Radio ligne D flash info trafic Son studio est situĂ© au cĆur du COT Centre OpĂ©rationnel Transilien , elle fĂȘtera bientĂŽt ses 4 ans, et elle est unique en son genre, mais connaissez vous vraiment Radio Ligne D ? Je vais vous prĂ©senter cette radio de ligne, dans 2 billets qui se suivront. De sa crĂ©ation Ă ses acteurs du quotidien, voici ce qui se cache derriĂšre » le haut parleur de votre gare du RER D Radio ligne D, le dĂ©but ⊠LancĂ©e le 15 avril 2009, sur une idĂ©e dâun conducteur de train, elle sera dans un premier temps Ă©mise dans les gares et sur les quais de Paris gare de Lyon, Paris Nord et Stade-de-France â Saint-Denis. A partir du mois de juin de la mĂȘme annĂ©e, la radio est diffusĂ©e de Villiers-le-Bel-Gonesse-Arnouville jusquâĂ St-Denis. Puis, dans les gares de Maisons-Alfort-Alfortville Ă Vigneux-sur-Seine. Et enfin, progressivement, dans toutes les autres gares de la ligne D, Ă lâexception de ChĂątelet-les-Halles qui est une gare RATP. DĂšs son lancement, la prioritĂ© de la radio a Ă©tĂ© lâinfo trafic ». Sa programmation ? Des flashs trafic, des chroniques, et de la musique. Les chroniques sont alors des reportages, rĂ©alisĂ©s par les journalistes de la radio, sur les mĂ©tiers SNCF, la dĂ©couverte de la ligne et les animations autour de la ligne D. Pourquoi les chroniques ont-elles Ă©tĂ© supprimĂ©es ? Il est difficile dâĂ©couter attentivement des reportages sur un quai. Le bruit » ambiant nâoffre pas le confort dâĂ©coute nĂ©cessaire pour ce type de diffusion. De plus, les chiffres nous ont montrĂ© que peu de gens consultaient ces chroniques disponibles sur le player sur Câest pour ces raisons que ces derniĂšres ont Ă©tĂ© supprimĂ©es, mais celles concernant les travaux sur la ligne D disponible sur le player ou ont Ă©tĂ© maintenues. Radio ligne D, aujourdâhui ⊠DiffusĂ©e en non-stop de 6h00 Ă 21h00, le contenu de la radio est composĂ© de flashs infos trafic et dâune programmation musicale. La radio sâarrĂȘte Ă 21h, afin de diminuer le niveau sonore et ne pas provoquer de nuisance pour les riverains. Les flashs info trafic Ils sont diffusĂ©s toutes les 7 min en heures de pointe de 7h00 Ă 9h00 puis de 17h00 Ă 19h00, et toutes les 15 min en heures creuses. Ils sont rĂ©alisĂ©s en direct, ce qui garantie une information en temps rĂ©el sur lâĂ©tat du trafic de la ligne D. Câest le GIV Gestionnaire de lâInformation Voyageurs qui donne directement les informations au journaliste. Celui-ci peut intervenir Ă nâimporte quel moment et interrompre le programme musical sâil estime que lâinformation Ă donner ne peut pas attendre le flash suivant. La journaliste travaille avec les les gestionnaires de lâinformation voyageur RER D Sur cette photo le GIV donne la situation de la ligne, les Ă©ventuels incidents et leurs consĂ©quences sur le trafic. La journaliste pourra ensuite rĂ©aliser son flash en direct, dans le studio de radio situĂ© Ă cĂŽtĂ© la porte vitrĂ©e derriĂšre la journaliste Les flashs donnent la situation gĂ©nĂ©rale de la ligne Ă un instant T ». Lâinformation Ă©voluant trĂšs vite, une info valable Ă 8h30 ne le sera peut-ĂȘtre plus la minute suivante, comme lâa dâailleurs soulignĂ© lâagent GIV dans la vidĂ©o de prĂ©sentation du COT lien. Josianne PlantiĂ©, rĂ©dactrice en chef de Radio ligne D, indique nous essayons dâĂȘtre le plus rĂ©actifs possible. Nous agissons en temps rĂ©els, mais en fonction de lâincident, il peut y avoir un lĂ©ger dĂ©calage ». Lorsquâun problĂšme survient sur la ligne, le journaliste communique alors la nature de lâincident et les consĂ©quences sur le trafic, en donnant la tendance par axe. En fonction de la perturbation il peut donner quelques conseils dâitinĂ©raires bis », lorsque cela est possible. Cependant, ces infos sur les autres modes de transport sont Ă©galement annoncĂ©es de façon plus prĂ©cise localement dans les gares. Pourquoi, est-ce que lâinformation ne peut pas ĂȘtre plus prĂ©cise ? Parce que la radio Ă©met sur la totalitĂ© des 190 km de la ligne D, et une information qui concerne une gare ou un train nâaura pas forcĂ©ment dâintĂ©rĂȘt pour un client situĂ© Ă lâautre bout de la ligne. De plus, ces informations locales » sont gĂ©rĂ©es par le poste dâinformation voyageur » de la zone, qui rĂ©alise les annonces en gare. A savoir ces annonces sont prioritaires sur les flashs de la radio, ce qui peut occasionner quelques coupures » lors dâun flash. La programmation musicale Elle est rĂ©alisĂ©e par un programmateur professionnel qui travaille Ă©galement pour dâautres radios. Le choix de la programmation doit respecter le souhait de SNCF Transilien qui est de diffuser des musiques non violentes et accessibles Ă tous. OĂč peut-on Ă©couter Radio-ligne D ? Sur les quais et dans les gares de la ligne D hors ChĂątelet-les-Halles Sur le player Sur internet Sur lâappli Transilien le dernier flash est disponible dans la rubrique Plus » / SNCF Flash Trafic »
Cinqquais permettent d'accéder aux 11 voies que totalise la gare. Plus de six millions de passagers s'y croisent chaque année. Un trajet en train entre Marseille et Dijon dure 4 heures environ. Les dessertes les plus rapides durent 3 h 30. Un voyage en train Lille - Dijon durera 4 heures. La gare de Dijon Ville bénéficie du passage des TGV en plus des TER Bourgogne
Rechercher dans TRAINS PASSIONS 52 TRAINS PASSIONS 52 TRAINS PASSIONS 52 VOS VISITES LA LIGNE 4 PARIS / BELFORT LIRE ATTENTIVEMENT Toutes ces photos vous sont présentées dans le but de partager une passion. Merci de ne pas les utiliser à des fins lucratives. Pour tout utilisation, merci de me PASSIONS 52 est maintenantsur FACEBOOK - YOUTUBE LA LIGNE 4 CARTE FERROVIAIRE HAUTE-MARNE DEPOT DE CHALINDREY / JOURNEE PORTES OUVERTES AUTORAIL PICASSO - CC 72084 BIENVENUE A TOUS DANS TRAINS - PASSIONS 52 " LE VIADUC DE CHAUMONT LIGNE PARIS/BALE - archives HORAIRE 1984 - SOUVENIR GALLERIE PHOTO CC 72100 / GARE DE CHAUMONT CC 72000 LUZY SUR MARNE CORADIA LINER /GARE DE CHAUMONT DEPOT DE CHALINDREY BIENVENUE dans TRAINS PASSIONS 52 CHAUMONT CC 72100 en UM / GARE DE CHAUMONT LUZY SUR MARNE BONNE VISITE INFRA /LUZY SUR MARNE DU COTE DE LUZY SUR MARNE INFRA /SNCF/LUZY SUR MARNE LE FRET / PRIVE TGV METZ - NICE /CHALINDREY AVANT 2020...... TRAINS PASSIONS 52 TGV SUD /MARSEILLE - 2008 DEPOT DE CHALINDREY PASSIONS DES TRAINS FRET SNCF DU COTE DE LUZY SUR MARNE DEPOT DE CHALINDREY NOUVELLE RAME SUR LA LIGNE 4 Les Coradia Liners entrent en service sur la ligne 4. UNE AUTRE EPOQUE bb 66 463 DU COTE DE LUZY SUR MARNE CLIQUEZ archives- Chaumont REVUE VOIES FERREES UN ARTICLE SUR LA DISPARITION CC 72100 ARCHIVES A CONSULTER MENU A CONSULTER AKIEM 1 Article du jhm 1 AUTORAIL BOMBARDIER AGC 11 AUTORAIL BOMBARDIER AGC BB 82 500 BIBI 2 AUTORAIL BOMBARDIER AGC X 76 500 2 AUTORAIL X 4700 4 AUTORAIL X 72500 7 AUTORAIL X 73500 4 AUTORAIL X 73500 - GARE DE CHAUMONT 10 BB 12125 1 BB 22237 MARSEILLE SAINT CHARLES - BB 22200 GARE DIJON 2 BB 37000 1 BB 60000 FRET SNCF 7 BB 60000 FRET SNCF II 1 BB 60000 FRET SNCF -MAINTENANCE 2 BB 63500 1 BB 64600 2 BB 65 500 - travaux sur la ligne 4 3 BB 66400 - BB 66400 INFRA 8 BB 67400 1 BB 67405 - BB 67000- 67407 infra 7 BB 67444 FRET 1 BB 68000 3 BB 68081 1 BB 69200 INFRA 2 BB 69400 4 BB 75000 FRET 12 BB 75000 INFRA 12 BB 75000 INFRA et CC 72100 3 BONNE ANNEE 12 BOURREUSE MATISA DE LA SOCIETE ETF 2 CALENDRIERS 7 CAPTRAIN 2 CC 65001 1 CC 72000 ARCHIVES 10 CC 72000 FRET 4 CC 72100 12 CC 72100 - A BORD 2 CC 72100 - GARE DE CHAUMONT 6 CC 72100 la FIN ! 9 CC 72100 la FIN II 9 CC 72100 la FIN III 7 CC72064 3 CC72084 - 72074 6 CHAMARANDES CHOIGNES -travaux sur la ligne 4 6 COLAS RAIL 6 COMBI 20 MATISA 1 CORADIA LINER 5 CORADIA LINER - GARE DE CHAUMONT 7 CORADIA LINER - GARE DE CHAUMONT II 13 CORADIA LINER -LUZY SUR MARNE 4 CORADIA LINER EN UM 3 CORAIL TEOZ EN GARE SAINT CHARLES MARSEILLE 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 69200 1 DEPOT DE CHALINDREY - LE TGV 3 DEPOT DE CHALINDREY 7 DEPOT DE CHALINDREY - BB 27000 3 DEPOT DE CHALINDREY - A BORD DU CORADIA LINER 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 22302 1 DEPOT DE CHALINDREY - BB 26000 SYBIC 3 DEPOT DE CHALINDREY - BB 68081 2 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72100 4 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72186 1 DEPOT DE CHALINDREY - CC 72804 - 72064 1 DEPOT DE CHALINDREY - DRAISINE DU 84 1 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES 6 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES II 6 DEPOT DE CHALINDREY - JOURNEE PORTES OUVERTES III 3 DEPOT DE CHALINDREY - LE GRIZZLY 2 DEPOT DE CHALINDREY - LOCOMOTIVE VOSSLOH EURO 4000 1 DEPOT DE CHALINDREY - LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 25236 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 37000 1 DEPOT DE CHALINDREY BB 75400 2 DESHERBAGE 1 DESTINATION LA CASSE 2 DRAISINE DU 84 6 DRAISINE DU 94 2 ESV 703 VIGIRAIL 3 GARE DE LANGRES 3 GARE DE BAR SUR AUBE 1 GARE DE CHAUMONT 14 GARE DE CHAUMONT - COUCHE DE SOLEIL 2 GARE DE CHAUMONT - ARCHIVES 14 GARE DE CHAUMONT - HIVER 2 GARE DE CHAUMONT - INFO 4 GARE DE CHAUMONT - TRAVAUX MAINTENANCE 7 GARE DE DIJON 5 GARE DE L'EST 2 GARE DE LYON PART DIEU 1 GARE DE MARSEILLE SAINT CHARLES 8 GARE DE REIMS 1 GARE DE THIONVILLE 1 GARE DE TROYES 3 GREVE A LA SNCF 2 HUMOUR... 2 SIEMENS 1 INTERLUDE LE PETIT TRAIN 1 JE SUIS CHARLIE 2 JOUEF 1 JOYEUX NOEL 5 LA GUERRE DU RAIL 5 LA LIGNE 4 - GEOLOCALISATION 2 LA LIGNE 4 - MAINTENANCE 3 LA LIGNE 4 - MOBILISATION 11 LA LIGNE 4 INFO TRAVAUX 4 LA LIGNE 4 TRAFIC 15 LA ROTONDE52 3 LA VALLEE DE LA MARNE 3 LE TRAMWAY DE MARSEILLE 2 LE GRIZZLY 5 LE TACOT DE FOULAIN -NOGENT 3 LE TRAMWAY DE DIJON 1 LE VIADUC DE CHAUMONT 11 LE VIADUC DE CHAUMONT - FAIT SON CINEMA 6 LE VIADUC DE CHAUMONT - TRAVAUX 4 LE VIADUC DE CHAUMONT -CORADIA LINER 4 LE VIADUC DE CHAUMONT depuis la passerelle 1 LE VIADUC DE CHAUMONT en modÚle REDUIT 3 LES LOCOMOTIVES A VAPEUR 3 LES TRAINS ET LE CINEMA 5 LES TRAINS INFRA DE LA SNCF 3 LES VOITURES CORAIL 3 LIGNE 10 3 LIGNE 15 1 LINEAS FRET PRIVE 3 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 6 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 - VFLI 1 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 DE LA SOCIETE ETF 2 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 DE LA SOCIETE EUROPORTE 5 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 1206 SUR LE VIADUC 1 LOCOMOTIVE 231 K 8 1 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 - CHAUMONT 8 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 - CHAUMONT II 2 LOCOMOTIVE A VAPEUR 241 P 17 CHALINDREY 2 LOCOMOTIVE CLASS 77 - 66 4 LOCOMOTIVE CLASS 77 - AKIEM 2 LOCOMOTIVE DIESEL V211/212 5 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL CLASS 66 12 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL CLASS 77 4 LOCOMOTIVE EURO CARGO RAIL G 2000 BB VOSSLOH 1 LOCOMOTIVE V 211 /V212 ETF 7 LOCOMOTIVE V 216 DB 4 LOCOMOTIVE VOSSLOH DE 18 4 LOCOMOTIVE Vossloh Euro 4000 11 LOCOMOTIVE VOSSLOH EURO 4000 EUROPORTE 8 LOCOMOTIVE VOSSLOH Euro 4000 VFLI 4 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 2000 BB 9 LOCOMOTIVE VOSSLOH G 2000 BB VEOLIA 2 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF 6 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF Y 8100 1 LOCOTRACTEUR DE LA SNCF Y 9000 1 LOGO SNCF 1 LUZY SUR MARNE 12 LUZY SUR MARNE ET FOULAIN 3 Maison de la presse 1 NOSTALGIE DES TRAINS 1 ORIENT EXPRESS 1 PASSIONS DES TRAINS 1 PELLE RAIL / ROUTE TEREX DE LA SOCIETE ETF 2 PELLE RAIL / ROUTE CASE DE LA SOCIETE ETF 1 PELLE RAIL / ROUTE UNAC INFRA 1 PELLE RAIL/ROUTE 1 PETIT CONDENSE FERROVIAIRE 2 PICASSO X 3943 4 politique 1 POURQUOI LES TRAINS ROULENT A GAUCHE 1 PRESENTATION de la CHAINE TRAINS PASSIONS 52 1 REGALEUSE DE LA SOCIETE ETF 2 REGIO RAIL 1 RESEAU MINIATURE IETB 5 SERVICE DES ESSENCES 3 SITES A VOIR 2 SOCIETE TSO 6 SONDEUSE DE PLATEFORME DE LA SOCIETE ETF 1 SYBIC BB 26000 MARSEILLE 1 TER PRINCIPAUTE DE MONACO 1 TGV DIJON-MARSEILLE 6 TRAIN "INFRA" DE LA SNCF 3 TRAIN A VAPEUR DES CEVENNES -SAINT JEAN DU GARD 5 TRAIN DE MACHINES 4 TRAIN DE MACHINES CC 72100 6 TRAIN DE MACHINES ETF 1 TRAIN DE MACHINES SUR LE VIADUC 1 TRAIN DE MACHINES- BB 75000 INFRA 1 TRAIN DE TRAVAUX 2 TRAIN DE TRAVAUX ETF 1 TRAINS CORAIL LUNEA 1 TRAINS DANS LA NEIGE 1 TRAINS DE NUIT 2 TRAINS DE TRAVAUX 4 TRAINS PASSIONS ARCHIVES 16 TRAVAUX DU PONT DE TOLE - CHAUMONT 6 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2011 6 TRAVAUX SUR LA LIGNE 4 2011 II 10 TRAVAUX SUR LA LIGNE 42013 11 TREMIE A BALLAST 3 VEOLIA Cargo FRET 1 VFLI TRANSPORTS 1 X 8716 1 RAIL PASSIONS HORS SERIE CC 72000/721000 ET DES PHOTOS DE LA REGION ! PASSIONS FERROVIAIRES CHAUMONT 52 CLIQUEZ LA VALLEE DE LA MARNE CANAL et VOIE FERREE -cliquez MES AUTRES DESTINATIONS SITES A CONSULTER MON EMAIL. CC 72 100 TRAINS PASSIONS 52 sur YOUTUBE -CLIQUEZ A BIENTOT MERCI de votre visite !
DeDigne Ă Nice en Train des Pignes. Il relie les Alpes Ă la MĂ©diterranĂ©e, se fraye un passage entre les reliefs escarpĂ©s, traverse des paysages variĂ©s oĂč veillent des villages perchĂ©s quâil rĂ©unit, le Train des Pignes a marquĂ© le paysage depuis plus de cent ans. Du pays des chĂątaigniers Ă celui des oliviers, de la montagne Ă la
Dans un communiquĂ© diffusĂ© hier, la dĂ©putĂ©e Ă©colo CĂ©cile Thibaut proteste envers les gros retards Ă hauteur de Ciney. Une situation pĂ©nible pour les navetteurs luxembourgeois qui voyagent vers Namur et la dĂ©putĂ©e et selon son expĂ©rience de la semaine, si le givre a certainement compliquĂ© les choses, les retards semblent avoir leur origine Ă hauteur de Ciney et ont des effets en cascade jusque Bruxelles ou Luxembourg-ville dans lâautre Thibaut met en cause des travaux dâinfrastructures qui ont dĂ©marrĂ© au mĂȘme moment entre Haversin et Ciney, entraĂźnant une circulation Ă voie unique. La gare de Ciney Ă©tant une gare de croisement oĂč les trains se croisent aux heures 59 vers Luxembourg et aux heures 00 vers Bruxelles, un tout petit retard a des consĂ©quences Ă©normes sur la ponctualitĂ© des trains et si les conditions pour le croisement ne sont pas rassemblĂ©es, le service Ă voie unique immobilisera un des deux trains!Ă cela s'ajoutent les travaux d'amĂ©nagement des quais en gare de Ciney. Les travaux bien nĂ©cessaires ont commencĂ© il y a peu et pendant cette pĂ©riode, je constate qu'il n'y a que deux voies passantes et un quai en cul-de-sac. Avec la voie unique, cela va bloquer. Il est nĂ©cessaire de prĂ©voir un quai supplĂ©mentaire temporaire en urgence pendant les travaux », ajoute C. trains ont Ă©tĂ© supprimĂ©s pour fluidifier le trafic et renforcer la robustesse de la ligne. C'est une solution qui ne peut ĂȘtre que temporaire, c'est une diminution de l'offre et du confort pour les voyageurs, on parle mĂȘme de bus de remplacement pour la semaine prochaine», s'indigne la dĂ©putĂ©e.Trop is te veel les travaux sont nĂ©cessaires et ils arrivent tous en mĂȘme temps sans aucune coordination entre la SNCB et Infrabel, sans aucune information aux voyageurs et avec des consĂ©quences dramatiques pour la ponctualitĂ© des trains sur la ligne 162».
Cettesemaine Parigo vous emmÚne à la découverte de la gare de Juvisy-sur-Orge, de son histoire assez unique mais aussi de son exploitation actuelle : prÚs de 1200 trains y passent chaque jour
Avant de voir les diffĂ©rentes lignes du mĂ©tro de Budapest, il est important de savoir deux choses Pour entrer dans le mĂ©tro, il nây a pas de tourniquets, si vous voyagez avec un ticket dâaller simple, vous devrez le valider dans les machines orange. Le ticket dâaller simple a une durĂ©e de validitĂ© de 80 minutes 120 minutes la nuit et permet uniquement de rĂ©aliser des correspondances dans le mĂ©tro, il n'est pas possible d'utiliser le ticket de mĂ©tro dans les autres transports. Voici les diffĂ©rentes lignes et les stations les plus importantes Ligne 1 jaune Elle traverse Budapest depuis Vörösmarty tĂ©r jusquâĂ MexikĂłi Ășt. Il sâagit de la ligne la plus utile dâun point de vue touristique. Elle parcourt du dĂ©but Ă la fin lâAvenue Andrassy et sâarrĂȘte Ă OpĂ©ra, Place des HĂ©ros, Parc de la ville et marque un arrĂȘt tout prĂšs du Pont des ChaĂźnes. La ligne 1 est particuliĂšrement pratique, puisquâelle ne se trouve quâĂ quelques mĂštres en dessous du sol et il nây a que trĂšs peu de marche Ă descendre pour arriver aux voies. De plus, ses stations sont plutĂŽt curieuses. Ligne 2 rouge Elle parcourt Budapest depuis DĂ©li PĂĄlyaudvar Ă lâouest, Ă Buda jusquâĂ Ărs vezĂ©r tere Ă lâest, Ă Pest. Les principaux arrĂȘts de cette ligne sont Kossuth tĂ©r Parlement, BatthyĂĄny tĂ©r Bastion des PĂȘcheurs et Astoria Synagogue. Ligne 3 bleu Cette ligne est particuliĂšrement utile si vous arrivez Ă Budapest en bus depuis lâaĂ©roport. Le bus 200E achĂšve son itinĂ©raire Ă la station KöbĂĄnya-Kispest, le premier arrĂȘt de la ligne 3. KĂĄlvin TĂ©r est aussi une station intĂ©ressante dâun point de vue touristique, puisquâelle se trouve Ă quelques mĂštres du MarchĂ© Central. Ligne 4 vert InaugurĂ©e en 2014, la ligne 4 compte 7 kilomĂštres de voie ferrĂ©e qui relient les deux principales gares ferroviaires de la ville la gare de Kelenföld et celle de Budapest-Keleti. Le mĂ©tro est en service de 04h30 Ă 23h00 et sa frĂ©quence de passage oscille entre 2 et 15 minutes. Tarifs Les tickets des diffĂ©rents moyens de transport de Budapest sont tous les mĂȘmes, idem pour les prix Prix des transports Ă Budapest
Unvoyage au sommet. En Suisse, pour tutoyer les sommets sans ĂȘtre un alpiniste, il suffit de prendre le train ! Câest au coeur des Alpes Suisses, Ă prĂšs de 3500 mĂštres d'altitude, que se trouve Jungfraujoch la gare la plus haute d'Europe. Jungfraujoch est le terminus d'un incroyable train de haute montagne : le bien nommĂ© Train des Cimes.
Ăpisode 331 â Sur prĂšs de 1000 mÂČ, le MusĂ©e du cheminot vous invite Ă dĂ©couvrir lâhistoire du chemin de fer et les mĂ©tiers du monde ferroviaire Ă travers une collection exceptionnelle. Une Ă©tape incontournable qui ravira autant le grand public que les ferroviphiles avertis. La commune rurale dâAmbĂ©rieu-en-Bugey Ain, village de 2472 Ăąmes, ancestralement de tradition agricole, a vĂ©cu une importante transition avec lâarrivĂ©e du chemin de fer en 1856. Cette annĂ©e, la Compagnie du PLM Paris Ă Lyon et la MĂ©diterranĂ©e sâimplante sur ce territoire stratĂ©gique idĂ©alement situĂ© entre Lyon et Bourg-en-Bresse, ainsi que la Suisse et lâItalie via Culoz. A son apogĂ©e en 1930, le PLM embauche 2150 cheminots. Avec les familles de ces personnels, la dĂ©mographie locale progresse alors Ă 6794 habitants. Photo 2723 La salle de la signalisation, musĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Une poignĂ©e de bĂ©nĂ©voles passionnĂ©s Cette Ă©popĂ©e ferroviaire mĂ©ritait dâĂȘtre retracĂ©e et transmise aux gĂ©nĂ©rations suivantes. Câest ainsi quâest nĂ©, en octobre 1987, le MusĂ©e du cheminot grĂące Ă un groupe de passionnĂ©s, tous professionnels du ferroviaire. Rapidement, face Ă lâexiguĂŻtĂ© des locaux, et avec le soutien de lâĂ©dile, lâassociation dĂ©mĂ©nage dans le local actuel, bien plus vaste. 35 ans plus tard, le musĂ©e dispose dâun patrimoine exceptionnel de plusieurs milliers de piĂšces rĂ©parties sur trois niveaux. Photo 2724 La façade du musĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Rez-de-chaussĂ©e la salle de la technique Le musĂ©e est agencĂ© par thĂ©matiques il met en valeur les techniques, la vie sociale et lâhistoire. DĂšs lâentrĂ©e, vous ĂȘtes plongĂ© dans lâambiance ferroviaire avec un guichet de vente de billets. Cette reconstitution nâest que factice puisque la vraie billetterie se trouve dans la grande salle du rez-de-chaussĂ©e. Une immense piĂšce dĂ©diĂ©e aux aspects techniques du monde ferroviaire. Photo 2725 La billetterie factice du musĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Dans cet espace, de nombreuses reproductions de cabines de conduite permettent au visiteur de mieux comprendre le fonctionnement des engins de traction, des locomotives Ă vapeur aux motrices les plus rĂ©centes. Les reconstitutions des machines Ă vapeurs en particulier ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es avec le concours des jeunes gĂ©nĂ©rations grĂące au lycĂ©e dâenseignement professionnel dâAmbĂ©rieu. Le rĂ©sultat est dâune Ă©poustouflante rĂ©alitĂ© comme en tĂ©moignent les images puisque toutes les piĂšces sont dâorigine Ă lâexception des tuyauteries reproduites Ă lâidentique. Le chauffeur et le conducteur formaient une Ă©quipe presque indissociable de leur locomotive au point quâils passaient plus de temps ensemble quâavec leur Ă©pouse respective. Autant dire que les conditions de travail Ă©taient rudes et les horaires pĂ©nibles. Photos 2726 Ă 2728 Reproductions de cabines de locomotives. 141C Ă cabine ouverte, 141R Ă cabine fermĂ©e et BB25200. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Les mĂ©tiers du chemin de fer Lâaspect technique permet aussi de dĂ©couvrir les innombrables mĂ©tiers du chemin de fer, pour beaucoup aujourdâhui disparus tel le lampiste qui devait recharger et prĂ©parer les disques, feux et lanternes des trains dâantan, avant lâarrivĂ©e de lâĂ©lectricitĂ©. La collection prĂ©sente des lampes de la crĂ©ation du PLM aux feux les plus rĂ©cents de la SNCF. Photos 2729 La lampisterie. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source On trouve par ailleurs des objets moins connus comme cette bouilloire destinĂ©e aux clients de la 1Ăšre classe. AncĂȘtres du chauffage, ces bouilloires furent dâabord chargĂ©es au charbon avant dâĂȘtre remplies dâeau bouillante. On imagine le travail nĂ©cessaire pour prĂ©parer ces objets de confort pour chaque compartiment. Photo 2730 Au premier plan, une bouilloire pour compartiment de 1Ăšre classe, sur lâĂ©tagĂšre, Ă gauche, une bouilloire Ă charbon, Ă droite une bouilloire Ă eau chaude. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Qui dit mĂ©canique, implique ateliers. La SNCF disposait de nombreux corps de mĂ©tiers pour entretenir et rĂ©parer ses matĂ©riels et infrastructures. Elle disposait mĂȘme de ses Ă©coles dâapprentis. Photos 2731 Ă 2733 Lâatelier et la salle des apprentis. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source LâarrivĂ©e de lâĂ©lectricitĂ© LâĂ©lectrification des lignes de chemin de fer a profondĂ©ment changĂ© le mĂ©tier du machiniste. DĂ©sormais seul dans sa cabine, le mĂ©tier Ă©tait Ă©galement moins usant. En France, le premier systĂšme Ă©lectrique fut imposĂ© par lâautoritĂ© militaire avec du 1500 V continu. Le PLM fut ainsi Ă©quipĂ© de ce systĂšme. En Maurienne, la catĂ©naire fut remplacĂ©e par le 3Ăšme rail, sur le principe du mĂ©tro parisien ou du Train jaune dans les PyrĂ©nĂ©es. Photo 2734 Electrification du rĂ©seau Sud-Est par troisiĂšme rail en 1500 v continu, entre ChambĂ©ry et Modane. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Mais ce courant, qui nĂ©cessitait rĂ©sistances et contacteurs pour placer les moteurs en parallĂšle ou en sĂ©rie nĂ©cessitait une attention de tous les instants pour les machinistes. Le 25 000 V alternatif est ensuite venu remplacer le 1500 v continu. Plus facile dâutilisation surtout depuis que les machines sont gĂ©rĂ©es par des semi-conducteurs. Photo 2735 Patrick Bernard, notre guide, nous explique les particularitĂ©s et le fonctionnement des pantographes. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La signalisation Faire circuler autant de trains nĂ©cessite une signalisation complexe. Avant la prĂ©dominance de lâinformatique, les signaux et itinĂ©raires Ă©taient gĂ©rĂ©s par des systĂšmes mĂ©caniques puis Ă©lectromĂ©caniques. Le musĂ©e dispose de trĂšs belles piĂšces de ces anciens postes, dont une partie du poste de Lyon-GuillotiĂšre et le poste dâitinĂ©raires entre Blaisy-bas et Dijon Poste1. Ce poste dâitinĂ©raires permettait les dĂ©passements sur des installation permanente de contre-sens. Lâexemple le plus connu du public Ă©tant les trains hivernaux partant de Paris vers les stations alpines. Les usagers partaient en trains couchettes alors que leur voiture partait sur des trains auto. Le second, roulant moins vite, quittait Paris plus tĂŽt que le premier mais se faisait dĂ©passer durant le trajet. Ce systĂšme permettait Ă©galement le dĂ©passement des trains de marchandises. Photos 2736 Ă 2738 La signalisation. Principaux signaux SNCF, partie du poste de Lyon-GuillotiĂšre et poste dâitinĂ©raires de Blaisy-bas Ă Dijon Poste 1. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La voie Depuis la crĂ©ation du chemin de fer, câest un point qui a peu changĂ© la voie., constituĂ©e de rails posĂ©s sur des traverses elles-mĂȘmes insĂ©rĂ©es dans un lit de ballast. Si le principe a peu Ă©voluĂ©, les normes et les matiĂšres ont malgrĂ© tout Ă©tĂ© modernisĂ©es. Les traverses du premier train français Ă©taient Ă base de pierres. Puis sont apparues les traverses en bois, en mĂ©tal et maintenant en bĂ©ton. Câest surtout la mĂ©canisation des travaux qui a bouleversĂ© les mĂ©tiers. Alors quâauparavant presque toutes les Ă©tapes Ă©taient manuelles, grosses pourvoyeuses de main dâĆuvre et trĂšs chronophages, ce sont aujourdâhui des trains complets entiĂšrement automatisĂ©s qui assurent les renouvellement des voies. Photos 2739 & 2740 La signalisation. Les dĂ©s de pierre servant de traverse sur la premiĂšre ligne de chemin de fer en France entre AndrĂ©zieux et Saint-Etienne en 1830. MĂ©tiers et outils pour la pose de la voie. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Des cabines, encore des cabines Toujours au rez-de-chaussĂ©e, une partie de la salle est dĂ©diĂ©e aux cabines dâengins plus rĂ©cents. Si ces engins diĂ©sels et Ă©lectriques Ă©taient dâune utilisation moins pĂ©nible que sur leurs ancĂȘtres Ă vapeur, certains vĂ©hicules nâĂ©taient toutefois pas trĂšs confortables comme le poste de conduite exigu de lâautorail X 2800. La BB 9600 Ă©tait nettement plus spacieuse. Photos 2741 & 2742 Cabine de lâautorail X 2800 et de la BB 9600. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Le musĂ©e possĂšde Ă©galement la reproduction dâune cabine de TGV 1Ăšre gĂ©nĂ©ration, piĂšce qui permet Ă notre guide dâĂ©voquer les spĂ©cificitĂ©s de la grande vitesse. Le triage des wagons marchandises AmbĂ©rieu fĂ»t un important centre de triage Ă lâĂ©poque oĂč le trafic marchandise transitait principalement par le rail. Ces opĂ©rations nĂ©cessitaient des faisceaux de voies importants sur lesquels les wagons Ă©taient dispatchĂ©s selon leur destination. Les trains entrants Ă©taient passĂ©s par une butte puis les wagons dĂ©rivaient par la gravitĂ© sur les voies sĂ©lectionnĂ©es. Un poste dâaiguillage dĂ©diĂ© Ă©tait affectĂ© Ă ces opĂ©rations de tri. Photo 2743 Poste dâaiguillage dâune gare de triage. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Comme la longueur des voies de rĂ©ception diminuait au fur et Ă mesure des opĂ©rations, et compte-tenu que tous les wagons nâavaient pas la mĂȘme masse, les wagons devaient ĂȘtre freinĂ©s. Dâabord manuelle Ă lâaide de taquets, lâopĂ©ration Ă©tait dâune grande dangerositĂ© pour lâopĂ©rateur. Des freins mĂ©caniques furent ensuite installĂ©s sur les voies. Ă AmbĂ©rieu, il fut mĂȘme testĂ© un systĂšme de chariot incorporĂ© dans la voie. Ce dernier systĂšme ne sâest pas montrĂ© convaincant car trop complexe Ă entretenir. Photo 2744 SystĂšme de freinage dâune voie de triage. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La boite noire des triages Objet curieux parmi de nombreux autres la boite noire des wagons marchandises. Lorsque des clients faisaient Ă©tat de marchandises avariĂ©es lors des transports et que cette rĂ©clamation Ă©tait trop rĂ©pĂ©titive, des agents secrets » plaçaient une boite noire dans certains wagons Ă lâinsu des personnels. Cette petite mais lourde boite, vissĂ©e aux planchers en bois, munie dâune bande horodatĂ©e, permettait de savoir si le wagon avait Ă©tĂ© victime de chocs intempestifs et Ă quel moment. Et donc en quel lieu. Le personnel trop nĂ©gligent Ă©tait alors rappelĂ© Ă lâordre. La boite noire Ă©tait donc la bĂȘte noire des trieurs. Photo 2745 Boite noire pour wagon de marchandise SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La vie sociale Le second Ă©tage du musĂ©e est plus axĂ© sur lâaspect humain du monde ferroviaire. Du fonctionnement dâune gare, au service mĂ©dical en passant par le foyer des roulants, cette partie de la visite place le cheminot au cĆur du mĂ©tier. Et lâon se rend compte que la vie cheminote, encore Ă une Ă©poque relativement rĂ©cente, Ă©tait parfois bien rude. Avec des horaires dĂ©calĂ©s, les tractionnaires dormaient dans des chambrĂ©es de 40 lits. Autant dire que le sommeil Ă©tait lĂ©ger et de courte durĂ©e. Et Ă lâĂ©poque de la vapeur, il ne fallait pas se tromper de lit ! En effet, le chauffeur celui qui prĂ©parait la machine, dormait cotĂ© porte et Ă©tait rĂ©veillĂ© deux heures avant le mĂ©canicien. Lâagent en charge de rĂ©veiller les Ă©quipages rĂ©veillait donc en premier ceux prĂšs de la porte. Photos 2746 & 2747 Dortoir et cuisine au foyer des roulants SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Le service mĂ©dical de la SNCF Ă©tait lâun des points forts de lâentreprise. TrĂšs complet, il suivait de prĂšs lâĂ©tat de santĂ© des cheminots. Pour des raisons Ă©videntes de sĂ©curitĂ© bien-sĂ»r, mais aussi pour contribuer Ă lâordre social dans la fonction publique de lâĂ©poque qui comptait alors prĂšs dâun demi-million dâemployĂ©s et dâouvriers ainsi que leurs familles. Un employĂ© en bonne santĂ© est un employĂ© moins revendicatif. Photos 2748 Ă 2749 Service mĂ©dical SNCF. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source A lâĂ©tage toujours, est prĂ©sentĂ© le bureau du chef de gare et les services administratifs. On note la prĂ©sence de la pendule-mĂšre, appareil qui permettait dâaligner les pendules des gares Ă lâheure de Paris. Câest en effet le train qui a permis dâuniformiser lâheure en France, puisquâauparavant chaque rĂ©gion avait son heure⊠solaire. Photos 2750 & 2751 Bureau dâun chef de gare SNCF et bureau administratif avec la pendule-mĂšre colonne Ă droite. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source La seconde partie de la salle est plus consacrĂ©e Ă des iconographies et Ă lâexposition dâobjets en tous genres une belle collection de casquettes internationales, des objets dâusage collectif cendriers, sĂ©curitĂ© incendie, lanternes.. ou individuel clefs, sifflets,... Le musĂ©e retrace Ă©galement le rĂŽle du chemin de fer lors de la Seconde Guerre mondiale et les actions de la RĂ©sistance-fer. Un panneau est consacrĂ© Ă lâhistoire du musĂ©e et ses fondateurs. Photos 2752 Ă 2757 DiffĂ©rentes collections. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Un peu de modĂ©lisme MĂȘme si ce nâest pas la vocation premiĂšre du MusĂ©e du cheminot, le 3Ăšme Ă©tage regroupe quelques piĂšces de modĂ©lisme ferroviaire. On y trouve une reproduction de la gare dâAmbĂ©rieu-en-Bugey en Ho et mĂȘme un petit rĂ©seau de dĂ©monstration dans le style rĂ©seau des annĂ©es 70/80âŠ. en 3 rails MĂ€rklin Ho. Photos 2758 Ă 2760 RĂ©seau MĂ€rklin Ho et reproduction de la gare dâAmbĂ©rieu-en-Bugey en Ho. MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source En conclusion Le MusĂ©e du cheminot Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey Ain est un lieu Ă ne surtout pas manquer. Il dispose dâun patrimoine ferroviaire exceptionnel qui retiendra lâattention de tout ferroviphile averti mais aussi dâun plus large public. Photo 2761 Rond-point de la D1504 et la D77A Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey. Source Je nâai quâun seul et unique regret la petite boutique Ă lâaccueil ne vend quasiment que des livres et cartes postales que lâon trouve facilement ailleurs. Hormis un coupon de rail de la ligne AmbĂ©rieu / Cerdon livrĂ© avec certificat dâauthenticitĂ©, je nâai vu aucun objet rĂ©ellement typique de ce musĂ©e. Il y aurait peut-ĂȘtre lĂ une piste Ă explorer pour proposer des objets ferroviaires. Je pense en particulier Ă une collaboration avec nos artisans français qui reproduisent, par exemple, des plaques ou panneaux ferroviaires. Remerciements particuliers Ă Monsieur Patrick Bernard, tractionnaire retraitĂ©, qui mâa servi de guide lors de cette visite trĂšs documentĂ©e. Emmanuel Infos pratiques âą Le musĂ©e est ouvert toute lâannĂ©e, les samedi et dimanche de 14h00 Ă 18h00 En plus pendant les vacances scolaires de la zone A Du mardi au dimanche, de 14h00 Ă 18h00 FermĂ© les lundi et jours fĂ©riĂ©s âą Tarif individuel 4⏠⹠tarif groupe 3âŹ/personne pour groupe supĂ©rieur Ă 10 personnes. âą Visite guidĂ©e et commentĂ©e par les bĂ©nĂ©voles, tous issus du monde ferroviaire âą La visite est trĂšs dense et dure quatre heures. Il est nĂ©cessaire dâarriver dĂšs lâouverture pour profiter pleinement de la visite guidĂ©e. âą Parking devant le musĂ©e âą PMR / UFR accĂšs possible au vaste rez-de-chaussĂ©e mais pas aux Ă©tages Pas dâascenseur âą Boutique Petite boutique Ă lâaccueil vendant presque uniquement des livres. Site officiel du MusĂ©e du Cheminot Photo 2762 Passage Ă niveau Ă barriĂšres Ă rideau Ă Chazey Bons, D1504 D31J. Source IdĂ©e dâhĂ©bergement Si votre visite Ă AmbĂ©rieu nĂ©cessite un hĂ©bergement, je vous recommande le Logis-HĂŽtel lâAuberge dâAranc situĂ©e Ă 25 Km. Photo 2763 Lâauberge dâAranc, 7 rue du 7 fĂ©vier 1944 Ă Aranc 01110. Source Vous y bĂ©nĂ©ficierez dâun accueil aimable, de chambres confortables, dâune cuisine familiale et dâun cadre trĂšs reposant. Site de lâAuberge dâAranc Je remercie mon Ă©pouse qui nous a organisĂ©s cette escapade improvisĂ©e Ă AmbĂ©rieu-en-Bugey sur le chemin du retour de vacances, complĂštement Ă lâarrachâ
Lestrains de la SNCF roulent Ă gauche, et l'on m'avait dit que les trains CFD Ă voie mĂ©trique roulaient Ă droite. Or, en regardant les vidĂ©os des "trains disparus" ( ), j'ai un gros doute, d'oĂč mes questions : - Y avait-il une rĂšgle gĂ©nĂ©rale sur les CFD mĂ©triques ?
