de Milan-Rome est intĂ©ressant. En baissant les tarifs de 30 Ă  40 % et en doublant l'offre, la frĂ©quentation des trains a augmentĂ© de 49 % ».Autres atouts du TGV italien, les rĂ©servations sont ouvertes six mois Ă  l'avance contre quatre pour la SNCF et les billets sont Ă©changeables gratuitement de maniĂšre illimitĂ©e. Le TGV Ă  l’internationalÀ chaque relation TGV entre la France et ses pays voisins correspond un modĂšle Ă©conomique diffĂ©rend. Le vĂ©tĂ©ran Paris-GenĂšve ouvre en 1981 en mĂȘme temps que les premiĂšres dessertes TGV Paris-Lyon. Aujourd'hui, Lyria propose de Paris 8 A/R GenĂšve, 6 vers Lausanne et 6 vers Zurich-BĂąle. Son capital est dĂ©tenu par la SNCF pour 74 % et par les CFF pour 26 %. Le personnel Ă  bord est français et suisse. La SNCF et DB viennent de fĂȘter le quinziĂšme anniversaire de leurs coopĂ©rations Ă  grande vitesse. 24 trains quotidiens TGV inOui et ICE au dĂ©part de Paris, Lyon, Strasbourg et Marseille desservent dix villes rĂ©cemment, la fusion entre Eurostar et Thalys se traduit par la crĂ©ation d'une holding dĂ©tenue par SNCF Voyageurs 55,75 %, la Caisse de dĂ©pĂŽt du QuĂ©bec 19,31 %, la SociĂ©tĂ© nationale des chemins de fer belges 18,5 % et des fonds gĂ©rĂ©s par Federated Hermes Infrastructure1 6,44 %. Pour le voyageur, l'offre unique de transport entre la France, le Royaume Uni, le Benelux et l'Allemagne arrivera dans un modĂšle, celui de l'Espagne avec une offre classique TGV SNCF Paris-Barcelone. Dix trains quotidiens de la filiale low cost OuiGo Espagne relient Madrid Ă  Barcelone, avec des arrĂȘts Ă  Saragosse et Tarragone. Les chemins de fer espagnols ne sont pas encore prĂ©sents en France. .