Collision et dĂ©raillement de train en voie principale Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Trains de marchandises M31851-01 et M31541-03 Point milliaire 50,37, subdivision de Rivers Portage la Prairie Manitoba 3 janvier 2019 ï»ż Le Bureau de la sĂ©curitĂ© des transports du Canada BST a enquĂȘtĂ© sur cet Ă©vĂ©nement dans le but de promouvoir la sĂ©curitĂ© des transports. Le Bureau nâest pas habilitĂ© Ă attribuer ni Ă dĂ©terminer les responsabilitĂ©s civiles ou pĂ©nales. Le prĂ©sent rapport nâest pas créé pour ĂȘtre utilisĂ© dans le contexte dâune procĂ©dure judiciaire, disciplinaire ou autre. Voir PropriĂ©tĂ© et utilisation du contenu. Consulter le document en PDF Voir d'autres informations relatives Ă ce rapport Table des matiĂšres Renseignements de base Analyse Faits Ă©tablis Mesures de sĂ©curitĂ© Annexes RĂ©sumĂ© Le 3 janvier 2019, vers 6 h 10, heure normale du CentreNote de bas de page 1, prĂšs de Rivers Manitoba, le train de marchandises M31851-01 train 318 exploitĂ© en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN a commencĂ© Ă suivre le train Q11651-30 train 116 exploitĂ© en direction est par le CN sur la subdivision de Rivers du CN. Les deux trains avaient pour destination Winnipeg Manitoba. Le train 318 Ă©tait un train clĂ©Note de bas de page 2 exploitĂ© sur un itinĂ©raire clĂ©Note de bas de page 3, tels que dĂ©finis dans le RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. Ă 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dĂ©plaçait Ă 42 mi/h, avec le systĂšme Optimiseur de parcours OP en fonction et le manipulateur Ă la position 7, lorsquâil a franchi lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncĂ© le signal dans la cabine de la locomotive et identifiĂ© lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt. Toutefois, le chef de train nâavait pas entendu le mĂ©canicien de locomotive ML rĂ©pondre pour accuser rĂ©ception du signal, et le ML semblait regarder droit devant lui. Ă ce moment, la conversation dans la cabine sâĂ©tait tue, lâOP demeurait en fonction et le train poursuivait sa route Ă la vitesse permise. Alors que le train 318 du CN circulait sur la voie sud, le train de marchandises M31541-03 le train 315 du CN circulant vers lâouest passait de la voie simple Ă la voie nord en sortant du branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 Ă Nattress, prĂšs de Portage la Prairie Manitoba. Au point milliaire 51,13, alors quâil circulait Ă 46 mi/h, le train 318 a passĂ© la tĂȘte du train 315. Le chef du train 318 a alors rappelĂ© au ML quâils circulaient en vertu dâun signal de vitesse normale Ă arrĂȘt. Ă la suite de ce rappel, Ă 9 h 08 min 34 s, le ML a dĂ©sactivĂ© lâOP et a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins Ă air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position de suppression plutĂŽt quâĂ la position de freinage dâurgence, puis il a serrĂ© le frein indĂ©pendant de la locomotive. AprĂšs 10 autres secondes, alors que le signal dâarrĂȘt 504S devenait visible, le ML a dĂ©clenchĂ© un freinage dâurgence du train et lâĂ©quipe de train a Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive. Le train 318 a pris en Ă©charpe le train 315, qui circulait toujours Ă 23 mi/h figure R1. Peu aprĂšs, les membres de lâĂ©quipe du train 318 ont sautĂ© de la locomotive vers le cĂŽtĂ© sud de la voie et ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Figure R1. Progression des signaux franchis par le train 318 Ă lâapproche de Nattress Source BST Ă la suite de la collision, les 2 locomotives de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont dĂ©raillĂ©. MĂȘme si aucun wagon transportant des marchandises dangereuses nâa Ă©tĂ© touchĂ©, les locomotives de tĂȘte du train 318 ont perdu un total combinĂ© dâenviron 3500 gallons impĂ©riaux de carburant diesel. Le carburant diesel qui sâest dĂ©versĂ© a Ă©tĂ© confinĂ© localement, puis il a Ă©tĂ© nettoyĂ© sans que les voies navigables soient touchĂ©es. LâenquĂȘte a permis dâĂ©tablir les faits suivants LâĂ©quipe du train 318 sâattendait Ă suivre le train 116 jusquâĂ Winnipeg sans sâarrĂȘter Ă Nattress parce que câest ce qui sâĂ©tait produit lors des 9 autres voyages vers lâest dans la subdivision de Rivers. Le train 318 avait accĂ©lĂ©rĂ© jusquâĂ 42 mi/h avant dâatteindre le signal avancĂ© 522S. Ă partir de lĂ , lâĂ©quipe du train 318 aurait dĂ» se prĂ©parer Ă arrĂȘter le train avant dâarriver au signal 504S Ă Nattress. LâĂ©quipe dâexploitation du train 318 nâa pas rĂ©agi correctement aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain aux points milliaires 52,2 et 50,4, ce qui a en fin de compte menĂ© Ă la collision. Le ML du train 318 Ă©tait fatiguĂ© en raison de perturbations aiguĂ«s du sommeil causĂ©es par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant lâaccident. La vigilance du ML du train 318 avait diminuĂ© en raison de la rĂ©duction de la charge de travail dĂ©coulant de lâutilisation de lâOP et en raison de la diminution du rendement dĂ©coulant de sa fatigue, ce qui a contribuĂ© Ă retarder sa rĂ©action aux signaux restrictifs du point milliaire 52,2 de mĂȘme quâĂ lui faire choisir une mĂ©thode de freinage inappropriĂ©e Ă sa premiĂšre tentative dâarrĂȘter le train. En raison du manque dâexpĂ©rience du chef du train 318 et du rapport dâautoritĂ© existant entre les membres de lâĂ©quipe, le chef de train sâest fiĂ© au ML sans remettre en question la façon de conduire le train. Par consĂ©quent, les mesures prises par lâĂ©quipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. En lâabsence dâun moyen de dĂ©fense physique comme un systĂšme de commande de train amĂ©liorĂ©, il nây a eu aucune intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque lâĂ©quipe nâa pas rĂ©agi au signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Mesures de sĂ©curitĂ© prises Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Ă la suite de lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, le CN a diffusĂ© lâavis du rĂ©seau no 904 auprĂšs de tous les employĂ©s dâexploitation au Canada. Lâavis avertissait les Ă©quipes de train quâune fois de plus, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des violations de la rĂšgle 439 du RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada dans lâensemble du rĂ©seau du CN. Dans ces cas, les Ă©quipes de train ne sâĂ©taient pas arrĂȘtĂ©es aux indications de signal qui les obligeaient Ă le faire, principalement en raison dâun souci insuffisant de la conscience situationnelle. Lâavis no 904 indiquait que [traduction] les Ă©quipes dâexploitation ne doivent pas se laisser influencer par dâautres renseignements, comme les listes du mouvement des trains, les transmissions des dĂ©tecteurs ou les transmissions dâautres Ă©quipes, tant quâils nâont pas eux-mĂȘmes identifiĂ© avec certitude le signal suivant ». Mesures de sĂ©curitĂ© Ă prendre Commande de trains amĂ©liorĂ©e pour les itinĂ©raires clĂ©s Le concept de base des systĂšmes de signalisation de commande centralisĂ©e de la circulation CCC au Canada est bien Ă©tabli depuis un certain temps. Bien que des circuits de signal plus rĂ©cents aient Ă©tĂ© intĂ©grĂ©s aux systĂšmes de CCC au fil des ans, les activitĂ©s ferroviaires comptent toujours principalement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui constituent la mĂ©thode la moins efficace pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les Ă©quipes de train, et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement. Par exemple, en lâoccurrence, les Ă©quipes de train Ă©taient tenues, en vertu de lâexigence administrative relative au systĂšme de contrĂŽle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichĂ©es sur le terrain, mais ce moyen de dĂ©fense nâa pas empĂȘchĂ© lâaccident de se produire. Un systĂšme de CCC signalisĂ© nâavertit pas dâavance lâĂ©quipe de train ou le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire. La CCC nâoffre pas non plus de mĂ©canisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou dâarrĂȘter un train avant quâil ne franchisse un signal restrictif. Par consĂ©quent, lorsquâune Ă©quipe de train perçoit mal, interprĂšte mal ou ne respecte pas une indication de signal, lâensemble des moyens de dĂ©fense administratifs fait dĂ©faut. Comme le dĂ©montrent la prĂ©sente enquĂȘte et 80 autres enquĂȘtes menĂ©es par le BST depuis 1990, lorsquâun moyen de dĂ©fense administratif fait dĂ©faut et quâil nâexiste aucun moyen de dĂ©fense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu ĂȘtre Ă©vitĂ© par ailleurs. Ă titre de comparaison, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 exploitĂ©es aux Ătats-Unis ont mis en Ćuvre des systĂšmes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e appelĂ©s Positive Train Control PTC. Le systĂšme PTC est conçu pour prĂ©venir les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă un excĂšs de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage dâun train dans un aiguillage mal orientĂ©. Au Canada, le terme commande des trains amĂ©liorĂ©e » CTA a Ă©tĂ© adoptĂ© pour dĂ©crire ces systĂšmes. Un systĂšme PTC/CTA attĂ©nuerait le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe dâexploitation ne rĂ©agissait pas correctement Ă un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes dâexploitation en raison de la fatigue, laquelle a jouĂ© un rĂŽle dans le prĂ©sent accident. Aux Ătats-Unis, la Rail Safety Improvement Act RSIA de 2008 exigeait que le systĂšme PTC soit installĂ© sur les itinĂ©raires Ă risque Ă©levĂ©; depuis le 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre sur toutes les voies requises, qui totalisent 57 535,7 milles, soit environ 41 % des quelque 140 000 milles de parcours du rĂ©seau ferroviaire des Ătats-Unis. Le nombre total de milles de voie sur lesquels sont installĂ©s des systĂšmes PTC comprend les exploitations amĂ©ricaines du CN 3107 milles aussi bien que celles du Chemin de fer Canadien Pacifique CP 2118 milles. Ă titre comparatif, le rĂ©seau ferroviaire canadien est constituĂ© dâenviron 26 000 milles de parcours de voie. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© dâenviron 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Toutefois, au contraire des Ătats-Unis, le Canada nâexige pas lâinstallation de systĂšmes PTC ou CTA sur les itinĂ©raires oĂč sont transportĂ©es des marchandises dangereuses. Depuis 2000, le Bureau a Ă©mis 2 recommandations liĂ©es Ă la nĂ©cessitĂ© de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains La recommandation R00-04 a Ă©tĂ© Ă©mise Ă la suite de son enquĂȘte sur la collision de 1998 entre 2 trains du CP prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 4. Le Bureau a recommandĂ© que lâindustrie ferroviaire mette en Ćuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de sâassurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et sây conforment de façon uniforme. La recommandation R13-01 a Ă©tĂ© Ă©mise Ă la suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision en 2012 du train de voyageurs numĂ©ro 92 de VIA Rail Canada Inc. VIA 92, prĂšs de Burlington Ontario.Note de bas de page 5 Le Bureau a recommandĂ© la mise en Ćuvre de mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, en commençant par les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du Canada. En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte rĂ©unissant TC et le secteur a Ă©tĂ© mis sur pied et a conclu un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF pour la production dâun rapport. AprĂšs ces activitĂ©s, il y a eu une sĂ©rie de rĂ©unions, de discussions et dâĂ©tudes courantes liĂ©es Ă lâĂ©laboration et Ă la mise en place de systĂšmes de CTA au Canada, qui nâont jusquâĂ maintenant engendrĂ© aucun plan de mise en Ćuvre ou autre rĂ©sultat tangible. MĂȘme si TC a publiĂ© un avis dâintention dans la partie I de la Gazette du Canada en fĂ©vrier 2022 pour faire part de son intention dâexiger la mise en Ćuvre des systĂšmes de CTA au Canada, il nâexiste toujours aucun plan de mise en Ćuvre. Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le Rapport final du GTCT, concluent un contrat de sousâtraitance avec le LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats obtenus par le LCRF, le systĂšme PTC avait Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre aux Ătats-Unis sur toutes les voies ferrĂ©es Ă risque Ă©levĂ© visĂ©es par la RSIA. La subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante de lâun des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et villages qui bordent cet itinĂ©raire sont continuellement exposĂ©s aux risques liĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement dâun train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandise dangereuse et de consĂ©quences nĂ©fastes potentielles pour les personnes, les biens ou lâenvironnement. La mise en Ćuvre de technologies de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme les systĂšmes de CTA, offrirait une mesure de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaire lorsquâelles sont utilisĂ©es de concert avec les moyens de dĂ©fense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de sâappuyer exclusivement sur les moyens de dĂ©fense administratifs pour prĂ©venir toute rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ćuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences dâerreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collision et de dĂ©raillement persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens accĂ©lĂšrent la mise en Ćuvre de mĂ©thodes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e dans les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du Canada et sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. Recommandation R22-04 du BST Formation rĂ©currente sur la gestion des ressources en Ă©quipe En gĂ©nĂ©ral, les compagnies de chemin de fer nâutilisent pas les mĂ©thodes de communication en boucle fermĂ©e. DâaprĂšs les exigences des rĂšgles dâexploitation du secteur ferroviaire, lorsquâun train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de lâĂ©quipe doit communiquer lâindication de signal Ă haute voix dans la cabine de la locomotive Ă lâautre membre de lâĂ©quipe. Bien que lâautre membre de lâĂ©quipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, lâexpĂ©diteur initial nâest pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par lâautre membre de lâĂ©quipe. Comme le montre lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, lorsque le degrĂ© dâexpĂ©rience des membres de lâĂ©quipe dâexploitation diffĂšre considĂ©rablement, il est possible quâun rapport dâautoritĂ© se crĂ©e et que le membre de lâĂ©quipe le moins expĂ©rimentĂ© nâintervienne pas toujours pour assurer le respect de lâensemble des rĂšgles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sĂ©curitĂ© soient ignorĂ©s parce quâun employĂ© moins expĂ©rimentĂ© peut ĂȘtre rĂ©ticent Ă remettre en question les gestes dâun employĂ© ayant plus dâanciennetĂ© ou Ă intervenir dans lâexploitation du train, mĂȘme sâil est essentiel de le faire, comme dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude. La gestion des ressources en Ă©quipe CRM est un concept apparu dans les secteurs de lâaviation et de la marine pour limiter ou Ă©liminer les erreurs humaines en reconnaissant lâimportance des compĂ©tences cognitives et interpersonnelles, et ainsi amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©. La formation en CRM vise Ă amĂ©liorer les compĂ©tences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail dâĂ©quipe dâune Ă©quipe de train. Les membres de lâĂ©quipe doivent bien interagir les uns avec les autres de mĂȘme quâavec leur Ă©quipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprĂ©vues qui peuvent survenir. Les gestes posĂ©s par lâĂ©quipe doivent ĂȘtre fondĂ©s sur une comprĂ©hension commune de lâĂ©tat actuel de lâĂ©quipement, de lâitinĂ©raire Ă suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de lâĂ©quipe sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but dâatteindre leur objectif commun. Cette comprĂ©hension commune parmi les membres de lâĂ©quipe est appelĂ©e la conscience situationnelle dâĂ©quipe ou partagĂ©e. LâĂ©quipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s pendant le trajet, la dĂ©termination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs TEM, lâannonce de tout changement de lâĂ©tat de lâĂ©quipement et du rĂ©glage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apportĂ© aux plans pour sâassurer que tous les membres de lâĂ©quipe ont une comprĂ©hension commune des activitĂ©s. La formation en CRM enseigne au personnel Ă aborder ses activitĂ©s dans une perspective dâĂ©quipe plutĂŽt que dans une perspective individuelle. La mise en Ćuvre de la CRM a apportĂ© des avantages considĂ©rables en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans les secteurs du transport aĂ©rien et du transport maritime. Compte tenu de la prĂ©valence des facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir dâimportants avantages en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans ce de bas de page 6 Toutefois, lâadoption de la formation en CRM dans lâindustrie ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique et lâapproche diffĂšre dâune compagnie de chemin de fer Ă lâautre. De la mĂȘme façon, le RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires nâexige pas que les membres des Ă©quipes dâexploitation suivent un module distinct en CRM lorsquâils acquiĂšrent ou renouvellent leur attestation de compĂ©tence. Le BST a enquĂȘtĂ© sur 8 autres Ă©vĂ©nements ferroviaires, en remontant jusquâĂ 1996, dans lesquels il a Ă©tĂ© Ă©tabli que des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© un facteur contributif Ă lâ de bas de page 7 Si les membres de lâĂ©quipe dâexploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en communication au sein de lâĂ©quipe, en coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et en gestion des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru quâune communication inadĂ©quate entre les membres de lâĂ©quipe mĂšne Ă une exploitation non sĂ©curitaire. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige, en vertu du RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires, que les compagnies de chemin de fer canadiennes Ă©laborent et mettent en Ćuvre une formation initiale et rĂ©currente moderne sur la gestion des ressources en Ă©quipe dans le cadre de la formation de qualification des employĂ©s dâexploitation ferroviaire. Recommandation R22-05 du BST Renseignements de base Train de marchandises Q11651-30 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises Q11651-30 train 116 exploitĂ© en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN Ă©tait parti de Roberts Bank Colombie-BritanniqueNote de bas de page 8. Le train 116 Ă©tait composĂ© de 2 locomotives de tĂȘte tirant 137 wagons intermodaux chargĂ©s. Il avait une longueur de 9210 pieds et son poids Ă©tait de 8106 tonnes. Le 3 janvier 2019, une Ă©quipe a Ă©tĂ© commandĂ©e Ă 4 hNote de bas de page 9 pour prendre en charge le train 116 Ă Rivers Manitoba, au point milliaire 143,2 de la subdivision de Rivers. Le train 116 a quittĂ© Rivers vers 4 h 45 Ă destination de Winnipeg Manitoba. Train de marchandises M31851-01 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises M31851-01 train 318 exploitĂ© en direction est par le CN Ă©tait parti dâEdmonton Alberta et devait se rendre Ă Winnipeg. Il Ă©tait catĂ©gorisĂ© comme train clĂ©Note de bas de page 10 conformĂ©ment au RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. La puissance de trait du train 318 Ă©tait assurĂ©e par 4 locomotives de ligne Ă 6 essieux. Il y avait 3 locomotives de tĂȘte et 1 locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă traction rĂ©partie situĂ©e Ă la 99e position; les 1re et 2e locomotives de tĂȘte ainsi que la locomotive Ă traction rĂ©partie Ă©taient en prise tandis que la 3e locomotive de tĂȘte Ă©tait isolĂ©e. Le train 318 tirait 160 wagons 134 chargĂ©s et 26 vides, dont 33 wagons-citernes chargĂ©s de marchandises dangereuses et 6 wagons-citernes contenant des rĂ©sidus de marchandises dangereusesNote de bas de page 11,Note de bas de page 12. Il avait une longueur de 9613 pieds et son poids Ă©tait de 19 275 tonnes. Le 3 janvier 2019, Ă 4 h 30, une Ă©quipe du CN a Ă©tĂ© commandĂ©e pour prendre en charge le train 318 Ă Rivers. LâĂ©quipe Ă©tait formĂ©e dâun mĂ©canicien de locomotive ML et dâun chef de train. Le ML connaissait bien la subdivision; le chef de train avait Ă©tĂ© mutĂ© Ă Winnipeg en octobre 2018. Entre le 4 novembre 2018 et le 3 janvier 2019, le chef de train avait terminĂ© les 2 dĂ©placements de familiarisation et 29 autres dĂ©placementsNote de bas de page 13 dans la subdivision de Rivers. Les 2 membres de lâĂ©quipe Ă©taient qualifiĂ©s pour leur poste et satisfaisaient aux exigences en matiĂšre dâaptitude au travail. Leur historique de travail respectif Ă©tait conforme aux RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire RĂšgles de travail et repos approuvĂ©es par Transports Canada. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© le triage de Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers, qui est Ă©galement un itinĂ©raire clĂ©Note de bas de page 14 figure 1. LâĂ©quipe du train 318 exploitait le train Ă partir de la locomotive de tĂȘte CN 3009. Figure 1. Lieu de lâĂ©vĂ©nement Source Association des chemins de fer du Canada, Atlas des chemins de fer canadiens, avec annotations du BST Train de marchandises M31541-03 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le train de marchandises M31541-03 train 315 exploitĂ© en direction ouest par le CN Ă©tait parti de Winnipeg et devait se rendre Ă Edmonton. Il y avait 5 locomotives en tĂȘte; 2 locomotives Ă©taient en prise et les 3 autres locomotives Ă©taient isolĂ©es. Le train 315 tirait 136 wagons 57 chargĂ©s et 79 vides, dont 9 wagons-citernes chargĂ©s de marchandises dangereusesNote de bas de page 15 et 52 wagons-citernes contenant des rĂ©sidus de marchandises dangereusesNote de bas de page 16. Il avait une longueur de 9189 pieds et son poids Ă©tait de 8301 tonnes. Le 3 janvier 2019, Ă 5 h 30, une Ă©quipe du CN a Ă©tĂ© commandĂ©e pour prendre en charge le train 315 Ă Winnipeg, au point milliaire 0,0 de la subdivision de Rivers. LâĂ©quipe se composait dâun ML et dâun chef de train. Les 2 membres de lâĂ©quipe rĂ©pondaient aux exigences de leur poste et satisfaisaient aux exigences rĂ©glementaires en matiĂšre de repos et dâaptitude au travail. Vers 7 h 30, le train 315 a quittĂ© Winnipeg en direction ouest sur la subdivision de Rivers. ActivitĂ© ferroviaire sur la subdivision de Rivers avant lâaccident Le train 116 a quittĂ© Rivers vers lâest Ă 4 h 45, devant le train 318, qui a quittĂ© le triage de Rivers vers 6 h 10. Pendant le voyage, le train 318 a Ă©tĂ© exploitĂ© avec le systĂšme Optimiseur de parcours OPNote de bas de page 17 activĂ© Ă 3 reprises. Entre 6 h 10 point milliaire 142,6 et 6 h 20 point milliaire 136,7. Entre 7 h point milliaire 126,8 et 7 h 40 point milliaire 96,1. Entre 9 h point milliaire 56 et 9 h 08 point milliaire 51,4. Alors que le train 318 approchait du passage Ă niveau Elk point milliaire 89,9, il a commencĂ© Ă recevoir les indications de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt diffĂ©rĂ© et de vitesse normale Ă arrĂȘtNote de bas de page 18 jusquâĂ ce quâil arrive tout juste Ă lâouest de Bloom point milliaire 64,3. En rĂ©action Ă ces signaux restrictifs, le freinage a Ă©tĂ© retardĂ© en prĂ©vision de lâaffichage dâun signal moins restrictif. Comme prĂ©vu, ces signaux ont changĂ© pour des signaux de vitesse normale avant que le train 318 ne passe. Le train 318 sâest arrĂȘtĂ© Ă lâaiguillage ouest de la voie dâĂ©vitement de Bloom derriĂšre le train 116, qui Ă©tait arrĂȘtĂ© Ă lâaiguillage est de la voie dâĂ©vitement de Bloom pour croiser un autre train se dirigeant vers lâouest. Puisque le train 318 et le train 116 Ă©taient trĂšs prĂšs lâun de lâautre, lâĂ©quipe du train 318 a entendu lâĂ©quipe du train 116 communiquer les indications de signaux par radio de mĂȘme que les dĂ©tecteurs de boĂźtes chaudes automatisĂ©s transmettre les rapports dâautomate vocal par radio. Lorsque le train 315 en direction ouest a reçu lâautorisation dâentrer dans la voie dâĂ©vitement de Bloom, le train 116 a reçu un signal de vitesse normale pour partir vers lâest, et le train 318 a suivi jusquâĂ lâaiguillage est de la voie dâĂ©vitement de Bloom, rĂ©gi par une indication de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt exigeant que lâĂ©quipe soir prĂȘte Ă sâarrĂȘter au signal suivant. Par la suite, le train 318 a reçu une indication de vitesse normale Ă lâaiguillage est de la voie dâĂ©vitement de Bloom et il est parti de Bloom aprĂšs que le train 116 eut laissĂ© 2 cantons entre lui et le train 318Note de bas de page 19, dans le sens du dĂ©placement. AprĂšs avoir franchi une indication de signal de vitesse normale Ă West Tower point milliaire 56,1, le train 318 a reçu des indications de vitesse normale aux 2 gares suivantes, soit Kearns point milliaire 55,7 et Portage la Prairie point milliaire 55,3 Manitoba. Alors que le train 318 approchait de Portage la Prairie, lâĂ©quipe du train 318 a entendu une conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire CCF et lâĂ©quipe du train 116. Au cours de la conversation, il a Ă©tĂ© indiquĂ© que le train 116 avait Ă©tĂ© orientĂ© directement jusquâĂ St. James Junction, ce qui sous-entendait que le train 116 serait autorisĂ© Ă se rendre directement Ă Winnipeg sans devoir croiser dâautres trains. Compte tenu de la conversation entre le CCF et le train 116, lâĂ©quipe du train 318 sâattendait Ă continuer de suivre le train 116 directement jusquâĂ Winnipeg sans sâarrĂȘter; toute circulation ferroviaire vers lâouest que le train 318 pourrait rencontrer serait probablement arrĂȘtĂ©e Ă Nattress point milliaire 50,4, comme ça avait Ă©tĂ© le cas pour les dĂ©placements prĂ©cĂ©dents de lâĂ©quipe du train 318. Toutefois, Ă lâinsu de lâĂ©quipe du train 318, le CCF avait prĂ©vu de retenir le train 318 Ă Nattress pour permettre le passage du train 315 en direction ouest aprĂšs que le train 116 fut sorti de Nattress. Pendant que le train 318 poursuivait sa route sur la voie principale sud, le ML continuait dâexploiter le train avec le systĂšme OP activĂ©. Pendant le voyage vers lâest, le chef du train 318 annonçait rĂ©guliĂšrement les indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă lâintĂ©rieur de la cabine de la locomotive, conformĂ©ment Ă la rĂšgle 34b du RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada REFNote de bas de page 20. Cependant, le chef de train nâentendait pas toujours le ML rĂ©pondre verbalement pour accuser rĂ©ception de lâindication de signal. En plus de sâacquitter de leurs tĂąches normales, le ML et le chef de train ont entamĂ© des discussions portant sur la subdivision de Rivers car le chef de train Ă©tait toujours en train de se familiariser avec le territoire. Lâaccident Vers 9 h 03, alors quâil avançait Ă 31 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 5, le train 318 a passĂ© le signal contrĂŽlĂ© 542S point milliaire 54,2Note de bas de page 21, qui affichait une indication de vitesse normale Ă vitesse limitĂ©e. Cette indication de signal stipulait que le train pouvait avancer Ă une vitesse LIMITĂE Ă lâapproche du signal suivantNote de bas de page 22 ». La vitesse limitĂ©e est dĂ©finie comme une [v]itesse ne dĂ©passant pas 45 milles Ă lâheureNote de bas de page 23 ». Le chef de train a annoncĂ© lâindication de signal dans la cabine et le ML a rĂ©pondu et a verbalement accusĂ© rĂ©ception. Le train a poursuivi sa route avec le systĂšme OP activĂ© et avec une pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air constante Ă 89 lb/po2. La conversation dans la cabine sâest poursuivie. Entre 9 h 03 min 26 s et 9 h 06 min 01 s, on a fait sonner le klaxon du train avant dâarriver aux passages Ă niveau des points milliaires 54,22, 53,58 et 52,89. Vers 9 h 06, alors que le train se trouvait au passage Ă niveau du point milliaire 52,89, le chef du train 318 a observĂ© le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui Ă©tait le signal suivant dans le sens de la marche. Le signal 522S affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt, ce qui indiquait que le train pouvait [a]vancer, ĂȘtre prĂȘt Ă sâarrĂȘter au signal suivantNote de bas de page 24 ». Le chef de train a annoncĂ© dans la cabine de la locomotive lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S au moment oĂč le phare du train 315 qui circulait en direction ouest sur la voie nord est devenu visible. Toutefois, le chef de train nâa pas entendu le ML rĂ©pondre verbalement pour accuser rĂ©ception du signal. Le ML semblait fixer un point droit devant lui et nâavait aucune rĂ©action. Ă ce moment, la conversation dans la cabine sâest arrĂȘtĂ©e. Le systĂšme OP est demeurĂ© activĂ© et le train a continuĂ© Ă rouler Ă la vitesse permise. Ă 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dirigeait vers lâest sur la voie principale sud Ă 42 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 7, alors quâil franchissait lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt point milliaire 52,2, tandis que le train 315 suivait la voie principale nord vers lâouest Ă environ 38 mi/h. Ă ce moment-lĂ , le systĂšme OP du train 318 Ă©tait activĂ© et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. Normalement, le ML aurait dĂ©sactivĂ© le systĂšme OP aprĂšs avoir passĂ© toute indication de signal autre que vitesse normale, mais cette fois, il ne l'a pas fait. Ă 9 h 07 min 36 s, alors que le train circulait Ă 44 mi/h et comme il Ă©tait de coutume, les ML des trains 318 et 315 ont Ă©teint leur phare avant de locomotive de tĂȘte en approchant lâun de lâautre. Ă bord du train 318, le systĂšme OP Ă©tait toujours activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. Ă 9 h 08 min 22 s, les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es au point milliaire 51,13, juste aprĂšs un passage Ă niveau de ferme privĂ© situĂ© au point milliaire 51,3. Au moment oĂč les trains se croisaient, lâĂ©quipe du train 315 a remarquĂ© que le train 318 approchait Ă une vitesse plus Ă©levĂ©e que ce Ă quoi elle sâattendait. Ă peu prĂšs au mĂȘme moment, le chef du train 318 a rappelĂ© au ML que le train circulait en vertu dâune indication de vitesse normale Ă arrĂȘt. Le ML a dâabord semblĂ© nâavoir aucune rĂ©action, mais a ensuite semblĂ© reprendre conscience. Le ML nâavait aucun souvenir dâavoir entendu le chef de train annoncer le signal de vitesse normale Ă arrĂȘt dans la cabine, ni dâaucun des Ă©vĂ©nements qui sâĂ©taient dĂ©roulĂ©s avant que le chef de train lui rappelle que le train circulait en vertu dâune indication de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt. Ă ce moment-lĂ , le systĂšme OP du train 318 Ă©tait toujours activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2 et le phare avant Ă©tait toujours Ă©teint. Ă 9 h 08 min 33 s, le train 318 roulait Ă 46 mi/h en franchissant le point milliaire 50,99, lorsque le ML a dĂ©sactivĂ© le systĂšme OP afin de prendre les commandes du train. Ă 9 h 08 min 34 s, avec la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă 88 lb/po2, le ML a ramenĂ© le manipulateur au cran de ralenti et a enclenchĂ© directement un serrage normal Ă fond des freins Ă air rĂ©duction de 25 lb/po2 en utilisant la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien pour serrer les freins Ă air automatiques du train. Ă 9 h 08 min 58 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,68 Ă 43 mi/h. Le manipulateur restait au cran de ralenti et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 68 lb/po2. Le ML avait lâintention de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de freinage dâurgence, mais il lâa placĂ©e par inadvertance en position de suppressionNote de bas de page 25. Ă ce moment-lĂ , le train 318 approchait rapidement du branchement symĂ©triqueNote de bas de page 26 de la voie principale de Nattress au point milliaire 50,37, oĂč la voie principale double passe Ă une voie principale simple entre les points milliaires 50,37 et 50,1 alors que la voie traverse la riviĂšre Assiniboine. Ă 9 h 09 min, le train 318 franchissait le point milliaire 50,66 Ă 39 mi/h. Le ML a alors remarquĂ© que le train ne ralentissait pas suffisamment et il a serrĂ© les freins indĂ©pendants de la locomotive. Le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air du train Ă©tait de 67 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait de 1 lb/po2. Ă peu prĂšs Ă ce moment-lĂ , le ML du train 318 a appelĂ© lâĂ©quipe du train 315 pour lui demander dâaugmenter la vitesse afin que le train 315 puisse sortir plus rapidement du branchement. Ă 9 h 09 min 06 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,59 Ă 39 mi/h, lorsque les freins indĂ©pendants de la locomotive ont Ă©tĂ© serrĂ©s Ă fond. Le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 64 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă 70 lb/po2. Ă 9 h 09 min 08 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,57 Ă 39 mi/h lorsque le ML a actionnĂ© le commutateur dâurgence sur lâunitĂ© dâentrĂ©e et dâaffichage UEA, ce qui a eu pour effet de dĂ©clencher un serrage dâurgence des freins du train Ă partir de lâunitĂ© de dĂ©tection et de freinage UDFNote de bas de page 27 Ă lâunitĂ© de queue du train. Ă ce moment-lĂ , le manipulateur restait au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 63 lb/po2 serrage Ă fond, la pression au cylindre de frein de la locomotive de tĂȘte Ă©tait de 70 lb/po2, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins en queue de train Ă©tait de 73 lb/po2, et le signal 504S serait tout juste devenu visible Ă partir de la cabine de la locomotive. Cet Ă©cart de pression entre la tĂȘte et la queue du train indique que le serrage normal Ă fond des freins ne sâĂ©tait pas encore entiĂšrement propagĂ© jusquâĂ la queue du train 318. Le ML a dit au chef de train de sortir, puis il lâa agrippĂ© en prĂ©vision de lâĂ©vacuation. Le ML et le chef de train ont ensuite Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive par la porte arriĂšre droite situĂ©e derriĂšre le pupitre de commande du ML, pour se rendre sur la passerelle de la locomotive. Ă 9 h 09 min 17 s, alors que le train 318 franchissait le point milliaire 50,48 Ă 34 mi/h, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait tombĂ©e Ă 0 lb/po2 Ă la tĂȘte et Ă la queue du train, ce qui indiquait que les freins dâurgence du train Ă©taient serrĂ©s Ă fond dâun bout Ă lâautre du train. Ă 9 h 09 min 26 s, alors que le train 318 avançait Ă 27 mi/h, le train 318 franchissait le signal 504S point milliaire 50,4, qui affichait une indication dâarrĂȘt. Ă 9 h 09 min 30 s, alors que le train 318 avançait Ă 23 mi/h, il a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 au point milliaire 50,37 figure 2. Peu aprĂšs la collision, les membres de lâĂ©quipe du train ont sautĂ© de la locomotive vers le cĂŽtĂ© sud de la voie. Figure 2. SchĂ©ma indiquant les diffĂ©rents signaux franchis par le train 318 Ă lâapproche de Nattress Source BST Vers 9 h 10 min, la locomotive de tĂȘte du train 318 avait dĂ©raillĂ© et sâĂ©tait immobilisĂ©e sur le cĂŽtĂ© sud de la voie Ă proximitĂ© du point milliaire 50,33. Pendant lâĂ©vacuation, les membres de lâĂ©quipe du train 318 ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Ils ont Ă©tĂ© transportĂ©s Ă lâhĂŽpital oĂč ils ont Ă©tĂ© soignĂ©s, puis ils ont reçu leur congĂ©. Au moment de lâaccident, la tempĂ©rature Ă©tait dâenviron 3 °C avec des vents de 13 km/h venant du sud-ouest. Le ciel Ă©tait couvert, et la visibilitĂ© Ă©tait bonne. Examen des lieux Les 2 locomotives de tĂȘte du train 318 CN 3009 et GECX 7371 sont restĂ©es essentiellement Ă la verticale, mais elles ont entiĂšrement dĂ©raillĂ©. La locomotive de tĂȘte CN 3009 sâest immobilisĂ©e Ă un angle dâenviron 45 degrĂ©s par rapport Ă la voie, un peu en contrebas sur le remblai du cĂŽtĂ© sud. Le cĂŽtĂ© nord des 2 locomotives avait subi des dommages. La locomotive de tĂȘte CN 3009 Ă©tait lourdement endommagĂ©e figure 3, tandis que la locomotive GECX 7371 prĂ©sentait quelques dommages dus aux impacts et quelques Ă©raflures. Les rĂ©servoirs de carburant des deux locomotives ont Ă©tĂ© perforĂ©s, ce qui a entraĂźnĂ© un dĂ©versement combinĂ© total dâenviron 3500 gallons impĂ©riaux 15 911 litres de carburant diesel. Le carburant a Ă©tĂ© confinĂ© localement pendant lâassainissement du site et il a Ă©tĂ© nettoyĂ© par la suite. Aucun cours dâeau nâa Ă©tĂ© touchĂ©. Figure 3. Dommages subis par le cĂŽtĂ© nord de la locomotive CN 3009 du train 318 Source BST Dans le cas du train 315, les wagons de la 95e Ă la 102e position inclusivement derriĂšre les locomotives de tĂȘte ont dĂ©raillĂ©. Les 95e et 102e wagons sont restĂ©s Ă la verticale, tandis que les wagons de la 96e Ă la 101e position ont dĂ©raillĂ© et gisaient sur leur flanc figure 4. Tous les wagons du train 315 qui ont dĂ©raillĂ© prĂ©sentaient diverses formes de dommages causĂ©s par lâimpact subi pendant lâaccident. Deux wagons-citernes vides de catĂ©gorie DOT 111 ne contenant pas de marchandises dangereuses occupaient les 95e et 96e positions UTLX 204215 et UTLX 204234. Le cĂŽtĂ© sud de la coque du wagon-citerne en 95e position avait Ă©tĂ© perforĂ©, tandis que le wagon en 96e position avait dĂ©raillĂ© et gisait sur le flanc sans ĂȘtre perforĂ©. MĂȘme sâil nâest pas rare que des wagons-citernes vides contiennent encore des rĂ©sidus, aucun produit ne sâest dĂ©versĂ© pendant lâaccident. Figure 4. SchĂ©ma du lieu de lâĂ©vĂ©nement Source BST Renseignements consignĂ©s et mesures prises par lâĂ©quipe du train 318 Le tableau 1 prĂ©sente un rĂ©sumĂ© des Ă©vĂ©nements, y compris les mesures prises par lâĂ©quipe du train 318, dâaprĂšs lâexamen des donnĂ©es du consignateur dâĂ©vĂ©nements de locomotive CEL de la locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 et des enregistrements de la camĂ©ra orientĂ©e vers lâavant du train 318 et du train 315. Tableau 1. DĂ©roulement des Ă©vĂ©nements Heure Vitesse du train mi/h Point milliaire ĂvĂ©nement/actions de lâĂ©quipe du train 318 Distance du signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4 9 h 03 min 26 s 30 54,29 Le klaxon du train a commencĂ© Ă retentir 0,13 mille avant le passage Ă niveau du point milliaire 54,22 alors que le train circulait Ă 30 mi/h, et il a retenti pendant 15 secondes*. 3,89 milles 20 539 pieds 9 h 03 min 37 s 31 54,2 La tĂȘte du train 318 a franchi le signal contrĂŽlĂ© 542S point milliaire 54,2 dâEast Tower, qui affichait une indication de vitesse normale Ă vitesse limitĂ©e. Le systĂšme OP Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 5 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. 3,8 milles 20 064 pieds 9 h 04 min 27 s 33 53,75 Le klaxon du train a commencĂ© Ă retentir 0,26 mille avant le passage Ă niveau du point milliaire 53,58 alors que le train circulait Ă 33 mi/h, et il a retenti pendant 27 secondes. 3,35 milles 17 688 pieds 9 h 05 min 58 s 39 52,83 Le klaxon du train a commencĂ© Ă retentir au passage Ă niveau du point milliaire 52,89 alors que le train circulait Ă 39 mi/h, et il a retenti pendant 3 secondes. 2,43 milles 12 830 pieds 9 h 06 min 54 s 42 52,2 La tĂȘte du train 318 franchissait le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt. LâOP Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 7 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. 1,8 mille 9504 pieds 9 h 07 min 36 s 44 51,7 Le ML a Ă©teint le phare avant pour le croisement avec le train 315. LâOP du train 318 Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. 1,3 mille 6864 pieds 9 h 08 min 22 s 46 51,13 Les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es juste aprĂšs un passage Ă niveau de ferme point milliaire 51,3. LâOP du train 318 Ă©tait activĂ©, le manipulateur Ă©tait au cran de marche 6 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait de 89 lb/po2. Le phare avant Ă©tait toujours Ă©teint et le klaxon nâa pas Ă©tĂ© actionnĂ©. 0,9 mille 4752 pieds 9 h 08 min 33 s 46 50,99 Le ML a dĂ©sactivĂ© lâOP. 0,59 mille 3115 pieds 9 h 08 min 34 s 46 50,98 Le ML a rĂ©duit le manipulateur au cran de ralenti et a amorcĂ© une rĂ©duction jusquâĂ un serrage normal Ă fond des freins Ă air 25 lb/po2 pour serrer les freins Ă air automatiques du train. La pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă©tait Ă 88 lb/po2. 0,58 mille 3062 pieds 9 h 08 min 58 s 43 50,68 La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien a Ă©tĂ© placĂ©e en position de suppression. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 68 lb/po2. 0,28 mille 1478 pieds 9 h 09 min 39 50,66 Serrage initial des freins indĂ©pendants de la locomotive. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 67 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă 1 lb/po2. 0,26 mille 1373 pieds 9 h 09 min 6 s 39 50,59 Les freins indĂ©pendants de la locomotive ont Ă©tĂ© serrĂ©s Ă fond. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 64 lb/po2 et la pression au cylindre de frein de la locomotive Ă©tait Ă 70 lb/po2. 0,19 mille 1003 pieds 9 h 09 min 8 s 39 50,57 Le ML a activĂ© lâUEA qui a dĂ©clenchĂ© le serrage des freins Ă air dâurgence depuis lâUDF Ă la queue de train. Le manipulateur est restĂ© au cran de ralenti, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă©tait Ă 63 lb/po2, la pression au cylindre de frein de la locomotive de tĂȘte Ă©tait Ă 70 lb/po2 et la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins en queue de train Ă©tait Ă 73 lb/po2. 0,17 mille 897 pieds 9 h 09 min 17 s 34 50,48 La pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air du train 318 est tombĂ©e Ă 0 Ă la tĂȘte et Ă la queue du train, ce qui indiquait que les freins dâurgence du train Ă©taient serrĂ©s Ă fond. 0,08 mille 422 pieds 9 h 09 min 26 s 27 50,4 Le train 318 a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4. 0 mille 9 h 09 min 30 s 23 50,37 La locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 et a dĂ©raillĂ©. â0,03 mille â158 pieds Vers 9 h 10 min 0 50,33 La locomotive de tĂȘte CN 3009 du train 318 qui a dĂ©raillĂ© sâest immobilisĂ©e. â0,07 mille â370 pieds * Pour les trains qui circulent Ă plus de 44 mi/h, la rĂšgle 14l du RĂšglement dâexploitation ferroviaire approuvĂ© par Transports Canada exige de faire retentir le klaxon Ă partir du panneau indicateur commandant de siffler, placĂ© ÂŒ de mille avant un passage Ă niveau public, et jusquâĂ ce que le passage Ă niveau soit entiĂšrement occupĂ©, en donnant 2 longs coups de klaxon, 1 court, et 1 long. Pour les trains qui circulent Ă 44 mi/h ou moins, les coups de klaxon doivent offrir au moins 20 secondes dâavertissement avant dâentrer dans le passage Ă niveau. Enregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive Lâutilisation dâenregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive EAVL dans la cabine est une mĂ©thode objective et fiable permettant de dĂ©terminer plus prĂ©cisĂ©ment le rĂŽle que peuvent jouer les facteurs humains dans un Ă©vĂ©nement ferroviaire, notamment les communications dans la cabine entre les membres de lâĂ©quipe, la distraction et la fatigue. Bien que TC ait mis sur pied le RĂšglement sur les enregistreurs audio-vidĂ©o de locomotive qui dĂ©termine les exigences techniques pour les EAVL et les protections de la vie privĂ©e des employĂ©s, le nouveau rĂšglement sur les EAVL nâentrera pas pleinement en vigueur avant le 2 septembre 2022. Parce quâaucun EAVL nâĂ©tait en fonction dans la cabine, il a Ă©tĂ© impossible de confirmer rapidement les Ă©vĂ©nements qui se sont produits dans la cabine, et dâexpliquer rapidement pourquoi le train a franchi le signal 504S, qui affichait une indication dâarrĂȘt. SystĂšmes de freinage du train Les locomotives sont Ă©quipĂ©es pour pouvoir gĂ©rer 2 systĂšmes de freins Ă air les freins automatiques du train et les freins indĂ©pendants de la locomotive. Le systĂšme de frein automatique serre les freins sur chaque vĂ©hicule remorquĂ© et chaque locomotive dans le train; il est normalement utilisĂ© dans le cadre dâun serrage normal et dâun serrage dâurgence au cours de la marche du train pour le ralentir et lâarrĂȘter. Le systĂšme de freins Ă air indĂ©pendant de la locomotive ne serre les freins que sur les locomotives. Il sert principalement Ă contrĂŽler la vitesse de la locomotive dans les manĆuvres, Ă contrĂŽler ou arrĂȘter un train qui se dĂ©place Ă moins de 15 mi/h et Ă empĂȘcher les roues des locomotives de patiner. Ce systĂšme nâest gĂ©nĂ©ralement pas utilisĂ© pendant lâexploitation du train en voie principale. Chaque wagon de marchandises est muni dâune valve de commande de frein principal et dâune valve de commande de frein dâurgence. Le systĂšme de freins Ă air dâun wagon est Ă©galement muni dâune valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et dâune fonction de serrage rapide qui relĂąche directement la pression des conduites des freins Ă air et qui permet un serrage plus rapide des freins Ă air principaux. La locomotive CN 3009 est une locomotive General Electric Model ET44AC construite en aoĂ»t 2015, qui peut produire jusquâĂ 4400 HP. Elle est munie de commandes de train placĂ©es sur un pupitre de commande situĂ© Ă gauche du siĂšge du ML figure 5. La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien est situĂ©e sur le cĂŽtĂ© gauche du pupitre de commande et se distingue par sa couleur rouge. Figure 5. Pupitre de commande typique dâune locomotive General Electric modĂšle ET44AC Source BST Freins automatiques serrage normal des freins Le systĂšme de frein automatique dâun train est alimentĂ© par lâair provenant de compresseurs situĂ©s sur chaque locomotive en service. Lâair est stockĂ© dans les 2 rĂ©servoirs principaux de la locomotive. Le rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 alimente Ă une pression dâair dâenviron 90 lb/po2 une conduite gĂ©nĂ©rale qui fait toute la longueur du train et relie entre eux chaque locomotive et chaque wagon. En service, les compresseurs des locomotives chargent la conduite gĂ©nĂ©rale du train selon les besoins. Les rĂ©ductions de la pression dâair dans cette conduite gĂ©nĂ©rale actionnent les freins sur lâensemble du train. Pour effectuer un serrage normal des freins Ă air, le ML dĂ©place la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position souhaitĂ©e figure 6. Figure 6. PoignĂ©e du robinet de mĂ©canicien de la locomotive Source BST Ă lâintĂ©rieur, les positions de poignĂ©e sont encochĂ©es de sorte quâil y a un arrĂȘt naturel Ă chaque position; un effort additionnel est nĂ©cessaire pour dĂ©placer la poignĂ©e Ă la position suivante. Les ML sont formĂ©s Ă placer un train en freinage dâurgence en dĂ©plaçant la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien vers la droite, aussi loin que possible, jusquâĂ ce quâelle ne puisse pas aller plus loin. Pour activer les freins Ă air, de lâair est Ă©vacuĂ© de la conduite gĂ©nĂ©rale. Ă mesure que la valve de frein Ă air principal de chaque wagon dĂ©tecte la rĂ©duction de pression, elle permet Ă lâair de circuler dâun rĂ©servoir situĂ© sur chaque wagon vers le cylindre de frein de ce wagon, ce qui serre les semelles de frein contre les roues. Pour desserrer les freins, le ML dĂ©place la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position de desserrage. Cela a pour consĂ©quence de diriger lâair du rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 de la locomotive vers la conduite gĂ©nĂ©rale, ce qui permet de rĂ©tablir la pression de 90 lb/po2 dans lâensemble de la conduite gĂ©nĂ©rale du train. Par la suite, comme chaque wagon perçoit une hausse de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale, sa valve de frein Ă air principal permet dâĂ©vacuer de lâair de son cylindre de frein, et les semelles de frein sont Ă©loignĂ©es des roues. Serrage graduĂ© des freins Ă air Pour effectuer un serrage normal des freins, les ML du CN sont formĂ©s Ă utiliser un serrage graduĂ© des freins Ă air pour tirer parti de la valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et de la fonction de serrage rapide des wagons de marchandises. Un serrage graduĂ© des freins Ă air nĂ©cessite une rĂ©duction initiale minimale de 7 lb/po2 dans la conduite gĂ©nĂ©rale, ce qui active la valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide sur les valves de frein Ă air des wagons de marchandises. Le ML surveille lâUEA dans la cabine de la locomotive et une fois que la pression dâair commence Ă diminuer dans la queue de train, le ML effectue une deuxiĂšme rĂ©duction pour effectuer le serrage normal du frein Ă air au niveau souhaitĂ©, jusquâĂ une rĂ©duction de la pression dâair totale de 25 lb/po2 dans la conduite gĂ©nĂ©rale. Si un ML effectue directement un serrage normal Ă fond des freins, lâaction de la valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide qui Ă©vacue directement la pression de la conduite des freins Ă air Ă chaque wagon sont contournĂ©es. Lorsque ces caractĂ©ristiques sont contournĂ©es, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale nâest Ă©vacuĂ©e que des distributeurs sur les locomotives de tĂȘte et tĂ©lĂ©commandĂ©es. Cela retarde donc la rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de mĂȘme que le serrage normal correspondant des freins Ă air et lâaugmentation de pression aux cylindres de frein. Freins indĂ©pendants de locomotive Les freins indĂ©pendants de la locomotive sont Ă©galement alimentĂ©s en air Ă partir du rĂ©servoir dâair principal numĂ©ro 2 de la locomotive. Lorsquâun serrage des freins indĂ©pendants est requis sur une locomotive Ă 6 essieux, le ML dĂ©place la poignĂ©e des freins indĂ©pendants qui, Ă son tour, injecte une pression dâair pouvant atteindre 72 lb/po2 directement du rĂ©servoir principal numĂ©ro 2 jusque dans les cylindres de frein de la locomotive. Cela serre les semelles de frein sur les roues. Pour desserrer les freins indĂ©pendants, le ML dĂ©place la poignĂ©e des freins indĂ©pendants Ă la position de desserrage. Lâair est ainsi Ă©vacuĂ© des cylindres de frein de la locomotive, et les semelles de frein sont Ă©loignĂ©es des roues. Serrage dâurgence des freins Un freinage dâurgence est le serrage maximal des freins Ă air dâun train, pendant lequel la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale est rapidement rĂ©duite Ă 0 lb/po2, soit Ă cause dâune sĂ©paration de la conduite gĂ©nĂ©rale, soit Ă la suite dâune commande de lâĂ©quipe de train. Dans lâun ou lâautre des cas, une fois quâun train entre en freinage dâurgence, la rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale se propage dans toute la conduite de frein Ă air du train. Ă mesure que la rĂ©duction de pression des freins Ă air se propage, lâair est directement Ă©vacuĂ© par les valves de commande des freins de la locomotive et par la valve de freinage dâurgence de chaque wagon. Lâair qui sâĂ©vacue produit un son distinct qui est clairement audible dans une cabine de la locomotive. En outre, le tĂ©moin dâouverture de lâinterrupteur pneumatique de traction pneumatic control switch [PCS] est illuminĂ© en rouge sur lâĂ©cran dâaffichage principal de la locomotive, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale en queue de train indique 0 lb/po2 en rouge, la pression du rĂ©servoir dâĂ©galisation numĂ©ro 2 indique 0 lb/po2 en rouge, la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de la locomotive indique 0 lb/po2 en rouge, un message indiquant que les freins ont Ă©tĂ© serrĂ©s dâurgence apparaĂźt en jaune et, dans la locomotive de lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, le plafonnier de la cabine sâallume en rouge. Le Guide du mĂ©canicien de locomotiveNote de bas de page 28 donne des directives de conduite des trains aux ML. En ce qui concerne le freinage dâurgence, la section portant sur le sujet indique en partie ce qui suit Lorsquâun freinage dâurgence y compris un freinage dâurgence intempestif se produit i Actionner immĂ©diatement lâinterrupteur dâurgence sur lâUTT [UEA] pour dĂ©clencher un serrage dâurgence Ă partir de la queue du train. ii Mettre le manipulateur Ă la position RALENTI. iii Laisser le robinet de mĂ©canicien Ă la position SERRAGE DâURGENCE jusquâĂ ce que le train se soit immobilisĂ©. Une fois que le train sâest immobilisĂ©, attendre que lâinterrupteur pneumatique de traction PC se rĂ©arme 60 Ă 90 secondes. Lorsque cela peut ĂȘtre fait sans danger, placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position DESSERRAGE. Pour Ă©viter le glissement des roues ou la production dâefforts excessifs dâĂ©tirement ou de compression dans le train Ă la suite dâun serrage dâurgence, le mĂ©canicien doit immĂ©diatement moduler la pression dans les cylindres de frein de la locomotive en faisant ce qui suit. Attelages Ă©tirĂ©s en tĂȘte i En attendant que les freins du train produisent un effort retardateur, commander lâaffranchissement en laissant la poignĂ©e du frein indĂ©pendant Ă la position DESSERRAGE, afin de maintenir lâĂ©tirement des attelages. Suivi effectuĂ© par la compagnie dans le cas de serrage dâurgence des freins du train Lorsquâun train du CN entre en freinage dâurgence, quâil soit dĂ©clenchĂ© par la conduite gĂ©nĂ©rale ou par lâĂ©quipe, des gestionnaires particuliers du chemin de fer reçoivent un avis instantanĂ© et les renseignements du train sont tĂ©lĂ©chargĂ©s. Les gestionnaires peuvent ainsi rĂ©agir immĂ©diatement Ă une urgence potentielle et Ă©valuer lâexploitation du train. Freinage compensateur Un freinage compensateur est semblable Ă un serrage normal Ă fond du frein automatique, mais il survient lorsque le systĂšme applique une compensation ». Ce type de freinage rĂ©duit la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă 0 lb/po2, ce qui oblige un train en mouvement Ă sâarrĂȘter et recharger la conduite gĂ©nĂ©rale pour se rĂ©tablir du freinage compensateur. Les freinages compensateurs peuvent ĂȘtre dĂ©clenchĂ©s en cas de vitesse excessive de la locomotiveNote de bas de page 29, ou lorsque le ML ne rĂ©pond pas Ă lâalerte du dispositif de veille automatique RSCNote de bas de page 30 et ne rĂ©initialise pas le RSC. Un freinage compensateur rĂ©duit la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air Ă 0 lb/po2, mais nâĂ©puise pas tout lâair dans le rĂ©servoir de chaque wagon. Suppression La position de suppression se trouve Ă un endroit prĂ©cis de la poignĂ©e de la valve de commande des freins automatiques de la locomotive. Elle dĂ©clenche un freinage normal Ă fond en rĂ©duisant la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale, puisque la poignĂ©e de la valve de commande des freins a dĂ©jĂ franchi la zone de serrage normal Ă fond des freins pour atteindre cette position. Le taux de propagation de la rĂ©duction de pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale lorsque la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien est placĂ© dans la zone de serrage normal Ă fond ou Ă la position de suppression est le mĂȘme; dans les deux cas, il est infĂ©rieur Ă celui dâun serrage dâurgence des freins. La suppression est utilisĂ©e pour annuler un freinage compensateur ou pour sâen rĂ©tablir. Ă la suite dâun freinage compensateur, le train est immobilisĂ©. La poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien doit alors ĂȘtre placĂ©e et laissĂ©e en position de suppression durant 60 secondes afin de permettre de se rĂ©tablir du freinage compensateur et de permettre la recharge du circuit de freinage. Lorsque la conduite gĂ©nĂ©rale est entiĂšrement chargĂ©e, le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position de suppression pendant une exploitation normale du train ne procure aucune force de freinage additionnelle par rapport Ă un serrage normal Ă fond des freins. La suppression ne devrait jamais ĂȘtre utilisĂ©e lorsquâun train est en mouvement. Calcul de la distance dâarrĂȘt et constatations Les donnĂ©es du CEL ont Ă©tĂ© examinĂ©es et des calculs de freinage ont Ă©tĂ© effectuĂ©s pour vĂ©rifier la fonction de freinage du train 318 et estimer diverses distances dâarrĂȘt. Il a Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© que les freins Ă air du train 318 Ă©taient entiĂšrement fonctionnels au moment de lâaccident. Une distance de 9504 pieds sĂ©pare le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt, et le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4, qui affichait une indication dâarrĂȘt. Distances dâarrĂȘt estimĂ©es Ă lâaide dâautres scĂ©narios de conduite du train Dâautres calculs ont permis dâestimer les distances dâarrĂȘt du train 318 en fonction de diverses techniques de conduite visant Ă immobiliser le train Ă partir de 46 mi/h et de 39 mi/h, respectivement, si aucun accident nâĂ©tait survenu. Les distances de freinage estimĂ©es sont conservatrices et fondĂ©es sur la composition longueur du train, poids total en tonnes et configuration de traction rĂ©partie du train 318. Les calculs reposent sur des hypothĂšses raisonnables utilisant des formules de distance dâarrĂȘt des freins Ă air acceptĂ©es dans lâensemble du secteur. Les calculs supposent une pression initiale de 89 lb/po2dans la conduite gĂ©nĂ©rale des freins Ă air et comprennent une estimation du temps de propagation des freins Ă air dans lâensemble du train ainsi quâune estimation du temps dâaccumulation de pression dans les cylindres de frein pour chaque wagon. Les calculs supposent Ă©galement que la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă traction rĂ©partie en milieu de train propagerait un signal de freinage normal ou un signal de freinage dâurgence Ă la fois vers lâavant et vers lâarriĂšre, sur rĂ©ception du signal radio de la locomotive de tĂȘte. Le serrage des freins Ă air sur la moitiĂ© avant du train devant la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă traction rĂ©partie prendrait le moins de temps pour sâactiver, car lâair se propagerait simultanĂ©ment vers lâarriĂšre Ă partir de la locomotive de tĂȘte et vers lâavant Ă partir de la locomotive tĂ©lĂ©commandĂ©e Ă traction rĂ©partie. Pour le serrage normal des freins, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Il faut environ 0,30 seconde Ă chaque wagon pour atteindre la pleine pression au cylindre de frein pour un serrage normal Ă fond des freins. Le signal de propagation dâun serrage normal des freins Ă air circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă environ 600 pieds/seconde. Pour le serrage graduĂ© des freins, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Le serrage graduĂ© activerait la valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide des freins des wagons de marchandises, ce qui rĂ©duirait lĂ©gĂšrement le temps dâaccumulation de pression aux cylindres de frein Ă environ 0,25 seconde par wagon. Le signal de propagation dâun serrage normal des freins Ă air circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă environ 600 pieds/seconde. Pour le serrage dâurgence des freins Ă air, les hypothĂšses suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es Il faut environ 0,1 seconde Ă chaque wagon pour atteindre la pleine pression au cylindre de frein. Le signal de propagation dâun serrage dâurgence des freins circule dans la conduite gĂ©nĂ©rale Ă environ 900 pieds/seconde. Les hypothĂšses pour les calculs utilisĂ©s dans lâestimation des distances dâarrĂȘt sont dĂ©crites dans les scĂ©narios suivantsNote de bas de page 31 Un serrage normal Ă fond des freins rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 est actionnĂ© Ă lâaide de la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien seulement. Les distances dâarrĂȘt estimĂ©es supposent un total de 32,5 secondes pour le temps de propagation des freins Ă air dâun bout Ă lâautre du train et le temps dâaccumulation de pression dans le cylindre de frein pour chaque wagon. Un serrage graduĂ© des freins automatiques nĂ©cessite une rĂ©duction initiale dâau moins 7 lb/po2 pour activer la valve dâaccĂ©lĂ©ration de serrage et la fonction de serrage rapide des valves de commande des freins sur les wagons de marchandises, suivie dâune rĂ©duction supplĂ©mentaire de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2. Les distances dâarrĂȘt estimĂ©es supposent un total de 28,75 secondes pour le temps de propagation des freins Ă air dâun bout Ă lâautre du train et le temps dâaccumulation de pression dans le cylindre de frein pour chaque wagon. Un freinage dâurgence Ă fond est effectuĂ© Ă lâaide de la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en conjonction avec lâactivation du commutateur sur lâUEA pour dĂ©clencher un serrage des freins dâurgence simultanĂ© Ă partir de la queue de trainNote de bas de page 32. Ătant donnĂ© que le freinage dâurgence est activĂ© Ă partir de 2 emplacements, 1 Ă chaque extrĂ©mitĂ© du train, le temps de propagation des freins Ă air dâun bout Ă lâautre du train et le temps dâaccumulation de pression dans les cylindres de frein pour chaque wagon sont rĂ©duits Ă 8,4 secondes du temps dâactivation total. Les distances dâarrĂȘt estimĂ©es pour les scĂ©narios 1 Ă 3, Ă partir de 46 et 39 mi/h respectivement, figurent au tableau 2. Tableau 2. Estimations par le BST des distances dâarrĂȘt pour le train 318, par hypothĂšse de freinage et vitesse du train ScĂ©nario HypothĂšses de freinage Temps dâactivation estimĂ© du freinage Ă fond en secondes Vitesse mi/h Distance dâarrĂȘt estimĂ©e en pieds 1 Serrage normal Ă fond rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 32,5 46 4744 39 3778 2 Serrage graduĂ© Ă fond rĂ©duction de pression initiale de 7 lb/po2 suivie dâune rĂ©duction additionnelle de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de 25 lb/po2 28,75 46 4416 39 3499 3 Freinage dâurgence activĂ© Ă la tĂȘte de train et en queue de train au moyen de lâUEA 8,4 46 2316 39 1760 Renseignements sur la subdivision de Rivers et sur la voie La subdivision de Rivers du CN sâĂ©tend du point milliaire 0,0, Ă Winnipeg, vers lâouest jusquâau point milliaire 280,30, Ă Melville Saskatchewan. Elle fait partie dâun des principaux corridors de transport du CN et se compose de territoires Ă voie double et Ă voie simple. Les mouvements de train dans cette subdivision sont rĂ©gis par le systĂšme de commande centralisĂ©e de la circulation CCC, autorisĂ© en vertu du REF, et sont supervisĂ©s par un CCF en poste Ă Edmonton. Au total, 23 systĂšmes de dĂ©tection en voie dĂ©tecteurs de boĂźtes chaudes et 2 dĂ©tecteurs de piĂšces traĂźnantes sont situĂ©s Ă divers intervalles le long de la subdivision. Le trafic dans la subdivision de Rivers comprend en moyenne 35 trains de marchandises et 1 train de voyageurs par jour. Il sâagit de lâune des subdivisions les plus frĂ©quentĂ©es du rĂ©seau du CN, et on y transporte une quantitĂ© importante de marchandises dangereuses, dont environ 60 % sont des liquides inflammables de classe 3. En raison du nombre de chargements de marchandises dangereuses circulant sur la subdivision de Rivers, celle-ci rĂ©pond aux critĂšres permettant de la dĂ©signer comme itinĂ©raire clĂ© ». Le trafic annuel total en millions de tonnes brutes par mille de voie ferrĂ©e et le trafic annuel de marchandises dangereuses en wagons chargĂ©s dans la subdivision sont indiquĂ©s au tableau 3. Plus de 150 marchandises dangereuses diffĂ©rentes circulent dans la subdivision de Rivers. Tableau 3. Trafic annuel sur la subdivision de Rivers Ă proximitĂ© de Nattress AnnĂ©e Trafic annuel total millions de tonnes brutes par mille Trafic annuel total de marchandises dangereuses wagons chargĂ©s 2015 107 184 824 2016 104 89 818 2017 117 97 314 2018 123 144 789 Source des donnĂ©es CN Ce tronçon de la voie respecte les critĂšres applicables aux voies de catĂ©gorie 4, comme dĂ©finis dans le RĂšglement concernant la sĂ©curitĂ© de la voie approuvĂ© par Transports Canada, aussi appelĂ© RĂšglement sur la sĂ©curitĂ© de la voie RSV. La vitesse en voie autorisĂ©e pour une voie de catĂ©gorie 4 est de 60 mi/h pour les trains de marchandises et de 80 mi/h pour les trains de voyageurs. Dans le secteur oĂč a eu lieu lâaccident, la vitesse maximale autorisĂ©e dans lâindicateur de la subdivision de Rivers du CN est de 50 mi/h pour les trains de marchandises et de 60 mi/h pour les trains de voyageurs. La vitesse pour les trains clĂ©s est limitĂ©e Ă 50 mi/h lorsquâils sont exploitĂ©s sur la voie principale. Une limitation permanente de vitesse Ă 45 mi/h est en vigueur entre les points milliaires 49,5 et 51,0 pour les trains de marchandises et de voyageurs. Au moment de lâaccident, aucune autre limitation de vitesse nâĂ©tait en vigueur. Dans le secteur oĂč a eu lieu lâaccident, la voie est faite de longs rails soudĂ©s de 136 livres. La structure de la voie Ă©tait inspectĂ©e conformĂ©ment aux exigences de la rĂ©glementation et de la compagnie et elle Ă©tait en bon Ă©tat. Configuration de la voie et visibilitĂ© des signaux Ă proximitĂ© du lieu de lâaccident Le secteur oĂč a eu lieu lâaccident est principalement un territoire Ă voie double. Des branchements symĂ©triques avec une limite de vitesse de 45 mi/h sont situĂ©s au point milliaire 50,37 et au point milliaire 50,1 afin de faire passer les voies nord et sud parallĂšles Ă une voie principale simple qui traverse la riviĂšre Assiniboine. Les signaux 504S et 504N Ă Nattress sont des signaux permanents Ă 2 aspects situĂ©s de chaque cĂŽtĂ© de la voie figure 7. Les signaux se dressent Ă environ 15 pieds au-dessus de la zone environnante et sont conçus pour ĂȘtre approximativement au niveau des yeux pour une Ă©quipe de train venant de lâouest lorsque lâapproche vers le signal est dĂ©gagĂ©e. Un support foncĂ© â ou une cible â est situĂ© derriĂšre lâaspect du signal pour rendre lâindication du signal plus visible dans des conditions de forte luminositĂ© ambiante. Figure 7. Vue vers lâest des signaux 504S et 504N Ă Nattress Source BST Les signaux orientĂ©s vers lâouest montrent des indications qui rĂ©gissent les mouvements vers lâest qui accĂšdent au branchement symĂ©trique du point milliaire 50,37 figure 8. Figure 8. Vue vers lâouest du signal 504S et du signal 504N Ă Nattress montrant la transition dâune voie principale double Ă une voie principale simple Source BST Du point milliaire 50,84 au point milliaire 50,51 environ distance de quelque 1700 pieds, la voie vire Ă gauche dans le sens de marche du train 318 Ă lâapproche du branchement symĂ©trique Ă Nattress point milliaire 50,37. Dans le cas dâun train se dĂ©plaçant vers lâest qui circule sur la voie principale sud avec une visibilitĂ© dĂ©gagĂ©e, les indications du signal 504S point milliaire 50,4 sont normalement visibles dâenviron 1600 pieds Ă lâouest point milliaire 50,7. Au-delĂ de 1600 pieds, les signaux sont cachĂ©s par les broussailles et le feuillage le long de lâemprise ferroviaire. Lorsque la voie nord adjacente est occupĂ©e par un train, la combinaison du train adjacent et de la courbure de la voie cache les indications du signal 504S point milliaire 50,4 jusquâĂ environ 900 pieds Ă lâouest point milliaire 50,57. SystĂšme de commande centralisĂ©e de la circulation Les systĂšmes de contrĂŽle des trains assurent la sĂ©curitĂ© durant la marche des trains, durant les travaux en voie et durant lâentretien dâune ou de plusieurs voies principales. La CCC, en particulier, utilise des circuits de voie interconnectĂ©s avec les signaux affichĂ©s sur le terrain pour contrĂŽler les mouvements des trains. Bien que les fondements de la CCC existent depuis plus de 100 ans, on y a apportĂ© des amĂ©liorations au fil des ans, comme des circuits plus modernes. La CCC est actuellement la mĂ©thode de contrĂŽle de la circulation la plus avancĂ©e utilisĂ©e par les chemins de fer pour lâexploitation de trains en voie principale au Canada. Un signal » est lâemplacement physique du mĂąt de signal. Chaque feu sur un mĂąt de signal est un aspect ». La combinaison des aspects affichĂ©s sur un mĂąt de signal constitue lâ indication de signal » qui rĂ©git la circulation dâun train donnĂ©. Ă chaque emplacement dâun signal sur le terrain, les circuits de voie de la CCC et les systĂšmes connexes permettent lâaffichage dâune variĂ©tĂ© dâaspects de signaux. Le systĂšme de CCC affiche Ă lâintention des Ă©quipes de train une combinaison dâaspects de signaux rouges, jaunes, verts et parfois clignotants. Les indications de signal se distinguent les unes des autres par la couleur, par la position des couleurs, par le clignotement des feux, ou par une combinaison de ces Ă©lĂ©ments. Le systĂšme de CCC comporte plusieurs types de signaux Les signaux contrĂŽlĂ©s sont des installations de signal fixes situĂ©es sur le terrain Ă lâentrĂ©e dâun canton pour rĂ©gler la marche dâun mouvement qui y entre ou qui lâoccupe. Ces signaux prĂ©sentent une indication dâarrĂȘt absolu jusquâĂ ce que le CCF leur demande dâafficher une indication moins restrictive. Le systĂšme de signalisation dĂ©termine le degrĂ© de permissivitĂ©Note de bas de page 33 de chaque indication de signal. Les signaux avancĂ©s sont des installations de signal fixes reliĂ©es Ă un ou plusieurs autres signaux dont elles rĂšglent lâapproche par un mouvement. Si un signal avancĂ© affiche une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt, il informe en fait les Ă©quipes de train de lâindication de signal suivante possible. Les indications de signal sont utilisĂ©es pour contrĂŽler la circulation des trains en transmettant visuellement aux Ă©quipes de train des renseignements prĂ©coces sur, par exemple, les autorisations, la vitesse et dâautres limites relatives Ă lâexploitation du train. Les indications de signal indiquent si le prochain canton est occupĂ© par un autre mouvement et elles offrent une protection contre certaines conditions, comme un canton occupĂ©, un rail brisĂ© ou un aiguillage laissĂ© ouvert. Les indications de signal sont progressives le signal prĂ©cĂ©dent indique ce qui pourrait ĂȘtre affichĂ© sur le signal suivant. Les indications de signal sont affichĂ©es sur un Ă©cran du CCF soit sous forme dâarrĂȘt, soit sous forme dâindication permissive. Sur un Ă©cran du CCF, un signal avancĂ© situĂ© entre des signaux contrĂŽlĂ©s est activĂ© par la prĂ©sence dâun train; toutefois, le systĂšme ne fait aucune distinction quant Ă la direction du train qui occupe le canton. Bien que le systĂšme de CCC permette au CCF de surveiller la progression dâun train dans les cantons dâune subdivision, lâemplacement exact du train Ă lâintĂ©rieur dâun canton particulier nâest pas affichĂ© sur lâĂ©cran du CCF. Seul le canton occupĂ©Note de bas de page 34 dans lequel se trouve le train est affichĂ©. Si un train sâapprĂȘte Ă aller au-delĂ dâun point autorisĂ©, le systĂšme de CCC nâen fournit aucun avertissement prĂ©coce Ă lâĂ©quipe ou au CCF. De plus, le systĂšme de CCC ne comporte aucun mĂ©canisme de mise en application automatique visant Ă faire respecter les limitations de vitesse afin de ralentir ou dâarrĂȘter un train avant quâil franchisse un signal restrictif. Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, les registres des signaux ont Ă©tĂ© examinĂ©s pour dĂ©terminer lâordre des signaux Ă lâintention du train 318. LâenquĂȘte a permis de confirmer que le systĂšme de signalisation fonctionnait comme prĂ©vu. Signaux rĂ©gulateurs au titre du RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada Les rĂšgles suivantes du REF fournissent un contexte pour le respect des signaux affichĂ©s sur le terrain. La rĂšgle 33 du REF stipule ce qui suit Lorsquâun mouvement dĂ©passe la vitesse autorisĂ©e, les membres de lâĂ©quipe doivent se rappeler les uns aux autres la vitesse Ă observer. Si cette dĂ©marche nâa pas de suite, ou si lâon constate que le mĂ©canicien de locomotive ne rĂ©agit pas ou quâil est hors dâĂ©tat de rĂ©agir, les autres membres de lâĂ©quipe doivent prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, en allant jusquâĂ dĂ©clencher un arrĂȘt dâurgence si la situation lâexigeNote de bas de page 35. Les instructions spĂ©ciales du CN concernant la rĂšgle 33 du REF stipulent en outre ce qui suit Les vitesses indiquĂ©es sont les limites de vitesse prĂ©vues entre les emplacements mentionnĂ©s; elles nâont pas dâincidence sur les rĂšgles ou instructions prescrivant une vitesse plus basse. On doit circuler Ă la vitesse maximale autant que possible, en veillant Ă la sĂ©curitĂ© et Ă lâefficacitĂ© de lâexploitation. Il est important dâĂ©viter les retards de bas de page 36 La rĂšgle 34 du REF Reconnaissance et observation des signaux fixes indique ce qui suit a LâĂ©quipe dâune locomotive de commande de tout mouvement et le contremaĂźtre dâun chasse-neige doivent, avant de franchir un signal fixe, en connaĂźtre lâindication y compris celle des signaux de position dâaiguilles, si câest possible. b Les membres de lâĂ©quipe qui sont Ă portĂ©e de voix les uns des autres se communiqueront dâune maniĂšre claire et audible le nom de chaque signal fixe quâils sont tenus dâannoncer. Tout signal influant sur un mouvement doit ĂȘtre nommĂ© Ă haute voix dĂšs lâinstant oĂč il est reconnu formellement; cependant, les membres de lâĂ©quipe doivent surveiller les changements dâindication et, le cas Ă©chĂ©ant, sâen faire part rapidement et agir en consĂ©quence. Les signaux/panneaux indicateurs suivants doivent ĂȘtre communiquĂ©s i Signaux de canton et dâenclenchement ; ii Signaux des rĂšgles 42 et 43 ; iii Panneau avancĂ© un mille dâun enclenchement ; iv Panneau avancĂ© un mille dâun dĂ©tecteur de boĂźtes chaudes ; v Panneau indicateur dâarrĂȘt ; vi Panneau indicateur dĂ©but ROV ; vii Signal rouge entre les rails ; viii Signal dâarrĂȘt donnĂ© par un signaleur ; ix Un aiguillage mal orientĂ© pour lâitinĂ©raire dâun mouvement touchĂ© ; x Panneau indicateur avancĂ© un mille dâune zone de marche prudente ; xi Panneau indicateur de zone de marche prudente ; xii Panneaux indicateurs avancĂ©s de limitation permanente de vitesse ; et xiii Panneaux indicateurs de vitesse de zone, lĂ oĂč il y a une rĂ©duction de vitesse par rapport Ă la zone prĂ©cĂ©dente. c Si la rĂ©action Ă un signal influant sur leur mouvement tarde Ă venir, les membres de lâĂ©quipe doivent se rappeler les uns aux autres lâaction prescrite par ce signal. Si cette dĂ©marche nâa pas de suite, ou sâils constatent que le mĂ©canicien de locomotive est hors dâĂ©tat de rĂ©agir, les autres membres de lâĂ©quipe doivent prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, en allant jusquâĂ dĂ©clencher un arrĂȘt dâurgence si la situation lâexigeNote de bas de page 37. La rĂšgle 34 du REF ne prĂ©cise pas quel employĂ© devrait ĂȘtre le premier Ă annoncer les signaux pendant un dĂ©placement. Indications de signal Les Ă©quipes de train doivent comprendre toutes les indications de signal indiquĂ©es dans le REF et commander le train en consĂ©quence. Les membres des Ă©quipes sont censĂ©s connaĂźtre leur territoire de travail, y compris lâemplacement de chaque signal. Cette connaissance facilite le repĂ©rage des signaux et aide Ă reconnaĂźtre la prĂ©sence dâun signal imparfaitement affichĂ© ou lâabsence dâun signal. Les Ă©quipes de train doivent communiquer leur comprĂ©hension des indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă ceux qui se trouvent assez prĂšs pour les entendre dans la cabine de la locomotive et prendre les mesures appropriĂ©es pour respecter lâindication. Selon la rĂšgle 34 du REF, en cas dâincertitude, lâĂ©quipe doit prendre des mesures immĂ©diates pour assurer la sĂ©curitĂ© du mouvement, y compris dĂ©clencher un arrĂȘt dâurgence si la situation lâexige. Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, le train 318 circulait en direction est sur la voie principale sud lorsquâil a croisĂ© une succession de 3 indications de signal sur le terrain rĂ©gissant lâapproche de Nattress Le premier signal de cette succession Ă©tait le signal contrĂŽlĂ© Ă 2 aspects 542S au point milliaire 54,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă vitesse limitĂ©e rĂšgle 406 du REF. Lâindication de signal stipulait que le train pouvait avancer et approcher le signal suivant Ă une vitesse limitĂ©e ne devant pas dĂ©passer 45 mi/h. Le signal suivant deuxiĂšme signal de cette succession Ă©tait le signal avancĂ© Ă 1 aspect 522S au point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt rĂšgle 411 du REF. Cette indication de signal signifiait que le train pouvait avancer, mais devait se prĂ©parer Ă sâarrĂȘter au signal suivant. Le dernier troisiĂšme signal de cette succession Ă©tait le signal contrĂŽlĂ© Ă 2 aspects 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication dâarrĂȘt rĂšgle 439 du REF puisque le train 315 circulant vers lâouest occupait encore la voie au-delĂ du signal. Les indications de signal et les rĂšgles connexes du REF qui sont pertinentes Ă lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude sont Ă©noncĂ©es au tableau 4. Tableau 4. Aspects des signaux et rĂšgles connexes du REF pertinentes Ă lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude Source des diagrammes et du texte alternatif RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada, Description gĂ©nĂ©rale et emplacement des signaux fixes Aspects de signaux affichĂ©s RĂšgles du REF RĂšgle 405 Vitesse normale â Avancer Ă la vitesse permise RĂšgle 406 De vitesse normale Ă vitesse limitĂ©e â Avancer, vitesse limitĂ©e Ă lâapproche du signal suivant sans dĂ©passer 45 mi/h RĂšgle 411 De vitesse normale Ă arrĂȘt â Avancer, ĂȘtre prĂȘt Ă sâarrĂȘter au signal suivant. RĂšgle 439 ArrĂȘt â Ă moins quâil ne soit nĂ©cessaire de libĂ©rer un aiguillage, un passage Ă niveau, un emplacement contrĂŽlĂ© ou pour placer du matĂ©riel voyageurs devant un quai de gare, un mouvement qui nâest pas autorisĂ© en vertu de la rĂšgle 564 doit sâarrĂȘter Ă au moins 300 pieds dâun signal dâarrĂȘt absolu. Optimiseur de parcours de la locomotive LâOptimiseur de parcours OP est un systĂšme de gestion de lâĂ©nergie en boucle fermĂ©eNote de bas de page 38 qui fonctionne un peu comme le rĂ©gulateur de vitesse dâune voiture. LâOP est une initiative du secteur principalement axĂ©e sur lâefficience opĂ©rationnelle. Il nâexiste aucune surveillance rĂ©glementaire ou rĂšgle rĂ©gissant lâutilisation de lâOP. LâOP emploie des algorithmes complexes tirĂ©s de renseignements comme lâemplacement dĂ©fini par le systĂšme de positionnement mondial GPS, le profil de la voie et les caractĂ©ristiques du train, afin de maintenir la vitesse permise, de rĂ©duire les erreurs de lâĂ©quipe de train, de maximiser les Ă©conomies de carburant et de rĂ©duire les forces exercĂ©es sur le train; tout cela contribue Ă amĂ©liorer soit la sĂ©curitĂ©, soit lâefficience opĂ©rationnelle. Une fois que le ML active lâOP, le ML ne commande plus manuellement la vitesse du train. LâOP commande automatiquement le manipulateur et les fonctions de freinage dynamique, tandis que le ML surveille lâĂ©cran de service de lâOP sur les Ă©crans intelligents intĂ©grĂ©s SDIS afin de sâassurer de lâexploitation sĂ©curitaire du train et de reprendre les commandes manuelles au besoin. LâOP est activĂ© et exploitĂ© Ă partir de lâĂ©cran dâaffichage du ML et au moyen des touches de fonction Ă lâĂ©cran. LâĂ©cran dâaffichage comprend une carte dĂ©roulante de la voie ferrĂ©e montrant lâemplacement exact du train et les caractĂ©ristiques de la voie devant le train. LâOP demeure activĂ© jusquâĂ ce que le ML passe en mode de commandes manuelles, soit dans les zones de commandes manuelles prĂ©vues, soit en rĂ©action Ă tout Ă©vĂ©nement exigeant que le ML prenne les commandes en vue dâarrĂȘter le train, par exemple lorsquâil agit en rĂ©ponse Ă un signal restrictif. LâOP est dĂ©sactivĂ© lorsque la vitesse est infĂ©rieure Ă 12 mi/h. Il ne reçoit ni ne reconnaĂźt aucune indication de signal. Optimiseur de parcours â Guide dâutilisation de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Les exigences dâexploitation Ă©noncĂ©es dans le document Optimiseur de parcours â Guide dâutilisationNote de bas de page 39 du CN indiquent ce qui suit [gras dans lâoriginal] Les mĂ©caniciens de locomotive qui ont reçu la formation sur lâOP doivent activer lâOP et exploiter le train en mode automatique quand les circonstances le permettent. Toutefois, si la locomotive est conduite par un employĂ© qui suit une formation de mĂ©canicien de locomotive, le train doit ĂȘtre exploitĂ© en mode manuel, sauf si cette formation porte spĂ©cifiquement sur lâOP. Les Ă©quipes qui ont recours au mode automatique doivent en aviser le CCF. En tant que mĂ©canicien de locomotive, vous ĂȘtes responsable de toutes les interventions de freinage. Vous devez rester vigilant et avoir bien conscience de votre environnement en tout temps et vous assurer que le train circule dans les limites de la sĂ©curitĂ©. Vous ĂȘtes responsable de la marche du train dans tous les secteurs oĂč vous devez lâarrĂȘter ou le conduire Ă une vitesse moindre que celle prescrite par des limitations de vitesse permanentes ou temporaires. LâOptimiseur de parcours ne tient pas compte de lâindication des signaux ni des zones dâapplication des autorisations. Le mĂ©canicien de locomotive demeure responsable dâobserver lâensemble des rĂšgles dâexploitation et des techniques de conduite sĂ©curitaire. LâOptimiseur de parcours autorise lâinitialisation de parcours pendant que la locomotive est en mouvement. Pendant ce processus, vous devez rester conscient des conditions qui changent Ă lâextĂ©rieur de la cabine afin dâĂ©viter les collisions, de respecter les zones dâapplication des autorisations et dâassurer la marche sĂ©curitaire du train. Vous devez tenir compte de la signalisation, des conditions de marche du train, de la dĂ©clivitĂ© de la voie ainsi que des conditions climatiques, de maniĂšre Ă garantir au train la distance dâarrĂȘt nĂ©cessaire. Devant une indication de signal restrictiveNote de bas de page 40 ou Ă lâapproche de la zone dâapplication dâune autorisation, le mĂ©canicien de locomotive doit prendre la commande manuelle du train afin de le ramener Ă la vitesse demandĂ©e. LâOptimiseur de parcours nâa pas de mĂ©canisme garantissant le respect des distances dâarrĂȘt nĂ©cessaires. Si lâon ne prĂ©voit pas une distance dâarrĂȘt suffisante, le train risque de dĂ©passer un signal. Toute anomalie constatĂ©e par le mĂ©canicien de locomotive ayant une incidence sur la sĂ©curitĂ© justifie lâarrĂȘt immĂ©diat de lâOptimiseur de parcours. Utilisation de lâOptimiseur de parcours dans la subdivision de Rivers Lorsque lâOP est disponible dans une subdivision particuliĂšre, comme dans la subdivision de Rivers, il est la mĂ©thode privilĂ©giĂ©e pour lâexploitation des trains au CN. On attend des employĂ©s quâils utilisent le systĂšme lorsquâils exploitent des locomotives qui en sont munies dans les subdivisions configurĂ©es pour son utilisation. Pour permettre au systĂšme de fonctionner sur la subdivision de Rivers, le profil de la voie, les vitesses permises, lâemplacement des aiguillages et dâautres renseignements propres Ă la subdivision sont prĂ©chargĂ©s dans lâOP, tandis que des renseignements propres au train p. ex. la longueur et le poids du train, ainsi que les restrictions de vitesse temporaires sont tĂ©lĂ©chargĂ©s dans le systĂšme pour chaque train. Le ML du train 318 avait utilisĂ© lâOP lors des 9 prĂ©cĂ©dents parcours vers lâest dans le mois prĂ©cĂ©dant la collision. Au cours de ces dĂ©placements vers lâest, le ML du train 318 avait toujours reçu des signaux permissifs de West Tower signal 562 pour atteindre et traverser Nattress. Enjeux de facteurs humains associĂ©s aux activitĂ©s ferroviaires Dans le cadre dâactivitĂ©s ferroviaires, divers enjeux de facteurs humains peuvent avoir une influence sur lâissue dâune situation donnĂ©e. Dans un systĂšme complexe, comme celui du transport ferroviaire, mĂȘme lâensemble de rĂšgles le plus rigoureux peut ne pas couvrir toutes les situations et ne peut pas prendre en compte les interprĂ©tations de chaque personne. En outre, mĂȘme les employĂ©s motivĂ©s et chevronnĂ©s sont sujets aux bĂ©vues, omissionsNote de bas de page 41, adaptationsNote de bas de page 42 ou autres erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. Conscience situationnelle On dĂ©finit la conscience situationnelle comme Ă©tant la perception des Ă©lĂ©ments dans lâenvironnement, la comprĂ©hension de leur signification et la projection de leur Ă©tat dans lâavenir procheNote de bas de page 43. Dans un environnement dynamique, la conscience situationnelle requiert dâextraire de lâinformation de lâenvironnement, dâintĂ©grer cette information avec les connaissances internes pertinentes pour se faire une image mentale cohĂ©rente de la situation actuelle, et dâutiliser cette image mentale pour prĂ©voir les Ă©vĂ©nements futurs. La fatigue peut causer une diminution de la vigilance et de la conscience situationnelle, et une rĂ©duction des capacitĂ©s dâattention. Le degrĂ© de similitude entre les consciences situationnelles respectives du mĂ©canicien de locomotive et du chef de train dĂ©termine sâils ont une conscience situationnelle communeNote de bas de page 44,Note de bas de page 45. Les membres dâune Ă©quipe de train qui ont une conscience situationnelle commune peuvent anticiper et coordonner leurs actions et ainsi agir avec cohĂ©sion et efficacitĂ©. Perception par lâĂ©quipe du train des signaux affichĂ©s sur le terrain La dĂ©tection et la perception visuelles sont nĂ©cessaires afin que les Ă©quipes de train prennent conscience des indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Pour respecter les indications de signal, il est essentiel que les Ă©quipes de train perçoivent les signaux en temps opportun et avec exactitude. La perception visuelle des indications de signal et les gestes de lâĂ©quipe de train qui en dĂ©coulent constituent un processus sĂ©quentiel qui comporte les Ă©tapes suivantes dĂ©tection et perception, identification et annonce, confirmation de lâindication par les membres de lâĂ©quipe, et ajustement de la vitesse du train en consĂ©quence. Si les membres de lâĂ©quipe du train se sont familiarisĂ©s avec un territoire donnĂ©, leur connaissance des emplacements de signaux sâen trouve amĂ©liorĂ©e et ils peuvent prendre des mesures de planification prospective proactive pour repĂ©rer et voir les signaux. La connaissance de lâemplacement des signaux dans un territoire particulier augmente avec la frĂ©quence des parcours. Les membres dâune Ă©quipe de train qui sont moins familiers avec un territoire peuvent consulter les schĂ©mas de voie fournis par le CN, qui indiquent la position de chaque signal. Il est aussi possible de repĂ©rer les signaux sans avoir une connaissance prĂ©alable de leur emplacement, ce qui est considĂ©rĂ© comme un repĂ©rage rĂ©actif, par opposition Ă un repĂ©rage proactif. Quand les indications de signal ne sont ni masquĂ©es ni cachĂ©es et la visibilitĂ© est bonne, il est possible de percevoir les signaux rapidement et dâassez loin. Toutefois, la perception des signaux peut ĂȘtre affectĂ©e par lâaptitude au travail de lâĂ©quipe, par les distractions, et par un modĂšle mental et des attentes. ModĂšles mentaux et attentes Les gens se fient Ă leur expĂ©rience et Ă leurs connaissances pour rapidement catĂ©goriser la situation quâils vivent, prĂ©voir ce qui va se produire et choisir la marche Ă suivre appropriĂ©e en fonction de ces prĂ©visionsNote de bas de page 46. Dans les situations souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, lâattention et les attentes sont souvent le fruit du modĂšle mental que lâon se fait de la situation, puisque lâexpĂ©rience antĂ©rieure dĂ©termine quelle information est importante et comment la situation se dĂ©rouleraNote de bas de page 47. Les modĂšles mentaux sont essentiels pour rĂ©agir efficacement dans des environnements dynamiques oĂč chaque seconde compte, car ils rĂ©duisent le besoin dâĂ©valuer la situation, ce qui prend du temps, et permettent dâagir rapidement. Toutefois, un modĂšle mental inexact dâune situation peut Ă©galement entraĂźner des erreurs de perception de lâinformation, ce qui rĂ©duit la probabilitĂ© que lâĂ©quipe de train dĂ©tecte lâinformation qui est contraire Ă ses attentes et quâelle rĂ©vise son Ă©valuation initialeNote de bas de page 48. Utilisation de lâOptimiseur de parcours Lorsquâun train est exploitĂ© Ă lâaide de lâOP, les tĂąches du ML passent dâune stratĂ©gie de conduite proactive et anticipatoire Ă une stratĂ©gie de suivi plus rĂ©active et Ă une charge de travail moins Ă©levĂ©eNote de bas de page 49. Une charge de travail faible et des tĂąches monotones peuvent avoir les consĂ©quences suivantes Elles peuvent accroĂźtre le sentiment de somnolence et de fatigue parce quâelles rĂ©duisent le niveau dâĂ©veil dâune personneNote de bas de page 50. Elles peuvent rĂ©duire la vigilance. La vigilance est associĂ©e Ă un Ă©tat dâalerte suffisant pour surveiller lâenvironnement de maniĂšre efficace, en mettant un accent particulier sur la recherche de stimuli qui annoncent un danger potentielNote de bas de page 51. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© quâune baisse de vigilance rĂ©duit le taux de dĂ©tection des stimuli critiques pendant toute la durĂ©e dâune tĂąche donnĂ©eNote de bas de page 52. Elles peuvent rĂ©duire la conscience situationnelle. Le Department of Transportation des Ătats-UnisNote de bas de page 53 a comparĂ© les diffĂ©rents niveaux dâautomatisation de la conduite des trains du rĂ©gulateur de vitesse au pilote automatique complet et a constatĂ© que pendant lâexploitation normale, lâautomatisation complĂšte comme lâOP permettait une meilleure conscience situationnelle de la tĂąche de conduite dans son ensemble, parce quâelle libĂ©rait des ressources attentionnelles pouvant ĂȘtre consacrĂ©es aux tĂąches secondaires et Ă la surveillance des dĂ©faillances. Cependant, les conducteurs ont indiquĂ© quâils se sentaient dĂ©tachĂ©s » de la tĂąche principale. Cela laissait entrevoir des problĂšmes potentiels Ă rester conscient de la tĂąche principale, particuliĂšrement en cas de fatigue. Rapport dâautoritĂ© Le concept de rapport dâautoritĂ© est universel et a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© dans dâautres modes de transportNote de bas de page 54,Note de bas de page 55,Note de bas de page 56. Lorsquâil existe un rapport dâautoritĂ©, il y a habituellement une diffĂ©rence dâexpĂ©rience et dâautoritĂ© entre les membres de lâĂ©quipe du train. Dans de telles situations, les comportements qui mettent en pĂ©ril la sĂ©curitĂ© peuvent ĂȘtre ignorĂ©s parce quâun employĂ© moins expĂ©rimentĂ© ou subalterne est souvent rĂ©ticent Ă remettre en question les actions dâun employĂ© ayant plus dâanciennetĂ©. Les activitĂ©s ferroviaires sont rĂ©gies par des rĂšgles et des instructions qui imposent Ă tous les membres de lâĂ©quipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. Toutefois, lorsquâil existe un rapport dâautoritĂ© entre les membres de lâĂ©quipe dans la cabine dâune locomotive, les communications entre les membres de lâĂ©quipe dans la cabine peuvent ĂȘtre mauvaises, ce qui peut entraĂźner des consĂ©quences nĂ©fastes. Afin dâencourager la communication ouverte entre les membres de lâĂ©quipe, on peut faire appel Ă diverses stratĂ©gies, comme des pratiques de gestion des ressources en Ă©quipe CRM. Gestion des ressources en Ă©quipe La gestion des ressources en Ă©quipe CRM se comprend comme lâutilisation efficace de toutes les ressources disponiblesâressources humaines, ressources matĂ©rielles et informationsâdans le but dâexĂ©cuter les opĂ©rations en toute sĂ©curitĂ© et avec efficacitĂ©. La CRM met en jeu les compĂ©tences, les habiletĂ©s, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail dâĂ©quipe. Les principes de CRM prĂ©voient notamment de mettre lâaccent sur les compĂ©tences cognitives et interpersonnelles afin de rĂ©duire le nombre dâerreurs humaines. Lorsquâils travaillent Ă deux, les membres de lâĂ©quipe doivent rĂ©ussir Ă interagir entre eux, avec leur Ă©quipement et avec leur environnement en vue dâassurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des imprĂ©vus qui peuvent survenir. Du point de vue de la CRM, une communication efficace est essentielle pour permettre aux membres de lâĂ©quipe dâavoir une comprĂ©hension commune de la situation. Toutefois, les aptitudes de communication doivent ĂȘtre exercĂ©es et renforcĂ©es pour ĂȘtre efficaces, particuliĂšrement lorsque la charge de travail est lourde, ou encore en cas d'imprĂ©vu. Les programmes de CRM modernes mettent en Ă©vidence les entraves Ă des communications efficaces et prĂ©sentent de multiples stratĂ©gies de communication, de sorte que les membres de lâĂ©quipe peuvent adopter la stratĂ©gie la plus appropriĂ©e en fonction de la gravitĂ© de la situation, du temps disponible et des autres personnes participant au processus de communication. Communication en boucle fermĂ©e La communication en boucle fermĂ©e est une technique employĂ©e pour Ă©viter les malentendus. Elle exige que, lorsque lâexpĂ©diteur communique un message, le destinataire rĂ©pĂšte le message et lâexpĂ©diteur confirme que le message a Ă©tĂ© bien compris. Un rapport dâenquĂȘte maritime du BSTNote de bas de page 57 a rĂ©cemment mis en Ă©vidence lâimportance dâune communication en boucle fermĂ©e qui intĂšgre certains Ă©lĂ©ments fondamentaux de la CRM. LâenquĂȘte a rĂ©vĂ©lĂ© que lâĂ©quipage montrait moins de rigueur dans le respect des directives opĂ©rationnelles de navigation, ce qui a donnĂ© lieu Ă des commandements Ă la barre qui Ă©taient informels de mĂȘme quâĂ des communications qui nâĂ©taient pas en boucle fermĂ©e, et a vraisemblablement contribuĂ© Ă des erreurs de navigation. Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, lâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que les communications entre les 2 membres de lâĂ©quipe nâĂ©taient pas toujours en boucle fermĂ©e, puisque les annonces du chef de train nâĂ©taient pas toujours confirmĂ©es ou rĂ©pĂ©tĂ©es par le ML et que le chef de train ne confirmait pas que le ML avait compris la communication. Gestion des ressources en Ă©quipe dans les secteurs aĂ©rien et maritime Les gestes posĂ©s par lâĂ©quipage de conduite doivent se fonder sur une comprĂ©hension commune de lâĂ©tat actuel de lâaĂ©ronef, du plan de vol prĂ©vu et des menaces pesant sur lâĂ©quipage et sur les activitĂ©s de vol afin de travailler de façon coordonnĂ©e, efficace et sĂ©curitaire. Cette comprĂ©hension commune entre les membres de lâĂ©quipage est appelĂ©e conscience situationnelle dâĂ©quipe ou partagĂ©eNote de bas de page 58,Note de bas de page 59. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de lâĂ©quipage sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner de façon efficace leurs actions dans le but dâatteindre leur objectif commun. LâĂ©quipage acquiert et maintient une conscience situationnelle partagĂ©e en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s en vol et la dĂ©termination des jalons importants du vol, comme ceux transmis dans le cadre des listes de vĂ©rifications relatives Ă la descente, Ă lâapproche et Ă lâatterrissage. Ces activitĂ©s sont rĂ©alisĂ©es Ă des points de contrĂŽle planifiĂ©s afin de dĂ©crire lâĂ©tat actuel et les plans futurs, en plus de fournir une occasion de sâassurer que tous les membres de lâĂ©quipage possĂšdent la mĂȘme comprĂ©hension. Les comportements continus comprennent la gestion des menaces et des erreurs TEM, lâannonce des changements Ă lâĂ©tat de lâaĂ©ronef, et au mode ou au rĂ©glage des instruments, ainsi que la communication des changements apportĂ©s aux plans. Ces comportements garantissent la communication des renseignements et des changements dâĂ©tat entre les membres de lâĂ©quipage, de façon Ă mettre constamment Ă jour la conscience situationnelle commune. Les 3 Ă©lĂ©ments de base de la TEM sont les menaces, les erreurs et les Ă©tats indĂ©sirables de lâaĂ©ronef. Chaque vol comporte des dangers que lâĂ©quipage doit gĂ©rer. Ces dangers, que lâon appelle menaces, augmentent les risques en vol et peuvent comprendre des menaces environnementales conditions mĂ©tĂ©orologiques dĂ©favorables, contamination des pistes, etc. ou des menaces opĂ©rationnelles pistes courtes, etc. La TEM met lâaccent sur les principes dâanticipation, de dĂ©tection et de rĂ©tablissementNote de bas de page 60, et repose sur la dĂ©tection proactive des menaces qui pourraient rĂ©duire la marge de sĂ©curitĂ©. Les Ă©quipages peuvent dĂ©finir des contre-mesures Ă lâĂ©tape de la planification ou pendant le vol, en modifiant le plan selon les circonstances. Une bonne gestion des erreurs est associĂ©e Ă des comportements prĂ©cis de la part de l'Ă©quipage, dont les plus couramment citĂ©s sont la vigilance, la propension Ă poser des questions et Ă formuler des commentaires et lâassertivitĂ©. MĂȘme si des menaces existent et que des erreurs se produisent dans la plupart des segments de vol, elles sont rarement accompagnĂ©es de consĂ©quences graves, car lâĂ©quipage les gĂšre efficacement. LâAviation civile de Transports Canada TCAC a Ă©laborĂ© des normes de formation en CRM actualisĂ©es, qui ont Ă©tĂ© mises en Ćuvre Ă lâautomne 2019. Ces nouvelles normes obligent les exploitants aĂ©riens Ă fournir une formation initiale et annuelle moderne en CRM aux Ă©quipages de conduite, aux agents de bord, aux rĂ©gulateurs de vols, aux prĂ©posĂ©s au suivi des vols, aux Ă©quipes au sol et au personnel de maintenance. Dans le secteur maritime, la gestion des ressources Ă la passerelle GRP est la gestion et lâutilisation efficaces de toutes les ressources, humaines et techniques, qui sont Ă la disposition de lâĂ©quipe Ă la passerelle afin dâassurer la sĂ©curitĂ© du voyage. La GRP englobe les compĂ©tences, les connaissances et les stratĂ©gies relatives Ă la communication efficace, Ă la gestion de la charge de travail, Ă la rĂ©solution de problĂšmes, Ă la prise de dĂ©cisions, au travail dâĂ©quipe et Ă la conscience situationnelle, en particulier durant les opĂ©rations cruciales. La communication efficace est un concept clĂ© en GRP, car elle aide Ă Ă©tablir un modĂšle mental commun entre les membres de lâĂ©quipe Ă la passerelle. Lorsque les membres de lâĂ©quipe Ă la passerelle sâentendent sur la façon dont se dĂ©rouleront les manĆuvres, ils peuvent travailler de concert pour accomplir ces manĆuvres, dĂ©couvrir les erreurs opĂ©rationnelles ou humaines possibles, et intervenir au besoinNote de bas de page 61. Gestion des ressources de lâĂ©quipe dans le secteur ferroviaire Ă la suite dâune collision entre 2 trains de marchandises en 1998, le National Transportation Safety Board NTSB des Ătats-Unis a recommandĂ© que plusieurs intervenants du secteur ferroviaire, incluant lâorganisme de rĂ©glementation, les compagnies de chemin de fer, les associations sectorielles et les syndicats ouvriers, collaborent afin dâĂ©laborer et de rendre obligatoire une formation sur la CRM dans le secteur ferroviaire. Cette formation couvrirait au minimum la compĂ©tence des membres dâĂ©quipe de train, la conscience situationnelle, la communication efficace et le travail dâĂ©quipe, et les stratĂ©gies pour remettre en question lâautoritĂ© de façon appropriĂ©e et opportuneNote de bas de page 62. Comme suite Ă cette recommandation, en collaboration avec ses partenaires universitaires et sectoriels, la Federal Railroad Administration FRA des Ătats-Unis a Ă©laborĂ© et mis Ă lâessai une formation sur la CRM dans le secteur ferroviaireNote de bas de page 63. LâĂ©valuation initiale de ce projet pilote de formation a rĂ©vĂ©lĂ© des amĂ©liorations des connaissances et des attitudes en ce qui concerne les principes de la CRMNote de bas de page 64. La formation en CRM vise surtout Ă donner aux membres des Ă©quipes les habiletĂ©s interpersonnelles nĂ©cessaires pour sâacquitter de leurs tĂąches en toute sĂ©curitĂ© et [traduction] consistent gĂ©nĂ©ralement en un processus de formation et de surveillance continues grĂące auquel les employĂ©s sont formĂ©s Ă aborder leurs activitĂ©s du point de vue du travail dâĂ©quipe plutĂŽt que dâun point de vue individuel »Note de bas de page 65. Une Ă©tude de 2015 intitulĂ©e Human Factors Analysis of âMissed Signalsâ in Railway OperationsNote de bas de page 66 a indiquĂ©, dans la section traitant de la formation des Ă©quipes, que la formation en CRM [traduction] met lâaccent sur les compĂ©tences non techniques comme la communication, lâinformation, le comportement de soutienNote de bas de page 67, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership dâĂ©quipe, la prise de dĂ©cisions, lâassertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex. un conducteur novice qui sâadresse Ă un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, et la capacitĂ© dâadaptation de lâĂ©quipe. Le rapport poursuit en indiquant que la formation en CRM comprend certains aspects de la conscience situationnelle dâĂ©quipe, par exemple la [traductions] perception » et lâĂ©change dâinformation, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements », et quâelle enseigne aux Ă©quipes Ă devenir vigilants pour dĂ©celer les pertes de [conscience situationnelle], tant chez soi-mĂȘme que chez les autres ». En 2010, un examen sur lâadaptation des principes de la CRM Ă lâextĂ©rieur du secteur de lâaviation a rĂ©vĂ©lĂ© que dans le secteur ferroviaire nord-amĂ©ricain, [traduction] lâintĂ©rĂȘt envers les principes de la formation en CRM demeure sporadiqueNote de bas de page 68 ». Cet examen a aussi dĂ©crit des initiatives volontaires de certaines compagnies de chemin de fer pour mettre en Ćuvre la formation en CRM, de mĂȘme que des initiatives du secteur visant Ă crĂ©er des documents de formation Ă lâintention des compagnies de chemin de fer. Par exemple, on y indiquait quâen 1999, le Chemin de fer Canadien Pacifique CP a mis en Ćuvre un programme de formation en CRM sâadressant aux chefs de train et employĂ©s dâexploitation nouvellement embauchĂ©s. Au contraire des secteurs du transport aĂ©rien et maritime, TC nâa pas Ă©tabli de norme en ce qui concerne une formation initiale ou rĂ©currente en CRM pour les exploitants ferroviaires canadiens. En outre, la formation en CRM nâest pas obligatoire dans le secteur ferroviaire aux Ătats-Unis. Formation en gestion des ressources en Ă©quipe du Chemin de fer Canadien Pacifique Le CP exigeait que tous les employĂ©s dâexploitation existants suivent la formation en CRM lorsquâelle a Ă©tĂ© mise en place en 1999. Le programme de formation en CRM est depuis offert rĂ©guliĂšrement aux nouveaux employĂ©s dâexploitation. Il sâagit dâune prĂ©sentation dâune heure qui a lieu durant la premiĂšre semaine de la partie du programme de formation des chefs de train donnĂ©e en salle de classe, et il sâagit de lâun des 11 modules prĂ©sentĂ©s la mĂȘme journĂ©e. La formation en CRM du CP nâa aucun volet pratique. Lâobjectif du cours est dâoffrir [u]ne meilleure connaissance des concepts, des philosophies et des objectifs de la GRĂ [CRM] afin dâamĂ©liorer la sĂ©curitĂ©, de favoriser la prĂ©vention des incidents et des accidents, et de soutenir une exploitation commerciale des trains efficaceNote de bas de page 69 ». La formation en CRM est composĂ©e des principes fondamentaux suivants facteurs humains; conscience situationnelle; compĂ©tence technique; communication; travail dâĂ©quipe. La formation fournit des outils aidant les employĂ©s Ă maintenir leur conscience situationnelle, ce qui contribue Ă un environnement de travail sĂ©curitaire en veillant Ă ce que les employĂ©s soient en tout temps conscients de ce qui les entoure. Lâun des outils qui permettent de maintenir la conscience situationnelle est la communication entre pairs câest-Ă -dire entre les membres de lâĂ©quipe. Dans le document de formation, il est indiquĂ© que Les Ă©quipes qui communiquent bien commettent moins dâerreurs, car lorsque leurs membres communiquent entre eux, cela permet dâĂ©valuer les problĂšmes avec plus de prĂ©cision et de mieux coordonner les actions pour les rĂ©soudreNote de bas de page 70. En outre, les employĂ©s apprennent ce qui suit durant la formation sur la CRM du CP Les sĂ©ances dâinformation sur les travaux sont une Ă©tape essentielle de la dĂ©finition des tĂąches et des responsabilitĂ©s. Elles vous permettent de planifier votre travail et contribuent Ă votre conscience situationnelleNote de bas de page 71. Le CP nâoffre aucune formation structurĂ©e pĂ©riodique portant spĂ©cialement sur la CRM Ă ses employĂ©s dâexploitation lorsquâils doivent se qualifier Ă nouveau. Ăvaluation par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada de la communication et de la coordination durant la formation de chef de train Le CN nâoffre aux chefs de train aucune formation structurĂ©e sur la CRM dans le secteur ferroviaire. Toutefois, le formulaire dâĂ©valuation du chef de train stagiaire quâutilise le CN comprend des indicateurs de comportement pour aider les formateurs Ă Ă©valuer la communication et la coordination entre les membres de lâĂ©quipe. Par exemple, dâaprĂšs le formulaire, on sâattend Ă ce que le chef de train stagiaire participe aux sĂ©ances de briefing et comprenne clairement les tĂąches Ă exĂ©cuter de mĂȘme que les dangers pour la sĂ©curitĂ© Ă cerner. En ce qui a trait Ă la communication parmi les membres de lâĂ©quipe, le formulaire indique que lâon sâattend Ă ce que le chef de train stagiaire communique dans des situations prĂ©cises p. ex., dĂ©railleurs posĂ©s ou enlevĂ©s, aiguillages orientĂ©s, freins Ă main serrĂ©s, participe aux sĂ©ances de briefing en cours et communique les restrictions et les changements au plan. Ce formulaire comprend en outre une Ă©valuation globale de lâesprit dâinitiative, de la confiance et de la collaboration avec les collĂšgues de travail. En 2017, dans le cadre du programme de formation des chefs de train du CN, la compagnie a commencĂ© Ă offrir un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres », qui englobe certains Ă©lĂ©ments de la CRM et qui fait Ă©galement partie du programme de qualification rĂ©currente des chefs de train du CN offert tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit informative et bien structurĂ©e, elle est gĂ©nĂ©rale et ne traite pas particuliĂšrement de lâinteraction entre les membres de lâĂ©quipe du train dans la cabine de la locomotive ou des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. Formation des membres des Ă©quipes de VIA Rail Depuis 2013, VIA Rail Canada inc. VIA offre Ă ses mĂ©caniciens de locomotive un cours sur ce quâon appelle la conscience de la situation dans la cabine de locomotive, suivi dâune formation pĂ©riodique tous les 3 ans. Le cours vise Ă amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© en expliquant les principes de CRM aux mĂ©caniciens de locomotive. EnquĂȘtes du BST relatives Ă la communication entre les membres de lâĂ©quipe et Ă la gestion des ressources en Ă©quipe Depuis 1996, le BST a menĂ© 8 enquĂȘtes sur des accidents ferroviaires au cours desquelles des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© dĂ©signĂ©es comme un facteur contributif de l'accident. R96Q0050 â Le 14 juillet 1996, un train de marchandises du Chemin de fer du littoral nord et du Labrador QNS&L, qui roulait vers le sud, a heurtĂ© la queue d'un train de marchandises qui Ă©tait immobilisĂ© au point milliaire 131,68 de la subdivision de Wacouna. Les 3 derniers wagons du train immobilisĂ© ont dĂ©raillĂ© et ont subi des dommages considĂ©rables. La locomotive du train en marche a Ă©tĂ© lourdement endommagĂ©e. Le ML du train en marche a Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que le chemin de fer ne possĂ©dait pas de programme de CRM qui aurait pu permettre Ă toutes les personnes concernĂ©es de disposer de lâinformation la plus rĂ©cente et la plus exacte sur le mouvement des trains et des locomotives. R98V0148 â Le 11 aoĂ»t 1998, le train de marchandises no 463-11 train 463 du CP est entrĂ© en collision avec lâarriĂšre du train de marchandises no 839-020 train 839 du CP au point milliaire 78,0 de la subdivision de Shuswap du CP, prĂšs de Notch Hill Colombie-Britannique. Un wagon du train 463 et 2 wagons du train 839 ont dĂ©raillĂ©. Il nây a pas eu de blessĂ©. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que ni le chef de train ni le ML nâont contestĂ© lâidentification des signaux qui a Ă©tĂ© faite par lâautre; la diffĂ©rence dans la chaĂźne dâautoritĂ© entre les 2 membres de lâĂ©quipe a probablement empĂȘchĂ© le chef de train de contester le ML et de faire part de ses prĂ©occupations. R07E0129 â Le 27 octobre 2007, lâĂ©quipe du train de marchandises A41751-26 train 417 du CN, qui roulait en direction ouest sur la voie principale de la subdivision dâEdson, a commandĂ© un serrage dâurgence des freins du train Ă environ 475 pieds dâun signal dâarrĂȘt Ă lâextrĂ©mitĂ© ouest de Peers Alberta. Le train a dĂ©passĂ© le signal sans pouvoir sâarrĂȘter et a pris en Ă©charpe le train de marchandises M34251-26 est train 342 du CN, qui entrait dans la voie dâĂ©vitement. La collision a entraĂźnĂ© le dĂ©raillement des locomotives et de 22 wagons du train 417. Dix autres wagons ont subi des dommages mais nâont pas dĂ©raillĂ©. Cinq wagons du train 342 ont dĂ©raillĂ©, et 4 autres wagons ont subi des dommages mais nâont pas dĂ©raillĂ©. Lâaccident nâa causĂ© ni blessures graves ni dĂ©versement de produits dangereux. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer quâen lâabsence de procĂ©dures qui tiennent compte des risques inhĂ©rents aux chaĂźnes dâautoritĂ©, la communication entre les occupants de la cabine de commande risque dâĂȘtre inefficace. R07C0040 â Le 22 avril 2007, le train de marchandises 375-237 train 375 du CP est entrĂ© en collision avec le train de marchandises 862-012 du CP train 862, ce qui a fait dĂ©railler 5 wagons remplis de charbon, 2 wagons remplis de cĂ©rĂ©ales et 3 locomotives au point milliaire 42,55 de la subdivision de Taber. Les membres de lâĂ©quipe du train 375 ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que la CRM sâĂ©tait avĂ©rĂ©e inadĂ©quate pour empĂȘcher la collision de survenir. Le chef de train nâest pas demeurĂ© attentif aux actions du ML, ne lui a pas rappelĂ© qui fallait arrĂȘter Ă lâaiguillage ouest de la voie dâĂ©vitement et il nâa rien fait pour arrĂȘter le train. R08W0058 â Le 7 avril 2008, le train de marchandises 498-07 sud train 498 du CP a heurtĂ© la queue du train de marchandises 292-05 train 292 du CP, qui Ă©tait immobilisĂ© au point milliaire 97,5 de la subdivision de Weyburn du CP, Ă la gare Centennial, prĂšs de Ralph Saskatchewan. Sept des wagons du train 292 et 2 des wagons du train 498 ont dĂ©raillĂ©. De plus, 2 wagons du train de marchandises 497-04 du CP, qui sâĂ©tait arrĂȘtĂ© Ă cĂŽtĂ© du train 292, sur la voie d'Ă©vitement de Centennial, ont aussi dĂ©raillĂ©. Un incendie a Ă©clatĂ© et a touchĂ© 5 wagons, dont 4 contenant des matiĂšres dangereuses ou des rĂ©sidus de matiĂšres dangereuses. On a dĂ» Ă©vacuer les rĂ©sidents du secteur qui habitent dans un rayon dâun mille autour des lieux de lâaccident. Personne nâa Ă©tĂ© blessĂ©. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, quand les membres de lâĂ©quipe ne communiquent pas adĂ©quatement et ne confirment pas quâils ont bien compris les consignes par exemple durant les manĆuvres de rapprochement, on risque davantage de ne pas relever les erreurs de communications et de perception qui pourraient entraĂźner des collisions. R16E0051 â Le 4 juin 2016, le train de marchandises Q11251-03 train 112 du CN circulant vers lâest a heurtĂ© la queue du train M30251-02 train 302 Ă 18 mi/h, au point milliaire 34,9 de la subdivision dâEdson, prĂšs de Carvel Alberta. La collision nâa pas causĂ© de dĂ©raillement. Un wagon-trĂ©mie vide du train 302 a subi des dommages mineurs. Il nây a pas eu de blessĂ©. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, si le personnel dâexploitation ferroviaire ne reçoit pas de formation en CRM, y compris sur la prise de dĂ©cisions lorsquâil y a chaĂźne dâautoritĂ©, la coordination et lâinteraction des Ă©quipes peuvent ne pas ĂȘtre efficaces, ce qui fait croĂźtre les risques dâaccidents causĂ©s par des facteurs humains. R17W0267 â Le 22 dĂ©cembre 2017, une contremaĂźtre et un aide du CN effectuaient des opĂ©rations dâaiguillage Ă la gare de triage Melville du CN Ă Melville Saskatchewan. La contremaĂźtre conduisait le train facultatif de manĆuvre Y1XS-01 au moyen dâun systĂšme de tĂ©lĂ©commande de locomotive lorsquâelle a Ă©tĂ© coincĂ©e entre le train de manĆuvre et le wagon de tĂȘte dâun mouvement non contrĂŽlĂ© pendant quâelle serrait un frein Ă main. La contremaĂźtre a Ă©tĂ© mortellement blessĂ©e. Il nây a eu aucun dĂ©raillement, et aucune marchandise dangereuse nâĂ©tait en cause. LâenquĂȘte a dĂ©terminĂ© que, si les membres de lâĂ©quipe ne reçoivent aucune formation sur la CRM amĂ©liorĂ©e pour dĂ©velopper les compĂ©tences de communication et de coordination de lâĂ©quipe, il y a un risque accru quâune communication inadĂ©quate dans lâĂ©quipe mĂšne Ă une exploitation non sĂ©curitaire. R18H0039 â Le 14 avril 2018, un contremaĂźtre de triage et un aide de triage du CP effectuaient des manĆuvres Ă la gare de triage de Toronto du CP, Ă Toronto Ontario, Ă lâaide dâun systĂšme de tĂ©lĂ©commande de locomotive STL. Le contremaĂźtre de triage Ă©tait aux commandes du train de manĆuvre T16-13 le train de manĆuvre, lorsque le mouvement est parti Ă la dĂ©rive en direction est sur la voie de raccordement Staines. Le train de manĆuvre a traversĂ© lâaiguillage de la voie principale, est entrĂ© sur la voie principale et est parti Ă la dĂ©rive sur environ 3 autres milles, alors que lâaide se trouvait Ă la tĂȘte du mouvement. AprĂšs que lâaide eut serrĂ© le frein Ă main des 2 locomotives et du 1er wagon, et que le train de manĆuvre eut atteint une pente ascendante, le train de manĆuvre sâest immobilisĂ© prĂšs du point milliaire 192,50 de la subdivision de Belleville. LâĂ©vĂ©nement nâa entraĂźnĂ© ni dĂ©raillement ni collision. Personne nâa Ă©tĂ© blessĂ©. LâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que, si les membres dâĂ©quipe qui offrent la formation en cours dâemploi ne sont pas suffisamment familiarisĂ©s avec les principes et la pratique de la CRM, les nouveaux employĂ©s ne recevront pas une formation adĂ©quate sur la CRM, ce qui augmente le risque dâune communication inadĂ©quate au sein de lâĂ©quipe et dâune connaissance situationnelle insuffisante. Renseignements sur lâĂ©quipe du train 318 MĂ©canicien de locomotive Le CN a embauchĂ© le ML du train 318 en tant quâagent de manĆuvre et chef de train le 15 avril 2011. Il connaissait bien le territoire, puisquâil avait travaillĂ© dans toutes les subdivisions accessibles Ă partir du terminal de Winnipeg, y compris dans la subdivision de Rivers. En juillet 2015, il a obtenu sa qualification de ML et a continuĂ© Ă travailler dans toutes les subdivisions accessibles Ă partir du terminal de Winnipeg. En octobre 2018, il a Ă©tĂ© affectĂ© de façon permanente comme ML dans la subdivision de Rivers et il a travaillĂ© exclusivement dans la subdivision de Rivers jusquâĂ lâaccident. Sur une pĂ©riode de 5 ans allant de janvier 2014 Ă janvier 2019, le ML a passĂ© 74 examens de compĂ©tences, dont 72 Ă©taient conformes; 2 ont notĂ© des comportements Ă risque en ce qui concerne les exigences de communication entre pairs et de radiodiffusion. Ă la suite de ces 2 examens, des superviseurs ont fourni un encadrement oral au ML. Chef de train Le chef du train 318 a Ă©tĂ© embauchĂ© par le CN le 7 novembre 2017 Ă Smithers Colombie-Britannique et il a commencĂ© une formation en classe de 7 semaines au centre de formation du campus du CN Ă Winnipeg. Ă la suite de la formation en classe, le chef de train a effectuĂ© 30 affectations de ligne entre Smithers et Prince Rupert Colombie-Britannique et 15 affectations de triage. Il a obtenu sa qualification de chef de train en mars 2018. AprĂšs avoir terminĂ© le cours de chef de train, il a reçu une formation de Conductor Locomotive Operation CLO [chef de train â exploitation de locomotive]. Cette formation comprenait un apprentissage en classe dâune semaine au cours duquel les chefs de train recevaient une formation de base sur lâexploitation des locomotives, suivie dâune formation en cours dâemploi de 2 semaines oĂč les chefs de train Ă©taient jumelĂ©s Ă un ML pour effectuer de courtes distances dans une zone nĂ©cessitant une conduite de train limitĂ©e. AprĂšs la formation de CLO, le chef de train nâavait pas exploitĂ© un train Ă ce titre. En octobre 2018, le chef de train a Ă©tĂ© mutĂ© Ă Winnipeg et a reçu une formation de 8 heures sur le triage Symington du CN et la zone du terminal de Winnipeg. Il a Ă©galement effectuĂ© 1 parcours de familiarisation dans chacune des subdivisions de Fort Frances et de Rivers du CN. Par la suite, le CN considĂ©rait que le chef de train connaissait bien le territoire. Le chef de train a commencĂ© Ă effectuer des affectations rĂ©guliĂšres Ă partir du terminal de Winnipeg le 4 novembre 2018. Entre le 4 novembre et le 29 dĂ©cembre 2018, le chef de train a effectuĂ© 6 parcours dans la subdivision de Fort Frances et 31 parcours dans la subdivision de Rivers, y compris les parcours de familiarisation. Le nombre et la frĂ©quence des parcours ont sans doute amĂ©liorĂ© la connaissance du territoire du chef de train. Il a continuĂ© dâutiliser un outil de travail pour la subdivision de Rivers du CN comprenant les noms des gares, les points milliaires, les emplacements des signaux, les vitesses autorisĂ©es et dâautres renseignements pertinents sur la subdivision. Pendant son service, le chef de train gardait cet outil ouvert sur la console et il y suivait la progression du train. De novembre 2017 Ă janvier 2019, des superviseurs ont fait passer 8 examens de compĂ©tences au chef de train; aucun comportement Ă risque nâa Ă©tĂ© notĂ©. RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires du Canada Au Canada, les compagnies ferroviaires de compĂ©tence fĂ©dĂ©rale doivent se conformer au RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviairesNote de bas de page 72 le RĂšglement. Le RĂšglement dĂ©crit les qualifications minimales pour les ML, les mĂ©caniciens de manĆuvre, les chefs de train et les contremaĂźtres de triage. Le RĂšglement sâapplique Ă tous les employĂ©s ferroviaires qui exercent les fonctions prĂ©cisĂ©es dans la catĂ©gorie dâemploi. Il contient une annexe qui prĂ©cise les exigences de formation pour chaque catĂ©gorie dâemploi pour les Ă©quipes dâexploitation tableau 5. Tableau 5. Exigences de formation pour les Ă©quipes dâexploitation, par catĂ©gorie dâemploi Source annexe, article 14, RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires [4 avril 2022], p. 7 Sujet MĂ©canicien de locomotive MĂ©canicien de manĆuvre Chef de train ContremaĂźtre de triage RĂšglement no 0-8, RĂšglement unifiĂ© dâexploitation Oui Oui Oui Oui RĂšglement sur les radiocommunications ferroviaires Oui Oui Oui Oui Marchandises dangereuses Oui Non Oui Oui Classement des wagons dans les trains Oui Non Oui Oui SystĂšmes et essais de freins Ă air Oui Non Oui Oui Conduite des locomotives Oui Oui Non Non Conduite des trains Oui Non Non Non Inspection des wagons et des trains Oui Non Oui Oui Marche Ă suivre pour lâĂ©vacuation des voyageurs Non Non Oui Non Formation Formation des mĂ©caniciens de locomotive En vertu de la rĂ©glementation, les ML doivent suivre une formation pĂ©riodique sur la commande dâune locomotive et la conduite dâun train. La conduite dâune locomotive est une tĂąche complexe, et les ML sont formĂ©s pour reconnaĂźtre les caractĂ©ristiques des trains quâils conduisent, comme la longueur, le tonnage et la distribution du poids dans le train. Ils doivent aussi connaĂźtre les caractĂ©ristiques du territoire par exemple, terrain vallonnĂ©, pentes et courbes. Les ML doivent anticiper les rĂ©actions du train, adapter leur conduite aux changements de terrain, et se conformer aux indications de signal et aux instructions du CCF. Pour ce faire, ils doivent comprendre comment se servir convenablement du manipulateur et des freins. De plus, afin de rĂ©duire les efforts exercĂ©s sur le train, les changements Ă la vitesse du train doivent ĂȘtre planifiĂ©s et graduels. Formation des chefs de train Ă lâexploitation des locomotives La rĂ©glementation nâexige pas que les chefs de train reçoivent une formation approfondie sur la commande dâune locomotive ou la conduite dâun train. Une telle formation porterait notamment sur la distribution du poids dans un train ou une manĆuvre, la topographie dâune rĂ©gion donnĂ©e et les effets combinĂ©s de ces 2 Ă©lĂ©ments sur la conduite et le maintien de la maĂźtrise dâun train. De nombreux chefs de train du CN suivent une formation de CLO, dont le chef de train dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude. La formation de CLO fournit des instructions de base sur lâexploitation dâune locomotive afin de permettre au chef de train de prendre la relĂšve du ML de façon limitĂ©e et temporaire, au besoin. Un chef de train qui a reçu une formation de CLO ne peut quâajuster lĂ©gĂšrement le manipulateur pour maintenir la vitesse, serrer les freins dâurgence, assurer la surveillance des voies et activer le sifflet de locomotive et la cloche aux passages Ă niveau. La formation de CLO ne permet pas Ă un chef de train dâacquĂ©rir une comprĂ©hension dĂ©taillĂ©e du fonctionnement des freins Ă air des locomotives et des trains ni de savoir quand il peut ĂȘtre nĂ©cessaire dâintervenir si le ML ne rĂ©agit pas adĂ©quatement aux signaux affichĂ©s sur le terrain. Formation visant Ă familiariser les employĂ©s chargĂ©s de lâexploitation avec la subdivision Lorsque les employĂ©s chargĂ©s de lâexploitation sont en congĂ© pendant une pĂ©riode prolongĂ©e ou lorsquâils sont affectĂ©s Ă un nouveau terminal, ils doivent effectuer au moins 1 parcours de familiarisation dans chaque subdivision oĂč ils sont susceptibles de travailler rĂ©guliĂšrement. Les parcours de familiarisation consistent Ă accompagner une Ă©quipe qualifiĂ©e dans la subdivision. Une fois que le ou les parcours exigĂ©s sont achevĂ©s et quâon a confirmĂ© que lâemployĂ© est Ă lâaise de travailler dans la subdivision, on juge quâil sâest familiarisĂ© avec la subdivision. Si lâemployĂ© estime quâil a besoin dâun plus grand nombre de parcours, il peut rencontrer un cadre de la compagnie pour dĂ©terminer les Ă©tapes Ă suivre pour se familiariser davantage avec la subdivision. Il pourrait sâagir par exemple dâaccomplir des parcours supplĂ©mentaires sur la subdivision avec une Ă©quipe qualifiĂ©e. Le niveau de familiarisation de lâemployĂ© avec la subdivision peut Ă©galement ĂȘtre Ă©valuĂ© de façon ponctuelle dans le cadre dâexamens des compĂ©tences menĂ©s par des superviseurs qui accompagnent lâemployĂ© lors dâun parcours en train. Le chef du train 318, qui venait dâĂȘtre affectĂ© Ă Winnipeg, avait suivi la formation requise au terminal de Winnipeg et avait effectuĂ© 1 parcours aller-retour par subdivision. On estimait quâil Ă©tait familiarisĂ© avec le territoire au moment de lâĂ©vĂ©nement. Il nâa pas demandĂ© dâautres parcours de familiarisation, ce qui indique quâil se sentait Ă lâaise dans le territoire. RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire Dans un secteur qui fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, les erreurs liĂ©es Ă la fatigue sont frĂ©quentes. La fatigue ou la somnolence liĂ©es au manque de sommeil augmentent la probabilitĂ© dâerreurs dâexĂ©cution ou de planification. Pour aborder le risque de fatigue chez les employĂ©s chargĂ©s de lâexploitation ferroviaire, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire RĂšgles relatives au temps de travail et de repos approuvĂ©es par TC ont Ă©tĂ© Ă©laborĂ©es en vertu de lâarticle 201 de la Loi sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. Ces rĂšglesNote de bas de page 73 sâappliquent aux compagnies de chemin de fer et au personnel dâexploitation relevant de la compĂ©tence fĂ©dĂ©rale. Lâarticle 2, ĂnoncĂ© de principe, stipule ce qui suit Pour relever les dĂ©fis que comporte, sur le plan de la sĂ©curitĂ© et de lâexploitation, la gestion de la fatigue du personnel dâexploitation, les compagnies de chemin de fer, le personnel dâexploitation et ses reprĂ©sentants dĂ©signĂ©s doivent disposer dâune approche souple qui a met Ă profit de maniĂšre permanente les progrĂšs rĂ©alisĂ©s en matiĂšre de recherche et de technologie; b rĂ©pond aux besoins du personnel dâexploitation; c satisfait aux besoins opĂ©rationnels des compagnies de chemin de fer; et d peut ĂȘtre mise en Ćuvre dans une grande diversitĂ© de conditions dâexploitation. Il incombe aux compagnies de chemin de fer de mettre en place et de maintenir des conditions de travail qui a donnent aux membres de leur personnel dâexploitation lâoccasion de se reposer suffisamment entre leurs tours de service; et b leur permettent de demeurer vigilants pendant toute la durĂ©e des tours de service. Il incombe aux membres du personnel dâexploitation de se prĂ©senter au travail reposĂ©s et aptes au serviceNote de bas de page 74. Lâexpression apte au service » est dĂ©finie comme lâĂ©tat dâun membre du personnel dâexploitation qui se prĂ©sente au travail reposĂ© et prĂȘt Ă maintenir sa vigilance durant tout son tour de serviceNote de bas de page 75. » En plus de fixer des limites pour les heures de travail et lâhoraire du personnel dâexploitation, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos exigent Ă©galement que les compagnies de chemin de fer mettent en Ćuvre un plan de gestion de la fatigue conçu pour rĂ©duire la fatigue et amĂ©liorer la vigilance pendant le service. Les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos exigent que les plans de gestion de la fatigue tiennent compte des Ă©lĂ©ments suivants Ă©ducation et formation des employĂ©s; mĂ©thodes dâĂ©tablissement des horaires; situations dâurgence; stratĂ©gies destinĂ©es Ă assurer la vigilance; environnements de repos; politiques de mise en Ćuvre; Ă©valuation des programmes de gestion de la fatigue et de lâefficacitĂ© de la gestion des Ă©quipes. Le document Programmes de gestion de la fatigue Exigences et guide dâĂ©valuationNote de bas de page 76 de TC cerne plusieurs facteurs de risque qui peuvent accroĂźtre la probabilitĂ© dâune incapacitĂ© du conducteur en raison dâun manque de sommeil. Toutefois, les lignes directrices de TC ne soulignent pas la perturbation du rythme circadien comme un facteur de risque. RĂšglement de 2015 sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire de Transports Canada Le RĂšglement de 2015 sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaireNote de bas de page 77 de Transports Canada aborde Ă©galement le risque de fatigue des employĂ©s dâexploitation ferroviaire. Lâarticle 28 sâintitule Processus Ă lâĂ©gard de lâĂ©tablissement des horaires et indique ce qui suit Principes de la science de la fatigue 28 1 La compagnie de chemin de fer applique les principes de la science de la fatigue lorsquâelle Ă©tablit les horaires des employĂ©s visĂ©s au paragraphe 2, notamment les principes suivants a la fatigue humaine est un phĂ©nomĂšne physiologique; b la vigilance humaine est affectĂ©e par les rythmes circadiens; c le rendement humain diminue en fonction des heures de veille et de la dette de sommeil accumulĂ©e; d les humains ont des besoins physiologiques de base minimaux pour ce qui est du sommeil. MĂ©thode 2 Elle inclut, dans son systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ©, une mĂ©thode pour lâapplication des principes de la science de la fatigue lorsquâelle Ă©tablit les horaires des employĂ©s dont elle exige quâils travaillent suivant un horaire qui, selon le cas a ne leur est pas communiquĂ© au moins soixante-douze heure Ă lâavance; b exige quâils travaillent au-delĂ de leur horaire normal; c exige quâils travaillent entre minuit et 6 h. Communication 3 Elle communique aux employĂ©s dont elle exige quâils travaillent suivant un horaire visĂ© au paragraphe 2 la façon dont les principes de la science de la fatigue ont Ă©tĂ© pris en compte lorsquâelle exige quâils travaillent suivant cet horaire. Formation sur la gestion de la fatigue de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Ă lâintention du personnel dâexploitation ConformĂ©ment aux RĂšgles relatives au temps de travail et de repos 2011, le CN a Ă©laborĂ© un cours de formation intitulĂ© Fatigue Management for Operating Employees » [Gestion de la fatigue pour le personnel dâexploitation], quâil offre Ă tout son personnel dâexploitation. Le cours initial est offert dans le cadre de la formation dâintroduction de 7 semaines du CN pour les nouvelles recrues et dure environ 2 heures. Le personnel dâexploitation du CN doit Ă©galement terminer un module de mise Ă jour des connaissances en ligne sur la gestion de la fatigue tous les 3 ans, en mĂȘme temps quâil renouvelle sa qualification au titre du REF. Ătablissement des horaires de travail et diminutions du rendement associĂ©es Ă la fatigue La plupart des ML et des chefs de trains de marchandises travaillent sans horaire prĂ©cis et, par consĂ©quent, sont appelĂ©s Ă effectuer des parcours en fonction des besoins. Les parcours sont attribuĂ©s aux ML et aux chefs de train dans des bassins » de subdivision, en fonction du principe premier entrĂ©, premier sorti », sous rĂ©serve des heures de repos obligatoires et des heures maximales de service indiquĂ©es dans les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos. Lorsque les membres dâune Ă©quipe terminent un parcours, leurs noms sont remis dans la liste de leur bassin respectif dans le but de leur attribuer leur prochain parcours. Ces pratiques d'Ă©tablissement des horaires de travail peuvent faire en sorte que les heures de dĂ©but de quart varient au cours de la journĂ©e. En plus des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, les membres dâune Ă©quipe qui font partie de ces bassins ont droit aux clauses de repos suivantes, conformĂ©ment Ă leurs conventions collectives Ă leur arrivĂ©e Ă la gare de dĂ©tachement, les employĂ©s sont autorisĂ©s Ă prendre jusquâĂ 8 heures de repos, sans compter le dĂ©lai dâappel 2 heures. Ă leur arrivĂ©e Ă la gare dâattache, les employĂ©s sont autorisĂ©s Ă prendre jusquâĂ 24 heures de repos, sans compter le dĂ©lai dâappel. Les ML ont la possibilitĂ© de prendre jusquâĂ 48 heures de repos aprĂšs avoir parcouru 1075 milles, 3 fois par mois. Les ML ont la possibilitĂ© de ne pas travailler aprĂšs avoir atteint le seuil mensuel de 3800 milles. Lors de cet Ă©vĂ©nement, le chef de train avait un horaire plus structurĂ©. Il faisait partie dâun bassin dans une gare dâattache oĂč les crĂ©neaux dâappel, les jours de travail et les jours de repos Ă©taient attribuĂ©s. Les crĂ©neaux dâappel, soit de 5 h 1 Ă 13 h, de 13 h 1 Ă 19 h, puis de 19 h 1 Ă 5 h, alternaient tout au long de lâhoraire. Cet horaire a Ă©tĂ© créé par le CN et le syndicat et a Ă©tĂ© validĂ© Ă lâaide du modĂšle biomathĂ©matique de fatigue Fatigue Audit InterDyne FAID.Note de bas de page 78 Les Ă©quipes tentent de gĂ©rer leur sommeil en surveillant les listes du mouvement des trains, qui estiment les heures dâarrivĂ©e Ă la gare de dĂ©tachement. Toutefois, les listes du mouvement des trains et les heures dâarrivĂ©e estimĂ©es ne sont pas toujours prĂ©visibles et peuvent changer considĂ©rablement en peu de temps pour diverses raisons liĂ©es aux activitĂ©s, aux Ă©quipements ou aux voies. Il est Ă©galement possible quâun train soit tout simplement annulĂ©. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les heures imprĂ©visibles et variables de dĂ©but et de fin de quart peuvent accroĂźtre le risque de fatigue et rendre difficile pour les travailleurs dâobtenir un sommeil de bonne de bas de page 79. Plusieurs facteurs peuvent contribuer Ă la fatigue liĂ©e au sommeil, notamment le manque aigu ou chronique de sommeil de bonne qualitĂ©, le fait d'ĂȘtre Ă©veillĂ© pendant plus de 17 heures, les effets sur le rythme circadien, les troubles du sommeil, les conditions mĂ©dicales ou psychologiques et les effets des mĂ©dicaments. Les recherches montrent que, par rapport aux travailleurs qui ont un horaire de travail rĂ©gulier, les travailleurs qui ont un horaire de travail irrĂ©gulier dorment moins en moyenne et sont plus susceptibles de souffrir de troubles du sommeil, de somnolence excessive et de dĂ©synchronisation du rythme circadien, tous des facteurs qui exposent ces travailleurs au risque de dĂ©velopper un trouble du sommeil liĂ© au rythme circadien. Les symptĂŽmes de dĂ©synchronisation du rythme circadien entraĂźnent souvent une rĂ©duction supplĂ©mentaire de la durĂ©e et de la qualitĂ© du sommeilNote de bas de page 80,Note de bas de page 81. Il y a de nombreux rythmes biologiques chez les humains qui suivent un schĂ©ma circadien quotidien. De nombreux rythmes circadiens sont interdĂ©pendants et synchronisĂ©s entre eux et avec un moment prĂ©cis de la journĂ©e. La fatigue et la propension au sommeil suivent Ă©galement un schĂ©ma circadien et augmentent considĂ©rablement la nuit. Une modification trop brusque du cycle veille-sommeil peut causer une dĂ©synchronisation des rythmes circadiens, ce qui peut nuire au rendement. La dĂ©synchronisation circadienne se produit lorsque les rythmes biologiques internes ne sont pas synchronisĂ©s entre eux, ou si les rythmes internes veille-sommeil ne sont pas synchronisĂ©s avec le cycle lumiĂšre-obscuritĂ©. Chez lâhumain, le rendement optimal est atteint lorsque tous les rythmes circadiens sont synchronisĂ©s entre eux et avec des signaux temporels externesNote de bas de page 82. Le corps humain fonctionne de maniĂšre optimale lorsqu'il suit une routine prĂ©visible. Chaque fois qu'un changement est apportĂ© Ă sa routine, il met du temps Ă s'adapter. Pendant la pĂ©riode d'ajustement, le corps fonctionne Ă des niveaux sous-optimaux. Les modifications Ă lâhoraire de veille-sommeil ne font pas exception et peuvent Ă©galement entraĂźner un fonctionnement sous-optimal. Si le cycle n'est pas stable, les rythmes circadiens dâune personne seront dĂ©synchronisĂ©s et il sâen suivra une baisse de rendementNote de bas de page 83. Les quarts de travail qui ont lieu tĂŽt le matin sont associĂ©s Ă un sommeil plus court le sommeil obtenu avant le quart de travail sera Ă©courtĂ© et Ă un niveau de stress plus Ă©levĂ©Note de bas de page 84 que les quarts qui commencent plus tard dans la journĂ©e. Une Ă©tude rĂ©cente a rĂ©vĂ©lĂ© que lorsquâun travailleur dort 5 heures ou moins au cours dâune pĂ©riode de 24 heures, il risque de subir une altĂ©ration du rendement et des accidents liĂ©s Ă la fatigueNote de bas de page 85. Il a Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© que les diminutions du rendement associĂ©es Ă la fatigue dĂ©coulant du travail par quarts constituent des facteurs de risque et des prĂ©dicteurs importants en ce qui concerne les accidents et les blessures au travailNote de bas de page 86. Ces diminutions du rendement peuvent comprendre, par exemple, un temps de rĂ©action de rĂ©action accru ou une absence de rĂ©action, une vigilance rĂ©duite, une capacitĂ© de prise de dĂ©cision rĂ©duite, une incapacitĂ© Ă se concentrer, un mauvais jugement, une mauvaise mĂ©moire, une distraction et la perte de conscience dans des situations critiquesNote de bas de page 87. Les diminutions du rendement dans lâexploitation de trains associĂ©es Ă la fatigue dĂ©coulant du travail par quarts comprennent un temps de rĂ©action long aux signaux affichĂ©s sur le terrainNote de bas de page 88, ainsi que des entraves au respect des exigences en matiĂšre dâexploitation des trainsNote de bas de page 89. Les travailleurs souffrant de fatigue liĂ©e au travail par quart sont Ă©galement plus susceptibles de connaĂźtre des microsommeils. Les microsommeils sont des Ă©pisodes brefs et involontaires de perte dâattention ou des pĂ©riodes de sommeil incontrĂŽlables associĂ©s Ă un regard vide, Ă des mouvements de tĂȘte soudains et Ă des pĂ©riodes prolongĂ©es de fermeture des yeux. MĂȘme les personnes bien reposĂ©es risquent de connaĂźtre des microsommeils lorsquâelles effectuent des tĂąches monotones, comme conduire sur de longues distancesNote de bas de page 90. Les microsommeils sont de courte durĂ©e p. ex., de 0,5 Ă 15 s, ou plus, et la personne nâen a souvent pas conscience. Si lâendormissement reprĂ©sente la consĂ©quence la plus extrĂȘme de la fatigue, dâautres Ă©tats connexes du conducteur peuvent ĂȘtre aggravĂ©s lorsquâune personne est fatiguĂ©e. L'un de ces Ă©tats est appelĂ© la conduite inattentive » driving without awareness, ou DWA, un Ă©tat sâapparentant Ă une transe dans lequel une personne conduit un vĂ©hicule automobile de maniĂšre normale, mais ne se souvient pas de lâavoir fait. La DWA illustre lâautomaticitĂ© comportementale, ou la capacitĂ© dâexĂ©cuter des actions sans y penser consciemment. Bien que la DWA puisse se produire chez des conducteurs non fatiguĂ©s dans des conditions monotones, elle est plus susceptible de se produire lorsquâun conducteur est fatiguĂ©. Des recherches ont donnĂ© Ă penser que la DWA reprĂ©sente une phase intermĂ©diaire entre lâĂ©tat dâĂ©veil et la somnolence grave, et quâelle prĂ©cĂšde souvent les microsommeilsNote de bas de page 91. Historique de travail de lâĂ©quipe du train 318 Bien que les historiques de travail des 2 membres de lâĂ©quipe au cours de la pĂ©riode de 4 semaines prĂ©cĂ©dant lâaccident satisfaisaient aux exigences des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, le ML et le chef de train avaient tous deux travaillĂ© pendant des quarts variĂ©s et irrĂ©guliers. MĂ©canicien de locomotive Au cours des 4 semaines qui ont prĂ©cĂ©dĂ© lâĂ©vĂ©nement, lâhoraire de travail du ML a suivi un schĂ©ma variable de quarts de jour et de nuit qui dĂ©butaient tĂŽt le matin par exemple, Ă 2 h 30, le matin par exemple, Ă 5 h 35, lâaprĂšs-midi par exemple, Ă 13 h 15 et la nuit par exemple, Ă 22 h. Bien quâil y ait eu 6 pĂ©riodes de repos de 24 heures pendant cette pĂ©riode les 6, 9, 12 ,13 ,17 et 21 dĂ©cembre, le ML a travaillĂ© une partie de chaque journĂ©e pour la pĂ©riode du 4 dĂ©cembre 2018 au 25 dĂ©cembre 2018, soit une pĂ©riode de 21 jours tableau 6. Tableau 6. Historique de travail du mĂ©canicien de locomotive Date Train Heure de lâappel Heure de la commande Inscription en fin de service 4 dĂ©cembre 2018 M31341-04 1834/04 2030/04 0525/05 5 dĂ©cembre 2018 Q11651-02 1145/05 1345/05 0155/06 7 dĂ©cembre 2018 B78741-07 1117/07 1315/07 0350/08 8 dĂ©cembre 2018 Q11451-06 1156/08 1300/08 0030/09 10 dĂ©cembre 2018 M30141-10 0905/10 1100/10 2005/10 11 dĂ©cembre 2018 M30251-07 0445/11 0645/11 1615/11 12 dĂ©cembre 2018 M34791-10 2035/12 2230/12 0900/13 13 dĂ©cembre 2018 M30451-10 1729/13 1930/13 0440/14 15 dĂ©cembre 2018 A40141-15 0908/15 1100/15 2055/15 16 dĂ©cembre 2018 Q11251-12 0613/16 0800/16 1550/16 17 dĂ©cembre 2018 M34791-15 2055/17 2245/17 0935/18 18 dĂ©cembre 2018 U26251-17 1729/18 1925/18 0400/19 20 dĂ©cembre 2018 Q19991-18 0331/20 0530/20 1635/20 21 dĂ©cembre 2018 M31451-18 0038/21 0230/21 1325/21 22 dĂ©cembre 2018 DHT156B-22 1639/22 1830/22 2215/22 23 dĂ©cembre 2018 M30251-19 0351/23 0545/23 1730/23 24 dĂ©cembre 2018 RZ40541-23 0338/24 0535/24 1420/24 24 dĂ©cembre 2018 M31451-23 2003/24 2200/24 0810/25 2 janvier 2019 Q11791-31 0434/02 0630/02 1800/02 3 janvier 2019 M31851-01 0445/03 0530/03 Un tel schĂ©ma de travail avait le potentiel de crĂ©er une perturbation aiguĂ« et chronique du sommeil, une somnolence accrue et une dĂ©synchronisation des rythmes circadiens. Les possibilitĂ©s supplĂ©mentaires de pĂ©riodes de repos dont disposait le ML, sâil en faisait la demande, nâont pas Ă©tĂ© utilisĂ©es. Par exemple, sur les 3 possibilitĂ©s dont disposait le ML de prendre jusquâĂ 48 heures de repos aprĂšs son quart de travail le 8 dĂ©cembre, le 16 dĂ©cembre et le 23 dĂ©cembre, le ML a demandĂ© 31 heures de repos aprĂšs son quart de travail le 8 dĂ©cembre et nâa pas utilisĂ© les autres possibilitĂ©s. Entre le 5 et le 25 dĂ©cembre, le ML avait la possibilitĂ© de prendre jusquâĂ 264 heures de repos Ă Winnipeg, mais il nâen a pris que 115. Cela reprĂ©sente 44 % du repos qui Ă©tait Ă sa disposition. Le ML a dĂ©clarĂ© se sentir fatiguĂ© au cours du mois prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement en raison de quarts irrĂ©guliers et inattendus. Pendant son congĂ© pour les FĂȘtes, du 25 dĂ©cembre 2018 au 1er janvier 2019 8 jours, le ML nâa pas fait de siestes pendant le jour. En outre, il sâest rĂ©guliĂšrement couchĂ© vers 23 h et sâest levĂ© Ă 7 h pour essayer de rĂ©initialiser son horaire de sommeil nocturne Ă la suite du schĂ©ma de sommeil variĂ© et intermittent quâil avait maintenu pendant les quarts de travail prĂ©cĂ©dant ses vacances. De plus, il a rĂ©guliĂšrement eu 1 ou 2 pĂ©riodes dâĂ©veil la nuit pour satisfaire Ă des obligations familiales. Le 2 janvier 2019, le ML a Ă©tĂ© appelĂ© Ă 4 h 30 et a fait une sieste de 30 minutes avant de partir pour commencer son quart de travail Ă 6 h 30 Ă bord dâun train se dirigeant vers lâouest. Le ML a conduit le train en direction ouest vers Rivers, a terminĂ© son service Ă 18 h le 2 janvier 2019 et a eu lâoccasion de se reposer dans le pavillon-dortoir du CN Ă Rivers. Le 3 janvier 2019, le ML a Ă©tĂ© appelĂ© Ă 3 h 30 pour conduire le train 318, commandĂ© pour 5 h 30. Son tĂ©lĂ©phone cellulaire Ă©tant en mode silencieux, le ML a continuĂ© Ă dormir, puis il a Ă©tĂ© rĂ©veillĂ© plus tard par des coups Ă la porte du dortoir Ă 4 h 45. Il avait obtenu 5 h 30 min de sommeil de mauvaise qualitĂ© la nuit prĂ©cĂ©dente. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers. Le ML nâavait pas reçu de diagnostic de trouble du sommeil ou dâautre condition mĂ©dicale susceptible de nuire Ă lâobtention dâun sommeil de qualitĂ©. Chef de train Au cours des 4 semaines qui ont prĂ©cĂ©dĂ© lâĂ©vĂ©nement tableau 7, lâhoraire de travail du chef de train a suivi un schĂ©ma variable de quarts de jour et de nuit qui dĂ©butaient tĂŽt le matin par exemple, Ă 2 h 30, Ă 5 h et la nuit par exemple, Ă 22 h 15. Tableau 7. Historique de travail du chef de train Date Train Heure de lâappel Heure de la commande Inscription en fin de service 6 dĂ©cembre 2018 U26051-03 0019/06 0215/06 1330/06 7 dĂ©cembre 2018 A43981-06 0116/07 0315/07 1305/07 9 dĂ©cembre 2018 M34841-08 0303/09 0500/09 1725/09 10 dĂ©cembre 2018 RQ11651-06 0511/10 0630/10 1525/10 11 dĂ©cembre 2018 DHT209B-11 0338/11 0500/11 0930/11 15 dĂ©cembre 2018 Q10521-13 0034/15 0230/15 1240/15 15 et 16 dĂ©cembre 2018 G84441-15 2227/15 2355/15 0635/16 17 dĂ©cembre 2018 Q11131-16 0632/17 0830/17 1850/17 18 dĂ©cembre 2018 Q19651-14 0358/18 0545/18 1615/18 19 dĂ©cembre 2018 X31341-19 0500/19 0700/19 1810/19 20 dĂ©cembre 2018 X10651-18 0350/20 0550/20 1700/20 24 dĂ©cembre 2018 RM30331-22 0307/24 0500/24 0845/24 26 dĂ©cembre 2018 U26051-23 1621/26 1815/26 0300/27 27 dĂ©cembre 2018 DHT076B-27 2015/27 2215/27 0245/28 29 dĂ©cembre 2018 SL54541-28 0503/29 0700/29 1150/29 2 janvier 2019 Q11791-31 0434/02 0630/02 1800/02 3 janvier 2019 M31851-01 0330/03 0530/03 Le chef de train prenait parfois des supplĂ©ments de mĂ©latonine pour lâaider Ă sâendormir lorsquâil travaillait par quarts variables. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que la mĂ©latonine peut modifier le rythme circadien pour le porter Ă un cycle de veille-sommeil souhaitĂ© si elle est prise comme indiquĂ©Note de bas de page 92. La mĂ©latonine ne doit pas ĂȘtre utilisĂ©e pour amorcer le sommeil et, si elle est prise au mauvais moment ou sans suivre les indications, elle peut perturber les rythmes circadiensNote de bas de page 93. Le chef de train nâavait pas reçu de diagnostic de trouble du sommeil ou dâautre condition mĂ©dicale susceptible de nuire Ă lâobtention dâun sommeil de qualitĂ©. Le chef de train a dĂ©clarĂ© se sentir fatiguĂ© dans les jours qui ont prĂ©cĂ©dĂ© lâĂ©vĂ©nement. Du 30 dĂ©cembre 2018 au 1er janvier 2019 3 jours, le chef de train Ă©tait en congĂ©. Le 2 janvier 2019, le chef de train a Ă©tĂ© appelĂ© Ă 4 h 34 et il Ă©tait en service Ă 6 h 30 Ă bord dâun train en direction ouest. Le chef de train a travaillĂ© avec le mĂȘme ML dans le train en direction ouest vers Rivers, nâĂ©tait plus de service Ă 18 h et a eu lâoccasion de se reposer dans le pavillon-dortoir du CN Ă Rivers. Le 3 janvier 2019, le chef de train a Ă©tĂ© appelĂ© Ă 3 h 30 pour le train 318 commandĂ© Ă 5 h 30. Vers 6 h 10, le train 318 a quittĂ© Rivers en direction est sur la subdivision de Rivers. Analyse de la fatigue des membres de lâĂ©quipe Une analyse approfondie de la fatigue des membres de lâĂ©quipe du train 318 a Ă©tĂ© effectuĂ©e, en tenant compte de lâhistorique de travail des membres de lâĂ©quipe sur 30 jours, de leurs schĂ©mas de sommeil normaux, de leurs pĂ©riodes de sommeil connues et de leur historique de sommeil estimĂ© lorsque les heures prĂ©cises de sommeil et dâĂ©veil Ă©taient inconnues annexe A. Ăvaluation qualitative de la fatigue Six facteurs de risque ont Ă©tĂ© examinĂ©s afin de dĂ©terminer la probabilitĂ© que lâĂ©quipe ait Ă©prouvĂ© de la fatigue au moment de lâĂ©vĂ©nement la perturbation aiguĂ« du sommeil, la perturbation chronique du sommeil, lâĂ©veil continu, les effets du rythme circadien, les troubles du sommeil, et les conditions mĂ©dicales ou psychologiques, maladies ou mĂ©dicaments pouvant entraĂźner de la fatigue voir lâannexe B. Parmi ces facteurs de risque, lâĂ©valuation qualitative a dĂ©terminĂ© que le ML Ă©tait affectĂ© par une perturbation aiguĂ« du sommeil, mais nâa pas identifiĂ© la fatigue comme un facteur pour le chef de train. Le ML a obtenu moins de sommeil que ce quâil aurait normalement eu pendant les 2 nuits prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement environ 5 h 30 min de sommeil perturbĂ© chaque nuit. Le matin de lâĂ©vĂ©nement, le ML a Ă©tĂ© rĂ©veillĂ© Ă 4 h 45 pour un dĂ©part Ă 5 h 30. Les employĂ©s faisant des quarts de travail tĂŽt le matin qui raccourcissent la durĂ©e du sommeil, ou les personnes qui dorment un total de 5 heures ou moins au cours dâune pĂ©riode de 24 heures, courent un risque accru de somnolence, de facultĂ©s affaiblies liĂ©es Ă la fatigue et dâaccidents liĂ©s Ă la fatigue pendant leur quart de travailNote de bas de page 94,Note de bas de page 95. En raison des dĂ©parts tĂŽt le matin et parce que le ML nâavait eu que 5 h 30 de sommeil perturbĂ© totalisant probablement moins de 5 heures de sommeil rĂ©parateur au cours de chacune des 2 nuits prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement, il courait un risque de fatigue en raison dâune perturbation aiguĂ« du sommeil. LâenquĂȘte a Ă©galement permis de dĂ©terminer que le ML et, dans une moindre mesure, le chef de train couraient un risque de fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement. Leur historique de travail variable aurait sans doute rendu difficile pour les membres de lâĂ©quipe dâobtenir un sommeil rĂ©parateur suffisant pendant les pĂ©riodes oĂč ils avaient la possibilitĂ© de dormir. En ce qui concerne plus particuliĂšrement le ML, cette situation a Ă©tĂ© exacerbĂ©e par sa dĂ©cision de ne pas saisir toutes les occasions disponibles pour se reposer. Les modifications de lâhoraire veille-sommeil peuvent entraĂźner un fonctionnement sous-optimal pendant la pĂ©riode dâadaptation. Si le schĂ©ma nâest pas stable, les rythmes circadiens de la personne se dĂ©synchronisent et le rendement sâen trouve rĂ©duit. Ătant donnĂ© que les membres de lâĂ©quipe avaient travaillĂ© selon un modĂšle de travail difficile et instable au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre, il y avait un risque que leurs rythmes circadiens soient dĂ©synchronisĂ©s, ce qui rendait plus difficile lâobtention dâun repos rĂ©parateur suffisant et augmentait le risque de fatigue. Outil Fatigue Avoidance Scheduling Tool Des analyses informatisĂ©es de lâhistorique veille-sommeil de lâĂ©quipe ont Ă©tĂ© effectuĂ©es Ă lâaide de lâoutil Fatigue Avoidance Scheduling Tool FAST. Bien que lâoutil FAST ne fournisse pas de mesure du rĂ©sultat prĂ©dit pour la fatigue, il fournit une prĂ©diction numĂ©rique de lâefficacitĂ© qui est dĂ©rivĂ©e dâun niveau prĂ©dit de fatigue. En utilisant ce que lâon sait des performances humaines normales sur une mesure Ă©prouvĂ©e du fonctionnement cognitif appelĂ©e test de vigilance psychomotrice PVT, lâoutil FAST prĂ©dit les Ă©carts de lâefficacitĂ© » du rendement dâune personne moyenne par rapport Ă un rendement de base » quand elle est normalement reposĂ©e. La prĂ©diction dâune efficacitĂ© de rendement de 100 % ne signifie pas nĂ©cessairement un rendement exempt dâerreurs; cela signifie plutĂŽt que lâon sâattend Ă ce que le rendement soit Ă 100 % de celui dâune personne normale qui dort 8 heures par nuit pendant les heures nocturnes. Les prĂ©dictions fondĂ©es sur le PVT ont Ă©tĂ© corrĂ©lĂ©es avec le temps de rĂ©action, le temps de traitement moyen dans une batterie de tests cognitifs, et lâindice de relĂąchement de lâattention probabilitĂ© de temps de rĂ©action exceptionnellement longs annexe C. Pour chaque point dans le temps, lâoutil FAST Ă©value lâinfluence de 5 facteurs de fatigue sur le niveau dâefficacitĂ© correspondant et affiche ceux qui sont prĂ©occupants sous forme de drapeau rouge dans le tableau de bord FAST. Les 5 facteurs de fatigue sont les suivants Sommeil rĂ©cent 24 derniĂšres heures â le nombre total dâheures de sommeil au cours de la journĂ©e prĂ©cĂ©dente. Manque de sommeil chronique â le nombre cumulatif dâheures de sommeil qui ont Ă©tĂ© manquĂ©es depuis la derniĂšre fois oĂč le rĂ©servoir de sommeil Ă©tait plein. Heures dâĂ©veil â le nombre dâheures continues depuis la derniĂšre pĂ©riode de sommeil. Heure de la journĂ©e â Ă©valuation de la vulnĂ©rabilitĂ© Ă lâerreur en fonction de lâajustement du rythme circadien de la personne. Pour une personne ayant une heure de coucher normale » de 23 h, on considĂšre que la vulnĂ©rabilitĂ© maximale se situe entre minuit et 6 h. Les heures sont indiquĂ©es dans le fuseau horaire de base, mais elles sont toujours ajustĂ©es au rythme de la personne. DĂ©phasage â mesure du degrĂ© de dĂ©synchronisation du rythme circadien de la personne par rapport Ă la phase optimale pour le schĂ©ma actuel de sommeil et dâĂ©veil, exprimĂ©e par le nombre dâheures de dĂ©phasage â une mesure de dĂ©calage horaire » ou de dĂ©calage de quart ». Les zones » de couleur dâun graphique de sortie FAST illustrent les niveaux suivants dâefficacitĂ© du rendementNote de bas de page 96 Vert â efficacitĂ© de 100 % Ă 90 % de la vitesse du PVT. Se rapproche de la plage de rendement pendant une journĂ©e normale de travail de jour aprĂšs une pĂ©riode de 8 heures dâexcellent sommeil la nuit. Jaune â efficacitĂ© de 90 % Ă 65 % de la vitesse PVT. Approximation de la plage de performance aprĂšs avoir manquĂ© une nuit de sommeil 24 heures dâĂ©veil. Rouge â efficacitĂ© infĂ©rieure Ă 65 % de la vitesse PVT. ReprĂ©sente le rendement aprĂšs une privation de sommeil de 2 jours et 1 nuit complets 40 heures dâĂ©veil. Le temps de rĂ©action dâune personne lorsque lâefficacitĂ© est dans la zone rouge est plus de 50 % plus long que celui dâune personne bien reposĂ©e. Afin dâĂ©valuer et de prĂ©voir les changements de rendement associĂ©s aux schĂ©mas de veille-sommeil rĂ©sultant dâhoraires de travail semblables Ă ceux de lâhistorique de travail de lâĂ©quipe, on a Ă©laborĂ© un horaire de sommeil hypothĂ©tique fondĂ© sur lâhistorique de travail rĂ©el des membres de lâĂ©quipe pour les 30 jours prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement, leur schĂ©ma de sommeil normal, et leurs pĂ©riodes de sommeil connues annexe A. Le temps de sommeil et dâĂ©veil a Ă©tĂ© estimĂ© lorsque les pĂ©riodes de sommeil Ă©taient inconnues. Comme le montrent les graphiques de sortie FAST annexe D, Ă©tant donnĂ© que le ML avait connu une perturbation aiguĂ« du sommeil les nuits du 1er et du 2 janvier, son niveau de rendement estimĂ© au moment de lâĂ©vĂ©nement Ă©tait de 87 % de la vitesse PVT, ce qui correspond Ă la plage de rendement dâune personne normale ayant manquĂ© 1 nuit complĂšte de sommeil. Selon les mesures de rendement liĂ©es Ă lâoutil FAST, une personne ayant maintenu un historique de veille-sommeil comme celui du ML devrait avoir un temps de rĂ©action dâenviron 15 % plus lent, un rendement cognitif dâenviron 7 % plus faible, et environ 2 fois plus de manquements quâune personne suffisamment reposĂ©e. Lâoutil FAST affiche le drapeau rouge » pour le sommeil rĂ©cent » parce que le ML nâavait eu que 5 h 30 min de sommeil au cours des 24 heures prĂ©cĂ©dant lâaccident. Ces rĂ©sultats FAST sont cohĂ©rents avec les rĂ©sultats de lâanalyse qualitative de la fatigue. Le graphique de sortie FAST du chef de train montre quâil courait un faible risque de fatigue au moment de lâĂ©vĂ©nement. Les graphiques de sortie FAST du ML pour les 3 semaines prĂ©cĂ©dant ses vacances du 25 dĂ©cembre au 2 janvier montrent quâil Ă©tait Ă risque de travailler dans un Ă©tat dâefficacitĂ© rĂ©duite moins de 90 % de la vitesse de PVT et autres aspects connexes dâun rendement dĂ©gradĂ© en raison de la fatigue Ă un moment donnĂ© au cours de 17 des 18 quarts de travail. Au cours de 7 de ces quarts, son niveau de rendement estimĂ© est descendu sous la plage des 65 % zone rouge en raison dâune combinaison des 5 facteurs de fatigue, y compris la dĂ©synchronisation du rythme circadien. Ă la fin de son quart de travail le 19 dĂ©cembre Ă 4 h, son rendement au PVT a Ă©tĂ© estimĂ© Ă 50 % de celui dâune personne normale qui aurait dormi 8 heures par nuit, de nuit, soit un rendement reprĂ©sentatif dâune personne qui aurait Ă©tĂ© privĂ©e dâune nuit de sommeil entre 2 jours oĂč elle est restĂ©e Ă©veillĂ©e. Une personne Ă ce niveau de fatigue aurait un temps de rĂ©action dâenviron 100 % plus lent, un rendement cognitif dâenviron 43 % moins Ă©levĂ©, et environ 12 fois plus de manquements quâune personne suffisamment reposĂ©e. Ă la fin de son quart de travail du 24 dĂ©cembre, son rendement estimĂ© Ă©tait de 61 %. Le rendement estimĂ© du chef de train pendant les quarts de travail prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement variait entre 65 % et 90 % zone jaune, soit la plage de rendement dâune personne normale qui dort la nuit, pendant la pĂ©riode de 24 heures aprĂšs avoir manquĂ© une nuit de sommeil. Ă la fin de son quart de travail du 16 dĂ©cembre, son rendement estimĂ© Ă©tait de 65 % en raison des facteurs de fatigue liĂ©s Ă la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©phasage, au sommeil rĂ©cent, au manque de sommeil chronique et au moment de la journĂ©e. Non-respect dâun signal dâarrĂȘt par des Ă©quipes de train de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le 14 novembre 2018, le CN a distribuĂ© lâavis du rĂ©seau no 912 intitulĂ© Educational Notice â Rule 439 / Stop Signal VIOLATIONS [Avis dâinstruction â INFRACTIONS Ă la rĂšgle 439/aux signaux dâarrĂȘt]. Dans cet avis, le CN faisait remarquer quâau cours des 10 mois prĂ©cĂ©dents, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des infractions aux rĂšgles, puisque 37 mouvementsNote de bas de page 97 avaient franchi un signal dâarrĂȘt sans autorisation au Canada. On avait Ă©galement constatĂ© une augmentation des quasi-incidents » dans lesquels seule une action drastique de derniĂšre minute avait empĂȘchĂ© les mouvements de franchir des signaux affichant une indication dâarrĂȘt. Une enquĂȘte menĂ©e par le CN a permis de dĂ©couvrir que, dans de nombreux cas, les Ă©quipes de conduite nâavaient pas respectĂ© les instructions fournies par les indications de signal affichĂ©es sur les signaux avancĂ©s, en particulier les indications De vitesse normale Ă arrĂȘt diffĂ©rĂ© » et De vitesse normale Ă arrĂȘt ». Dans de nombreux cas, les Ă©quipes prĂ©voyaient Ă tort que les signaux quâelles approchaient seraient permissifs au moment oĂč elles les atteindraient, malgrĂ© les indications De vitesse normale Ă arrĂȘt diffĂ©rĂ© » et De vitesse normale Ă arrĂȘt » affichĂ©es sur les signaux avancĂ©s. Lâavis prĂ©cisait Ă©galement que les Ă©quipes de train faisaient parfois des suppositions fondĂ©es sur des discussions radio indiquant, par exemple, que le train ou le contremaĂźtre quâelles devaient croiser Ă©tait autorisĂ© Ă maintenir une vitesse normale ou que le train quâelles suivaient Ă©tait suffisamment Ă©loignĂ©. Lâavis de la compagnie a permis de rappeler aux Ă©quipes les rĂšgles et les instructions concernant les indications de signal et la façon de maintenir en tout temps la conscience situationnelle pendant le service. Technologies pour assurer le respect des indications de signal Les professionnels de la sĂ©curitĂ© en AmĂ©rique du Nord ont cernĂ© 5 types de contrĂŽles des dangers et les ont classĂ©s en fonction de leur efficacitĂ©. Du plus efficace au moins efficace, les types de contrĂŽle des risques sont les suivants Ălimination â Ă©liminer physiquement le danger, Substitution â remplacer quelque chose qui crĂ©e un danger par quelque chose qui ne le fait pas, Moyens de dĂ©fense techniques physiques â isoler la personne du danger, Moyens de dĂ©fense administratifs â apporter un changement dans la façon dont les gens travaillent, Ăquipement de protection individuel. Pour attĂ©nuer les dangers auxquels les Ă©quipes dâexploitation ferroviaire sont confrontĂ©es, le secteur ferroviaire au Canada utilise principalement des moyens de dĂ©fense administratifs comme des politiques, des procĂ©dures, des rĂšgles, la formation des employĂ©s, des panneaux dâavertissement et des systĂšmes de signalisation en voie. Afin de rĂ©duire davantage le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal, le secteur ferroviaire des Ătats-Unis a Ă©galement adoptĂ© et intĂ©grĂ© des moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e comme les systĂšmes de signalisation en cabine et la commande intĂ©grale des trains PTC. SystĂšmes de signalisation en cabine La signalisation en cabine est un systĂšme de communications qui fournit de lâinformation sur lâĂ©tat dâoccupation des voies Ă un dispositif dâaffichage installĂ© dans la cabine de la locomotive. Les systĂšmes les plus simples affichent lâindication des signaux en voie, tandis que les systĂšmes plus perfectionnĂ©s indiquent aussi les vitesses maximales admissibles. Ils peuvent Ă©galement avertir les Ă©quipes dâexploitation de leur proximitĂ© avec les points de restriction afin que lâĂ©quipe puisse prendre des mesures pour ralentir ou arrĂȘter un trainNote de bas de page 98. La signalisation en cabine peut rĂ©duire le risque dâerreurs de reconnaissance des signaux. En 1922, lâInterstate Commerce Commission des Ătats-Unis a statuĂ© que tous les chemins de fer amĂ©ricains devaient installer pour 1925 au plus tard une forme quelconque de systĂšme de contrĂŽle des trains sur la totalitĂ© dâune subdivision pour trains de voyageurs. Câest en rĂ©ponse Ă cette dĂ©cision quâont Ă©tĂ© mis au point et en service aux Ătats-Unis les premiers systĂšmes de signalisation en cabineNote de bas de page 99. Ces systĂšmes ont Ă©voluĂ© au fil des ans et sont dĂ©sormais intĂ©grĂ©s aux systĂšmes de contrĂŽle des trains, comme le systĂšme PTC, qui peuvent surveiller les indications de signal et font respecter les limitations de vitesse. Au Canada, aucun systĂšme de signalisation en cabine nâest utilisĂ© par les chemins de fer voyageurs ou marchandises. SystĂšme de commande intĂ©grale des trains Le systĂšme PTC est une technologie physique de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e conçue pour prĂ©venir les collisions entre trains; les dĂ©raillements dus Ă une vitesse excessive; les incursions dans les zones de travaux; le passage dâun train sur un aiguillage laissĂ© dans la mauvaise position. Un systĂšme PTC entiĂšrement fonctionnel offre Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de lâĂ©quipe dâexploitation qui dĂ©coulent de la fatigue. Fonctionnement de la commande intĂ©grale des trains Dans un systĂšme PTC entiĂšrement fonctionnel, toutes les indications de signal en voie sont transmises Ă©lectroniquement par les ordinateurs du systĂšme vers la locomotive de tĂȘte munie du systĂšme PTC. Le systĂšme PTC utilise des algorithmes de freinage prĂ©dictifs pour prĂ©venir les collisions et les excĂšs de vitesse. Si une Ă©quipe dâexploitation nâamorce pas une rĂ©ponse adĂ©quate Ă une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, Ă des dangers dĂ©celĂ©s p. ex. un rail rompu ou un aiguillage laissĂ© dans une orientation anormale ou aux autorisations dĂ©livrĂ©es pour rĂ©gir lâexploitation du train, le systĂšme PTC interviendra et ralentira ou arrĂȘtera automatiquement le train. Pour assurer la sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e du systĂšme, les algorithmes de freinage prĂ©dictifs doivent ĂȘtre trĂšs fiables pour arrĂȘter les trains avant quâune infraction ou quâun accident ne se produise. Le systĂšme PTC intĂšgre et traite les renseignements GPS du train; les renseignements statiques sur les voies, comme le profil de la voie et les limites de vitesse dans la subdivision; les renseignements propres au train, comme sa vitesse, son poids en tonnes, sa longueur, sa composition, ses autorisations de mouvement, ses limites de vitesse, ses zones de travail et ses restrictions en matiĂšre de composition; la communication avec les dispositifs en voie qui vĂ©rifient lâoccupation des voies, la bonne orientation des aiguillages et les indications de signal. Les donnĂ©es sont combinĂ©es pour Ă©laborer un algorithme de freinage et crĂ©er des courbes prĂ©dictives dâavertissement et de freinage pour la conduite du train en temps rĂ©el. Au fur et Ă mesure que le train se dĂ©place sur la voie, un ordinateur Ă bord de la locomotive de tĂȘte calcule continuellement les courbes dâavertissement et de freinage. Lorsque le systĂšme PTC est utilisĂ©, les courbes de freinage limitent la vitesse en fonction des signaux en voie affichĂ©s sur le terrain et des autorisations dâoccupation des voies en territoire sans signalisation, de mĂȘme quâen rĂ©ponse aux dangers relevĂ©s sur la route du train. Les courbes prĂ©dictives de freinage du systĂšme PTC forcent le train Ă sâarrĂȘter Ă au moins 300 pieds dâun signal dâarrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Une fois les courbes de freinage Ă©tablies, si la vitesse du train entre dans lâaire de la courbe dâavertissement, une alarme se dĂ©clenche et on sâattend Ă ce que le ML ramĂšne la vitesse du train dans lâaire de la courbe de freinage. Si le ML nâagit pas ou si le systĂšme PTC dĂ©termine que le train ne peut pas sâarrĂȘter avant le signal dâarrĂȘt affichĂ© sur le terrain, un freinage compensateur se dĂ©clenche pour arrĂȘter le train figure 9. Figure 9. SchĂ©ma des courbes prĂ©dictives de freinage du systĂšme PTC Source BST Pendant un freinage compensateur dĂ©clenchĂ© par le systĂšme PTC, le systĂšme continue de calculer la vitesse du train et la distance dâarrĂȘt restante, et il peut Ă©galement dĂ©clencher un freinage dâurgence sâil estime quâun freinage compensateur normal Ă fond nâest pas suffisant pour immobiliser le train avant dâatteindre lâindication de signal dâarrĂȘt. Ăvolution de la commande intĂ©grale des trains aux Ătats-Unis Aux Ătats-Unis, le NTSB a publiĂ© sa premiĂšre recommandation visant lâĂ©laboration et la mise en Ćuvre dâun systĂšme PTC en 1970 par suite de son enquĂȘte sur une collision frontale mortelle entre 2 trains de banlieue de Penn Central, survenue en aoĂ»t 1969 Ă Darien Connecticut, qui a fait 4 morts et 43 blessĂ©s. Le NTSB a notĂ© que, depuis un demi-siĂšcle, il a [traduction] enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont fait prĂšs de 300 morts et environ 6700 blessĂ©s [âŠ]Note de bas de page 100 ». Par suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a Ă©mis 51 autres recommandations liĂ©es au systĂšme PTC. En 1990, la mise en Ćuvre du systĂšme PTC a figurĂ© sur la premiĂšre liste des amĂ©liorations prioritaires Ă la sĂ©curitĂ© des transports du NTSB Most Wanted List of Transportation Safety Improvements qui a servi de principal outil de promotion pour souligner les besoins les plus pressants en matiĂšre de sĂ©curitĂ© des transports. La mise en Ćuvre du systĂšme PTC est demeurĂ©e sur cette liste jusquâen 2008. Le 12 septembre 2008, une collision qui a fait 25 morts et 102 blessĂ©s entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de lâUnion Pacific est survenue Ă Chatsworth Californie. Lâaccident de Metrolink a entraĂźnĂ© lâadoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA, qui exigeait lâinstallation, dâici 2015, du systĂšme PTC sur les lignes ferroviaires des Ătats-Unis Ă risque plus Ă©levĂ© qui satisfaisaient aux critĂšres suivants voies ferroviaires principales de catĂ©gorie 1 avec une circulation annuelle de 5 millions de tonnes brutes ou plus; lignes ferroviaires avec une circulation de gaz toxiques ou autres produits toxiques Ă lâinhalation TIH; lignes ferroviaires sur lesquelles des services rĂ©guliers de transport de voyageurs interurbains ou de banlieue Ă©taient fournis et toute autre ligne ferroviaire que le secrĂ©taire peut prescrire par rĂšglement ou arrĂȘtĂ©. La Federal Railroad Administration FRA des Ătats-Unis a Ă©tĂ© chargĂ©e de superviser la mise en Ćuvre du systĂšme PTC. AprĂšs lâentrĂ©e en vigueur de la RSIA, le NTSB a retirĂ© le systĂšme PTC de sa liste des amĂ©liorations prioritaires. Cependant, en raison de difficultĂ©s techniques et de retards dans la mise en Ćuvre du systĂšme PTC, le dĂ©lai a Ă©tĂ© prolongĂ© jusquâau 31 dĂ©cembre 2020. Par consĂ©quent, en 2014, le NTSB a rĂ©inscrit le systĂšme PTC dans sa liste des amĂ©liorations prioritaires. RĂ©seaux ferroviaires aux Ătats-Unis et au Canada Le rĂ©seau ferroviaire des Ătats-Unis comprend prĂšs de 140 000 milles de voieNote de bas de page 101. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre aux Ătats-Unis sur la totalitĂ© des voies assujetties Ă la lĂ©gislation en vertu de la RSIA. Ă ce titre, le systĂšme PTC est maintenant pleinement opĂ©rationnel sur un total de 57 535,7 milles de voie, ce qui reprĂ©sente environ 41 % du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le nombre total de milles de voie sur lesquels le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s dâexploitation aux Ătats-Unis du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. Le rĂ©seau ferroviaire du Canada est constituĂ© dâenviron 26 000 milles de voieNote de bas de page 102. Sur lâensemble Le CN possĂšde environ 13 800 milles de voie 53 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 5900 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Le CP possĂšde environ 7500 milles de voie 29 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 4900 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Les autres chemins de fer possĂšdent environ 4700 milles de voie 18 % du rĂ©seau ferroviaire, dont environ 140 milles sont dĂ©signĂ©s comme des itinĂ©raires clĂ©s. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© dâenviron 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. En dĂ©pit dâinvestissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives du CN et du CP et leur infrastructure aux Ătats-Unis, on ne sait pas avec certitude si les chemins de fer et lâorganisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre des mesures et, le cas Ă©chĂ©ant, lesquelles, pour mettre en Ćuvre lâutilisation du systĂšme PTC ou dâune forme semblable de commande automatique ou de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA au Canada. ĂvĂ©nements du BST qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou dont les consĂ©quences auraient pu ĂȘtre attĂ©nuĂ©es si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă une commande intĂ©grale des trains avait Ă©tĂ© disponible Un examen de tous les rapports dâenquĂȘte sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires du BST y compris lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude mais excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 depuis la crĂ©ation du BST en 1990 a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou auraient pu avoir des consĂ©quences moins graves si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© disponible annexe A. Un examen des faits Ă©tablis combinĂ©s des 80 rapports dâenquĂȘte a permis de faire les constatations suivantes 53 dĂ©raillements de train se sont traduits par 530 matĂ©riels roulants dĂ©raillĂ©s, 41 collisions de train ont entraĂźnĂ© 35 dĂ©raillements, 128 wagons qui contenaient des marchandises dangereuses ou qui en ont dĂ©versĂ© ont Ă©tĂ© touchĂ©s, 13 locomotives ont dĂ©versĂ© du carburant diesel, 318 employĂ©s et voyageurs ont Ă©tĂ© blessĂ©s, 8 personnes sont mortes, 19 des 80 24 % Ă©vĂ©nements contenaient un fait Ă©tabli liĂ© Ă la fatigue de lâopĂ©rateur. EnquĂȘtes et recommandations du BST concernant la commande des trains En 2000, le BST a formulĂ© sa premiĂšre recommandation visant la mise en Ćuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires liĂ©s Ă la commande des trains, par suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 103. AprĂšs avoir constatĂ© que les moyens de protection supplĂ©mentaires pour les indications de signal Ă©taient inadĂ©quats, le Bureau a recommandĂ© que Le ministĂšre des Transports et lâindustrie ferroviaire mettent en Ćuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de sâassurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et sây conforment de façon uniforme. Recommandation R00-04 du BST En avril 2001, TC a dâabord indiquĂ© quâil appuyait lâintention de la recommandation R00-04, mais il nâa pris aucune mesure et nâa fourni aucune nouvelle information avant 2010, lorsque le CP a indiquĂ© avoir mis en Ćuvre des moyens de dĂ©fense administratifs additionnels, sous la forme dâune liste de vĂ©rification pour les Ă©quipes et de certains principes de la CRM, pour aider les Ă©quipes Ă respecter les rĂšglesNote de bas de page 104. Autrement, il nây a eu aucun effort concret pour Ă©tablir des mĂ©canismes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e pour le cas oĂč une Ă©quipe ne rĂ©agirait pas correctement Ă un signal affichĂ© sur le terrain. En 2012, lors du dĂ©raillement et de la collision mettant en cause le train de voyageurs 92 de VIA prĂšs de Burlington Ontario, 3 membres de lâĂ©quipe dâexploitation ont Ă©tĂ© mortellement blessĂ©s, et 44 voyageurs de mĂȘme que le gestionnaire des services de VIA ont subi diverses blessuresNote de bas de page 105. En 2013, par suite de son enquĂȘte, le BST a indiquĂ© que TC et le secteur ferroviaire devraient mettre en Ćuvre une stratĂ©gie qui permettrait dâĂ©viter les accidents comme celui-lĂ en sâassurant que les signaux, les vitesses de marche et les limites dâexploitation soient toujours respectĂ©s. Le Bureau a donc recommandĂ© que Le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ćuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du CanadaNote de bas de page 106. Recommandation R13-01 du BST En 2014, en rĂ©ponse aux recommandations R00-04 et R13-01 du BST, un groupe de travail mixte sur la commande des trains regroupant TC et le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© mis sur pied sous les auspices du Conseil consultatif sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire CCSF afin dâĂ©tudier la question. Groupe de travail sur la commande des trains et rapport final Le groupe de travail sur la commande des trains GTCT Ă©tait principalement composĂ© dâintervenants du secteur. Il Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait des reprĂ©sentants des organismes suivants Centre de dĂ©veloppement des transports CDT Association des chemins de fer du Canada ACFC Association of American Railroads AAR Unifor National Canada ConfĂ©rence ferroviaire de Teamsters Canada CFTC Compagnie des Chemins de fer nationaux du Canada CN Chemin de fer Canadien Pacifique CP VIA Rail Canada inc. VIA GO Transit Association canadienne des fournisseurs de chemins de fer ACFCF En septembre 2016, le GTCT a produit un rapport intitulĂ© Groupe de travail sur la commande des trains Rapport finalNote de bas de page 107. Ce rapport indiquait que, de 2011 Ă 2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires RODS du BST Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2 604, ou un accident sur six [14,6 %Note de bas de page 108], peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTANote de bas de page 109 ». Aux fins de lâexamen prĂ©liminaire, les Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA ont Ă©tĂ© divisĂ©s en 5 catĂ©goriesNote de bas de page 110. La majoritĂ© de ces Ă©vĂ©nements Ă©taient catĂ©gorisĂ©s comme des mouvements dĂ©passant les limites dâautorisation » MDLA, ce qui reprĂ©sentait 71 % 273 sur 380 des accidents et des incidents pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s, soit une moyenne de 55 Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s par annĂ©e. Le rapport indique que la CTA pourrait ĂȘtre un systĂšme trĂšs avancĂ© ou un systĂšme plus rudimentaire. Le rapport concluait que la meilleure option pour le Canada serait une mise en Ćuvre ciblĂ©e, fondĂ©e sur les risques et propre Ă chaque corridor des technologies de commande des trains. Un tel systĂšme pourrait comprendre un affichage statique de lâinfrastructure de la voie, des limites de vitesse et des restrictions opĂ©rationnelles, mais il pourrait fournir un affichage dynamique de lâemplacement rĂ©el des trainsNote de bas de page 111 » qui pourrait offrir des alarmes sonores ou visuelles sans renforcement positif. Toutefois, un tel systĂšme continuerait de sâappuyer sur lâĂ©quipe de train pour assurer la conformitĂ©. Un systĂšme plus complet de CTA pourrait ĂȘtre conçu au moyen des mĂ©thodes de conception Ă sĂ©curitĂ© intrinsĂšque et incorporer des capacitĂ©s de renforcement positifNote de bas de page 112 ». Le rapport formule les recommandations suivantes Si on se base sur les travaux effectuĂ©s par le GT, il est recommandĂ© dâinclure, dans les prochaines Ă©tapes, les Ă©lĂ©ments suivants une Ă©tude approfondie des risques particuliers Ă prendre en compte; le type de technologies qui aideraient Ă rĂ©duire ces risques; les tronçons du rĂ©seau ferroviaire qui profiterait [sic] le plus de ces systĂšmes. En outre, les fonctionnalitĂ©s particuliĂšres dĂ©sirĂ©es dans le cadre de ces systĂšmes sont prises en compte dans lâanalyse. ParallĂšlement, on profite des enseignements tirĂ©s de la mise en place des systĂšmes de CIT [PTC] aux Ătats-Unis afin de concevoir une approche exhaustive rentable pour le Canada. Afin de rĂ©aliser cet objectif, il est recommandĂ© de crĂ©er un groupe de travail technique qui concevra une mĂ©thodologie claire de priorisation des risques pour chaque corridor. Cette approche dĂ©terminera les principaux facteurs de risque et prĂ©cisera comment chacun de ces facteurs est rĂ©duit grĂące aux diverses technologies de CTA offertes actuellement. Les modules pouvant servir Ă dĂ©finir la stratĂ©gie optimale de mise en place de la CTA seront ainsi fournis afin de pouvoir apporter les amĂ©liorations en matiĂšre de sĂ©curitĂ©, de rĂ©duire les investissements de capitaux et de minimiser les rĂ©percussions opĂ©rationnelles potentielles sur les corridors. Afin de mener ces travaux, les experts de systĂšmes techniques de lâindustrie ferroviaire et TC devront collaborerNote de bas de page 113. Enfin, le rapport indique quâil sera important de continuer de surveiller la mise en place de la CIT [PTC] aux Ătats-Unis et dâappliquer les enseignements tirĂ©s au dĂ©ploiement des technologies de CTA au CanadaNote de bas de page 114 ». Examen par le BST du rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains Le rapport du GTCT indique que, de 2011 Ă 2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2604, soit un sur six 14,6 %, peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA. Toutefois, mĂȘme sur la voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă prĂ©venir les accidents associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Les donnĂ©es de la base de donnĂ©es RODS sur les accidents en voie principale associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements et collisions de vĂ©hicules rail-route de 2011 Ă 2015 sont prĂ©sentĂ©es au tableau 8 ci-dessous. Tableau 8. DonnĂ©es 2011â2015 sur les accidents en voie principale associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements et collisions de vĂ©hicules rail-route AnnĂ©e Passages Ă niveau Intrusions Incendies DĂ©raillement ou collision de vĂ©hicules rail-route Total 2011 171 66 23 34 294 2012 192 71 17 25 235 2013 184 56 11 41 292 2014 185 54 36 27 302 2015 165 50 32 43 290 Total 897 297 119 170 1483 Lorsque le total de ces types dâaccidents 1483 est soustrait des 2604 accidents en voie principale sur 5 ans, il reste 1121 Ă©vĂ©nements, dont 380 33,9 % peuvent ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA. Laboratoire canadien de recherche ferroviaire â Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e En 2017, TC a donnĂ© au Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF de lâUniversity of Alberta le contrat de mener une Ă©tude de suivi Ă lâappui du rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains et de ses conclusions. Le LCRF a soumis son Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e de suivi Ă TC en fĂ©vrier 2018. Dans le rapport, le LCRF a catĂ©gorisĂ© la CTA en 4 niveaux, tous de nature thĂ©orique. Toutefois, les systĂšmes des niveaux 1 Ă 3 devraient pouvoir ĂȘtre mis en Ćuvre grĂące aux technologies existantes. Le niveau 3 est un systĂšme de CTA qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC. Le niveau 4 est le plus avancĂ© et exige une refonte complĂšte de lâinfrastructure de commande des trains actuelle en un systĂšme de cantons mobiles axĂ© sur la communication. Au niveau 4, toutes les exigences relatives Ă la signalisation en voie seraient Ă©liminĂ©es et toutes les autorisations opĂ©rationnelles seraient intĂ©grĂ©es au systĂšme de CTANote de bas de page 115. La mise en Ćuvre du systĂšme de CTA de niveau 4 exigerait un dĂ©veloppement technologique considĂ©rable. Le rapport du LCRF indiquait que 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS entre 2007 et 2016 inclusivement auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Le LCRF a plus particuliĂšrement Ă©valuĂ© que 58,39 % des Ă©vĂ©nements de MDLA Ă©taient Ă©vitables par une CTA et que 3,93 % des collisions ou dĂ©raillements en voie principale auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă une CTA 31,48 % des collisions en voie principale et 2,39 % des dĂ©raillements en voie principale. Le rapport du LCRF a conclu que [traduction] la mise en Ćuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e du cadre de CTA Ă©tabli dans cette Ă©tude nâest, de toute Ă©vidence, peut-ĂȘtre pas la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire gĂ©nĂ©rale au CanadaNote de bas de page 116 ». Examen par le BST du Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Le rapport du LCRF indiquait que seulement 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS de 2007 Ă 2016 auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Toutefois, 14 036 reprĂ©sente le nombre total dâĂ©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS pour cette pĂ©riode de 10 ans. Ătant donnĂ© que les systĂšmes de CTA ne seraient mis en Ćuvre quâen voie principale, seuls les Ă©vĂ©nements en voie principale devraient ĂȘtre inclus et, mĂȘme en voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă empĂȘcher les accidents associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Par consĂ©quent, la base de rĂ©fĂ©rence dâĂ©vĂ©nements devrait exclure les accidents associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies et aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. En utilisant cette mĂ©thode, le nombre total dâĂ©vĂ©nements en voie principale Ă©tait de 2668. Par consĂ©quent, le BST estime que 837 des 2668 Ă©vĂ©nements en voie principale, soit 31,4 %, auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA. La conclusion du BST concernant la CTA diffĂšre considĂ©rablement de celles des rapports du GTCT et du LCRF. De plus, les avantages de ce moyen de dĂ©fense physique pourraient probablement ĂȘtre obtenus Ă lâaide de la technologie existante et dâun systĂšme de CTA de niveau 3 qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC sans la refonte requise par un systĂšme de CTA de niveau 4. Réévaluation par le BST des recommandations R00-04 et R13-01 Depuis la publication des rapports dâenquĂȘte ferroviaires R98V0148 et R12T0038, le BST a assurĂ© un suivi pĂ©riodique auprĂšs de TC Ă propos des mesures prises pour donner suite aux recommandations. Chaque fois, TC a fourni une rĂ©ponse indiquant les mesures qui ont Ă©tĂ© prises ou qui le seront, et le BST a Ă©valuĂ© cette rĂ©ponse. En mars 2022, le Bureau a réévaluĂ© la rĂ©ponse de dĂ©cembre 2021 de TC Ă la recommandation R13â01Note de bas de page 117 et a jugĂ© quâelle dĂ©notait une attention en partie satisfaisante. LâĂ©valuation de cette rĂ©ponse par le BST, ainsi que les rĂ©ponses et Ă©valuations antĂ©rieures, est disponible sur le site Web du BST. Le Bureau nâa pas réévaluĂ© la recommandation R00-04Note de bas de page 118 en particulier, et ne le fera pas Ă lâavenir puisquâelle est liĂ©e Ă la recommandation R13-01 et quâelle sera Ă©valuĂ©e de la mĂȘme façon. Pour donner suite Ă la recommandation R13-01, TC a conclu en 2021 un partenariat de recherche avec le Volpe Institute aux Ătats-Unis et a signĂ© un protocole dâentente avec le Conseil canadien des normes. En fĂ©vrier 2022, TC a publiĂ© un avis dâintention dans la partie I de la Gazette du Canada indiquant son intention de mettre en Ćuvre la CTA au Canada. MalgrĂ© ces efforts, le Bureau demeure trĂšs inquiet de constater quâil nây a toujours aucune stratĂ©gie particuliĂšre en place pour attĂ©nuer le risque de collision ou de dĂ©raillement de train en lâabsence de moyens de dĂ©fense physiques supplĂ©mentaires, et il encourage vivement TC et lâAssociation des chemins de fer du Canada Ă accĂ©lĂ©rer le rythme de mise en Ćuvre de la CTA. Au Canada, aucune compagnie ferroviaire de transport de marchandises ou de voyageurs nâutilise ou ne prĂ©voit utiliser de systĂšmes de CTA Ă lâheure actuelle; toutefois, la plupart des compagnies de train lĂ©ger de banlieue ont mis en Ćuvre de tels systĂšmes. Liste de surveillance du BST 2020 La Liste de surveillance du BST Ă©numĂšre les principaux enjeux de sĂ©curitĂ© quâil faut sâemployer Ă rĂ©gler pour rendre le systĂšme de transport canadien encore plus sĂ»r. Quand il a publiĂ© sa Liste de surveillance 2012, le BST a indiquĂ© que respecter les indications des signaux Ă©tait lâun des principaux enjeux de sĂ©curitĂ© dans le secteur des transports canadien, et cet enjeu figure toujours sur la Liste de surveillance. Respect des indications des signaux ferroviaires Depuis plus dâun siĂšcle, le Canada sâen remet Ă un systĂšme de signaux visuels pour contrĂŽler la circulation sur une portion importante de son rĂ©seau ferroviaire. Ces signaux transmettent des directives comme la vitesse de conduite et les limites dâexploitation dans lesquelles le train est autorisĂ© Ă se dĂ©placer. Les Ă©quipes de train doivent identifier et communiquer les indications de signal entre eux, puis prendre les mesures nĂ©cessaires en ce qui concerne la conduite du train. Cependant, il arrive parfois que des Ă©quipes de train perçoivent ou interprĂštent mal une indication de signal; ainsi, lâindication de signal nâest pas respectĂ©e. En lâabsence de moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, le fait de ne pas respecter les signaux peut entraĂźner une collision ou un dĂ©raillement. Bien que la probabilitĂ© quâun signal manquĂ© entraĂźne un accident soit faible, la collision ou le dĂ©raillement du train qui en rĂ©sulte peut avoir des consĂ©quences catastrophiques pour les personnes, les biens et lâenvironnement. De 2004 Ă 2019, on a signalĂ© en moyenne 31 Ă©vĂ©nements par annĂ©e au cours desquels une Ă©quipe de train nâa pas rĂ©agi correctement Ă une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, et le nombre dâĂ©vĂ©nements de ce type qui se produisent chaque annĂ©e augmente figure 10. Figure 10. ĂvĂ©nements de transport ferroviaire mettant en cause des signaux non respectĂ©s nombre dâĂ©vĂ©nements et tendance de 2004 Ă 2019 Source TSB Remarque Lâestimation de la pente selon Sen est une estimation objective de la pente vĂ©ritable dâune tendance. Dans ce diagramme, lâestimation de la pente selon Sen, illustrĂ©e par une ligne, indique une tendance Ă la hausse du nombre dâĂ©vĂ©nements pendant la pĂ©riode b = 0,324, p [unilatĂ©ral] = 0,0425. Les annĂ©es 2018 et 2019 prĂ©sentaient le nombre dâĂ©vĂ©nements le plus Ă©levĂ©, soit 40 et 38 respectivement. LâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude dĂ©montre que, lorsquâune Ă©quipe de train ne rĂ©agit pas correctement Ă une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, sans moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e qui peuvent intervenir et arrĂȘter le train de façon contrĂŽlĂ©e, il peut se produire une grave collision ou un grave dĂ©raillement du train. MESURES Ă PRENDRE Le respect des indications des signaux ferroviaires demeurera sur la Liste de surveillance du BST jusquâĂ ce que Transports Canada exige des compagnies de chemin de fer quâelles mettent en place des moyens de dĂ©fense physiques supplĂ©mentaires pour veiller Ă ce que les signaux ferroviaires gouvernant la vitesse et les limites de fonctionnement des trains soient reconnus et respectĂ©s de façon uniforme. Gestion de la fatigue Dans le secteur du transport, les Ă©quipages doivent souvent composer avec de longues heures de travail et des horaires irrĂ©guliers, parfois sur plusieurs fuseaux horaires ou dans des conditions difficiles, qui ne sont pas toujours propices Ă un sommeil rĂ©parateur. La fatigue pose un risque pour la sĂ©curitĂ© dans le transport aĂ©rien, le transport maritime et le transport ferroviaire de marchandises vu lâincidence dĂ©favorable quâelle peut avoir sur plusieurs aspects de la performance humaine. La fatigue est omniprĂ©sente dans les sociĂ©tĂ©s modernes oĂč de nombreux secteurs dâactivitĂ©s, comme le transport, fonctionnent 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Une Ă©tude de Statistique Canada publiĂ©e en 2017Note de bas de page 119 rĂ©vĂšle quâenviron un tiers des adultes canadiens dorment moins que les 7 Ă 9 heures recommandĂ©es par nuitNote de bas de page 120. Selon cette Ă©tude, les pĂ©riodes de sommeil Ă©courtĂ©es et un sommeil de mauvaise qualitĂ© sont aussi relativement frĂ©quents. La fatigue peut influer sur les performances humaines au point de causer des accidents. Câest pourquoi, dans ses enquĂȘtes, le BST cherche couramment Ă dĂ©terminer sâil y a eu prĂ©sence de fatigue, si celle-ci a jouĂ© un rĂŽle et si la compagnie de chemin de fer avait des pratiques en place pour gĂ©rer efficacement les risques associĂ©s Ă la fatigueNote de bas de page 121. Lâenjeu de la gestion de la fatigue dans lâexploitation des trains de marchandises figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2016. Les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos en vigueur au moment de lâĂ©vĂ©nement ne reflĂ©taient pas les plus rĂ©centes donnĂ©es scientifiques sur la fatigue relatives aux pĂ©riodes quotidiennes et cumulatives de travail et de repos, et ne sâappliquaient quâaux Ă©quipes dâexploitation. MĂȘme si ces rĂšgles relatives au temps de travail et de repos reconnaissaient que la gestion de la fatigue est une responsabilitĂ© partagĂ©e par lâemployĂ©, son reprĂ©sentant dĂ©signĂ© et la compagnie de chemin de fer, le rĂ©gime reposait davantage sur la capacitĂ© dâune personne Ă juger de son propre Ă©tat de fatigue. Pour aborder certains de ces enjeux, TC a approuvĂ© le 25 novembre 2020 de nouvelles RĂšgles relatives aux pĂ©riodes de service et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire, mais elles nâentreront pleinement en vigueur quâen mai 2023 pour les chemins de fer de marchandises et quâen 2024 pour les chemins de fer de voyageurs. MESURES Ă PRENDRE La gestion de la fatigue dans le transport ferroviaire demeurera sur la Liste de surveillance du BST jusquâĂ ce que les mesures suivantes soient prises TC Ă©labore un cadre stratĂ©gique pour la gestion de la fatigue, fondĂ© sur son examen des systĂšmes de gestion de la fatigue, sur les principes de la science de la fatigue et sur les pratiques exemplaires. TC travaille avec lâindustrie, les reprĂ©sentants des employĂ©s et les spĂ©cialistes de la science de la fatigue en vue dâĂ©tablir une approche globale pour la gestion de la fatigue. Analyse Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, aucun dĂ©faut du matĂ©riel ou de la voie nâĂ©tait considĂ©rĂ© comme un facteur causal. De plus, le systĂšme de signalisation en voie fonctionnait comme prĂ©vu. Le mĂ©canicien de locomotive ML et le chef du train de marchandises M31851-01 train 318 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN, voyageant vers lâest, connaissaient bien le territoire. En outre, ils Ă©taient tous les 2 qualifiĂ©s pour leur poste respectif. Rien nâindiquait que lâĂ©quipe utilisait des dispositifs Ă©lectroniques qui auraient pu gĂȘner son rendement au moment de lâaccident. Lâanalyse mettra lâaccent sur lâexploitation du train 318; le rendement humain, y compris les attentes, les modĂšles mentaux et la conscience situationnelle de lâĂ©quipe; le risque de fatigue chez les employĂ©s qui ont des horaires de travail variĂ©s; les moyens de dĂ©fense contre la fatigue; lâutilisation du systĂšme Optimiseur de parcours OP; lâexpĂ©rience et le rapport dâautoritĂ© des membres de lâĂ©quipe; les moyens de protection en territoire de commande centralisĂ©e de la circulation CCC et dâautres formes de commandes des trains permettant dâĂ©viter les collisions. Lâaccident La zone de la subdivision de Rivers oĂč lâaccident sâest produit est principalement un territoire Ă voie double. Des branchements symĂ©triques oĂč la vitesse est limitĂ©e Ă 45 mi/h sont situĂ©s au point milliaire 50,37 et au point milliaire 50,1 afin de passer des voies parallĂšles nord et sud Ă une voie principale simple qui traverse la riviĂšre Assiniboine. Le train de marchandises M31541-03 train 315 du CN voyageant vers lâouest Ă©tait exploitĂ© conformĂ©ment aux indications de signal quâil avait croisĂ©es, contrairement au train 318 allant vers lâest. Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs La collision est survenue alors que le train 318 du CN, qui circulait vers lâest sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication dâarrĂȘt, et a heurtĂ© les wagons de la 95e Ă la 102e position du train 315 voyageant vers lâouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, Ă lâendroit oĂč elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 lorsque lâaccident sâest produit. Ă la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont dĂ©raillĂ©. Les membres de lâĂ©quipe du train 318 ont Ă©vacuĂ© la cabine de la locomotive, ont sautĂ© vers le cĂŽtĂ© sud de la voie peu aprĂšs la collision latĂ©rale, et ont Ă©tĂ© lĂ©gĂšrement blessĂ©s. Actions de lâĂ©quipe du train 318 pendant le parcours Le train de marchandises Q11651-30 train 116 du CN a quittĂ© Rivers Manitoba vers lâest environ 85 minutes avant le train 318 voyageant aussi vers lâest. Pendant le voyage, le chef du train 318 a rĂ©guliĂšrement annoncĂ© dans la cabine de la locomotive les indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Toutefois, le chef de train nâa pas toujours entendu le ML rĂ©pondre Ă haute voix, comme lâexige la rĂšgle 34b du RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada REF. Pendant le voyage, les membres de lâĂ©quipe du train 318 ont conversĂ©, parfois au sujet de la subdivision de Rivers, car le chef de train avait Ă©tĂ© mutĂ© dans la rĂ©gion 2 mois plus tĂŽt et Ă©tait toujours en train de se familiariser avec le territoire. Alors que le train 318 suivait le train 116, il a croisĂ© des indications de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt diffĂ©rĂ© et de vitesse normale Ă arrĂȘt, entre autres, jusquâĂ ce quâil arrive tout juste Ă lâouest de Bloom point milliaire 64,3. AprĂšs que le train 116 eut quittĂ© Bloom et eut franchi 2 cantons devant le train 318, ce dernier a reçu une indication de vitesse normale, puis est parti de Bloom vers lâest et a continuĂ© de suivre le train 116. Le train 318 a reçu une indication de signal de vitesse normale Ă la gare suivante West Tower et a enclenchĂ© lâOP. Il a ensuite reçu une indication de signal de vitesse normale aux 2 gares suivantes, soit Kearns et Portage La Prairie Manitoba. Alors que le train 318 approchait de Portage la Prairie, lâĂ©quipe du train 318 a entendu une conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire CCF et lâĂ©quipe du train 116 qui sous-entendait que le train 116 serait autorisĂ© Ă se rendre directement Ă Winnipeg sans arrĂȘt additionnel. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs AprĂšs avoir entendu la conversation radio entre le CCF et lâĂ©quipe du train 116, lâĂ©quipe du train 318 sâattendait Ă continuer de suivre le train 116 jusquâĂ Winnipeg sans sâarrĂȘter. Indications de signal affichĂ©es sur le terrain Ă proximitĂ© de Nattress Alors que le train 318 avançait sur la voie sud vers le branchement symĂ©trique du point milliaire 50,37 Ă Nattress, il a croisĂ© 3 indications de signal progressives indiquant Ă lâĂ©quipe du train 318 la façon de procĂ©der. En particulier Le signal contrĂŽlĂ© 542S au point milliaire 54,2 affichait une indication de vitesse normale Ă limitĂ©e indiquant que le train 318 pouvait avancer Ă la vitesse permise, mais quâil devait approcher le signal suivant 522S Ă une vitesse limitĂ©e pas plus de 45 mi/h. Cela indiquait Ă lâĂ©quipe du train 318 quâelle croiserait probablement des signaux plus restrictifs plus loin et quâelle devait conduire le train en consĂ©quence. Le signal avancĂ© 522S au point milliaire 52,2 affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt indiquant que le train pouvait avancer Ă la vitesse permise, mais que lâĂ©quipe devait aussi ĂȘtre prĂȘte Ă arrĂȘter le train avant le signal suivant 504S Ă Nattress. Le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4 affichait une indication dâarrĂȘt qui exigeait que le train 318 sâarrĂȘte au moins 300 pieds avant le signal 504S. Entre les signaux 542S et 522S, lâOP Ă©tait restĂ© activĂ© et la vitesse du train avait augmentĂ© de 31 mi/h Ă 42 mi/h lorsque le train 318 a franchi le signal avancĂ© 522 S. Ă partir de ce moment, le REF exigeait que lâĂ©quipe du train 318 soit prĂȘte Ă arrĂȘter le train avant dâarriver au signal 504S Ă Nattress. Approche du train 318 Ă Nattress Ă 9 h 06 min 54 s, le train 318 franchissait lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt point milliaire 52,2 en se dirigeant vers lâest sur la voie principale sud Ă 42 mi/h avec le manipulateur au cran de marche 7. Ă ce moment-lĂ , lâOP du train 318 Ă©tait activĂ© et la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă environ 9500 pieds Ă lâouest du signal 504S. Ă 9 h 08 min 33 s, le train 318 Ă©tait exploitĂ© en vertu dâun signal restrictif et roulait Ă 46 mi/h en franchissant le point milliaire 50,99, lorsque le ML a dĂ©sactivĂ© lâOP afin de prendre les commandes manuelles du train. Pendant ce temps, le train avait parcouru 6389 pieds au-delĂ du signal avancĂ© 522S selon un signal restrictif avec lâOP activĂ©, et il nâĂ©tait quâĂ 3115 pieds Ă lâouest du signal contrĂŽlĂ© 504S. Une seconde plus tard, le ML a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins Ă air rĂ©duction de pression de 25 lb/po2 alors que la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă 3062 pieds Ă lâouest du signal 504S. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs LâĂ©quipe du train nâa pas rĂ©agi Ă lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec lâOP activĂ© et sans ralentir. Conduite du train et distances dâarrĂȘt Le BST a effectuĂ© des calculs de freinage pour estimer les distances dâarrĂȘt du train 318 Ă partir de 46 mi/h et de 39 mi/h en utilisant 3 techniques de conduite du train. La distance de freinage pour les calculs est prĂ©sentĂ©e au tableau 9 ci-dessous. Tableau 9. Estimation par le BST des distances dâarrĂȘt du train 318, par hypothĂšse de freinage et par vitesse du train HypothĂšses de freinage Vitesse du train mi/h Distance dâarrĂȘt estimĂ©e en pieds Serrage normal Ă fond rĂ©duction de la pression dans la conduite gĂ©nĂ©rale de 25 lb/po2 46 4744 39 3778 Serrage graduĂ© Ă fond rĂ©duction de pression initiale de 7 lb/po2 suivie dâune rĂ©duction additionnelle de 18 lb/po2 pour une rĂ©duction totale de 25 lb/po2 46 4416 39 3499 Freinage dâurgence activĂ© Ă la tĂȘte de train et en queue de train au moyen de lâunitĂ© dâentrĂ©e et dâaffichage UEA 46 2316 39 1760 Pour immobiliser le train 318 Ă partir de 46 mi/h Ă lâaide dâun serrage normal Ă fond des freins Ă air rĂ©duction de pression de 25 lb/po2, mĂ©thode qui a Ă©tĂ© utilisĂ©e par le ML, une distance dâarrĂȘt estimĂ©e Ă 4744 pieds Ă©tait nĂ©cessaire. Si on avait utilisĂ© un serrage normal Ă fond avec un serrage graduĂ© initial, la distance dâarrĂȘt estimĂ©e aurait Ă©tĂ© de 4416 pieds. Fait Ă©tabli Autre La distance de 9504 pieds entre le signal avancĂ© 522S et le signal contrĂŽlĂ© 504S Ă©tait suffisante pour arrĂȘter le train 318 en toute sĂ©curitĂ© en utilisant la mĂ©thode choisie par le ML, soit un serrage normal Ă fond des freins. Ă 9 h 08 min 34 s, au point milliaire 50,98, le ML avait dĂ©sactivĂ© lâOP et avait effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins Ă air alors que la locomotive de tĂȘte du train Ă©tait Ă 3062 pieds Ă lâouest du signal 504S. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Le ML a repris les commandes manuelles de lâOP et a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins alors quâil restait une distance insuffisante pour arrĂȘter le train avant le signal 504S et pour Ă©viter la collision en utilisant la technique de freinage quâil avait choisie. Fait Ă©tabli Autre Un freinage dâurgence dĂ©clenchĂ© Ă la fois Ă partir de la locomotive de tĂȘte et de la queue du train aurait permis dâarrĂȘter le train 2316 pieds avant le signal 504S. VisibilitĂ© du signal contrĂŽlĂ© 504S Dans le cas dâun train se dĂ©plaçant vers lâest qui circule sur la voie principale sud avec une visibilitĂ© dĂ©gagĂ©e, les indications du signal 504S point milliaire 50,4 sont normalement visibles dâenviron 1600 pieds Ă lâouest point milliaire 50,7. Lorsque la voie nord adjacente est occupĂ©e par un train, comme câĂ©tait le cas dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, la combinaison du train adjacent et de la courbe de la voie cache les indications du signal 504S jusquâĂ environ 900 pieds Ă lâouest point milliaire 50,57. MĂȘme si, pour lâĂ©quipe du train 318, la vue de lâindication dâarrĂȘt affichĂ©e au signal 504S Ă©tait entravĂ©e par la combinaison de la courbe de la voie et la prĂ©sence du train 315, qui circulait sur la voie nord adjacente, lâindication de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ©e au signal avancĂ© 522S avait fourni Ă lâĂ©quipe du train 318 des informations suffisantes lui permettant de savoir que le signal 504S pouvait afficher une indication dâarrĂȘt. ModĂšle mental et attentes de lâĂ©quipe du train 318 Dans les situations souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, lâattention et les attentes sont souvent le fruit du modĂšle mental que lâon se fait de la situation, puisque lâexpĂ©rience antĂ©rieure dĂ©termine quelle information est importante et comment la situation se dĂ©roulera. Lors des 9 prĂ©cĂ©dents parcours vers lâest dans le mois prĂ©cĂ©dant la collision, les trains que le ML a exploitĂ©s Ă©taient toujours assujettis Ă des signaux permissifs jusquâĂ Nattress et au-delĂ . Câest dans ce contexte que le ML sâĂ©tait fait un modĂšle mental dans lequel il recevrait des indications de signal permissives jusquâĂ Nattress et au-delĂ . Le train 318 suivait le train 116 depuis le dĂ©part de Rivers et avait croisĂ© principalement des indications de vitesse normale jusquâĂ Bloom. Lorsque lâĂ©quipe du train 318 a entendu le CCF informer lâĂ©quipe du train 116 quâil allait se rendre directement Ă Winnipeg sans sâarrĂȘter, elle sâattendait Ă ce que son train suive le train 116. Toutefois, lâĂ©quipe du train 318 ignorait que le CCF avait prĂ©vu de retenir son train Ă Nattress pour permettre au train 315 circulant vers lâouest de passer, aprĂšs que le train 116 eut quittĂ© Nattress. Par consĂ©quent, lâĂ©quipe du train 318 sâattendait Ă recevoir des indications de signal permissives jusquâĂ Nattress et au-delĂ . En rĂ©action aux signaux restrictifs, le freinage a Ă©tĂ© retardĂ© parce quâon sâattendait Ă ce quâun signal moins restrictif sâaffiche. Ce comportement Ă©tait cohĂ©rent avec les attentes de lâĂ©quipe et le modĂšle mental de la situation du ML. LâĂ©valuation inexacte dâune situation peut entraĂźner des erreurs quant Ă la maniĂšre dont les renseignements sont perçus, ce qui rĂ©duit la probabilitĂ© quâune personne rĂ©examine son Ă©valuation initiale et la mette Ă jour avec de nouveaux renseignements, tout en rejetant ou en ne dĂ©tectant pas les renseignements contraires Ă ce qui est attenduNote de bas de page 122. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Le modĂšle mental de la situation du ML et ses attentes quant Ă la façon dont la situation se dĂ©roulerait ont contribuĂ© Ă retarder sa rĂ©action Ă lâindication de signal restrictive affichĂ©e au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Actions du mĂ©canicien de locomotive du train 318 Ă 9 h 08 min 58 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,68 Ă 43 mi/h. Le ML avait lâintention de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position dâurgence et de serrer les freins dâurgence du train, mais il a placĂ© par inadvertance la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression alors que la locomotive de tĂȘte du train se trouvait Ă 1478 pieds Ă lâouest du signal 504S. Toutefois, Ă ce stade, mĂȘme si le ML avait dĂ©clenchĂ© un freinage dâurgence, lâaccident Ă©tait inĂ©vitable, car il nây avait pas suffisamment de distance pour immobiliser le train 318 avant quâil ne heurte le train 315. Fait Ă©tabli Autre Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression pendant que le train Ă©tait en mouvement nâa pas fourni de force de freinage supplĂ©mentaire par rapport au serrage normal Ă fond et a fait augmenter davantage la distance dâarrĂȘt estimĂ©e par rapport Ă un freinage dâurgence. Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression Ă©tait contraire Ă la formation du ML sur le dĂ©clenchement dâun freinage dâurgence, qui exigeait que la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien soit dĂ©placĂ©e aussi loin que possible vers la droite, jusquâĂ ce quâelle ne puisse pas aller plus loin. Il y a Ă©galement de nombreux indicateurs visuels qui sâilluminent en rouge dans la cabine de la locomotive pour indiquer au ML que le train est en freinage dâurgence. De plus, quand la rĂ©duction de pression dâun freinage dâurgence se propage et que lâair est directement Ă©vacuĂ© des valves de commande des freins de la locomotive, un son distinct est clairement audible dans la cabine de la locomotive. Le fait que les tĂ©moins rouges nâĂ©taient pas allumĂ©s et lâabsence de ce signal sonore auraient dĂ» indiquer clairement que le train nâĂ©tait pas encore en freinage dâurgence. Le train a dâabord Ă©tĂ© placĂ© en suppression, puis en freinage dâurgence 10 secondes plus tard, lorsque le signal 504S, affichant une indication dâarrĂȘt, est devenu visible. Lâactivation des freins indĂ©pendants de la locomotive Ă ce moment-lĂ et lâappel du ML du train 318 Ă lâĂ©quipe du train 315 pour demander quâelle accĂ©lĂšre Ă©taient Ă©galement des pratiques inhabituelles et non normalisĂ©es. Gestion de la fatigue Le caractĂšre variable et imprĂ©visible des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail des Ă©quipes de train peut nuire Ă lâobtention dâun nombre adĂ©quat dâheures de sommeil de qualitĂ©, dĂ©synchroniser les rythmes circadiens biologiques dâune personne ou entraĂźner un dĂ©ficit de sommeil accumulĂ©, ce qui peut conduire Ă la fatigue. Les travailleurs dont les quarts de travail sont variables dorment moins que les travailleurs ayant des quarts de travail rĂ©guliers et sont plus susceptibles de souffrir de troubles du sommeil, de somnolence excessive et de perturbation des rythmes circadiens et dâaccumuler des dĂ©ficits de sommeil. Dans le cadre de lâexploitation ferroviaire, la fatigue liĂ©e au travail par quarts entraĂźne une diminution du rendement, notamment un temps de rĂ©action long aux signaux affichĂ©s sur le terrain, une perte de conscience situationnelle lors des situations critiques et des entraves au respect des exigences relatives Ă lâexploitation des trains. Transports Canada TC a reconnu les dĂ©fis que pose le travail par quarts variables dans le secteur ferroviaire. Ă ce titre, les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire RĂšgles relatives au temps de travail et de repos approuvĂ©es par TC exigent que les compagnies de chemin de fer mettent en Ćuvre des programmes de gestion de la fatigue conçus pour diminuer la fatigue et amĂ©liorer lâĂ©tat de vigilance au travail des Ă©quipes de train. Les rĂšgles prĂ©cisent Ă©galement quâil incombe aux membres du personnel dâexploitation de se prĂ©senter au travail reposĂ©s et aptes au service. De plus, le RĂšglement sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire de TC exige que les compagnies de chemin de fer appliquent les principes de la science de la fatigue lorsquâelles Ă©tablissent les horaires de travail de leurs employĂ©s dâexploitation. Le CN a Ă©laborĂ© un cours de formation intitulĂ© Gestion de la fatigue pour le personnel dâexploitation quâil offre Ă tous ses nouveaux employĂ©s dâexploitation. Tous les membres du personnel dâexploitation du CN sont Ă©galement tenus de suivre un module de recyclage en ligne sur la gestion de la fatigue dans le cadre du renouvellement de leur attestation de compĂ©tence relative au REF qui doit ĂȘtre effectuĂ© tous les trois ans. Les 2 membres de lâĂ©quipe du train 318 avaient reçu cette formation. Avant de reprendre le travail, le ML a eu 8 journĂ©es de congĂ© pendant la pĂ©riode des FĂȘtes tandis que le chef de train en a eu 3. Lâaccident sâest produit lors de leur 2e voyage suivant leur retour au travail. Les horaires de travail Ă©tablis par le CN pour les 2 membres de lâĂ©quipe au cours des 4 semaines prĂ©cĂ©dant lâaccident ont fait lâobjet dâun examen et respectaient les exigences des RĂšgles relatives au temps de travail et de repos en matiĂšre dâĂ©tablissement des horaires. Toutefois, comme le montrent lâanalyse qualitative dĂ©taillĂ©e et lâanalyse effectuĂ©e Ă lâaide de lâoutil FAST, et comme lâexige le RĂšglement sur le systĂšme de gestion de la sĂ©curitĂ© ferroviaire, lâhistorique de travail de lâĂ©quipe ne suivait pas les principes de la science de la fatigue. Le ML a dĂ©clarĂ© nâavoir aucun souvenir dâune courte pĂ©riode prĂ©cĂ©dant le moment oĂč le chef de train lui a rappelĂ© lâindication de signal de vitesse normale Ă arrĂȘt, et le chef de train a dĂ©clarĂ© que le ML ne rĂ©agissait pas et nâĂ©tait pas conscient pendant cette mĂȘme pĂ©riode. Une Ă©valuation qualitative dĂ©taillĂ©e de lâhistorique du temps de travail et de repos de lâĂ©quipe du train 318, qui comprenait lâhoraire de travail rĂ©el et les pĂ©riodes de sommeil estimĂ©es de lâĂ©quipe sur 30 jours, a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e pour dĂ©celer les facteurs de risque liĂ©s Ă la fatigue. LâĂ©valuation a rĂ©vĂ©lĂ© ce qui suit Le ML ressentait probablement une certaine fatigue pendant la pĂ©riode prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement en raison dâune perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil Ă©courtĂ©es 5,5 heures de sommeil perturbĂ© au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dentes. Le chef de train ne prĂ©sentait aucun facteur de risque de fatigue au moment de lâĂ©vĂ©nement. Le ML et, dans une moindre mesure, le chef de train, Ă©taient exposĂ©s Ă un risque de dĂ©synchronisation du rythme circadien au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre, en raison de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin de leurs quarts de travail. Les rĂ©sultats de lâanalyse effectuĂ©e Ă lâaide de lâoutil FAST Fatigue Avoidance Scheduling Tool, qui prĂ©dit les diminutions du rendement liĂ©es Ă la fatigue, ont confirmĂ© les conclusions de lâanalyse qualitative. Lâanalyse effectuĂ©e Ă lâaide de lâoutil FAST a permis de prĂ©dire que les employĂ©s travaillant selon un horaire semblable Ă celui du ML auraient connu une diminution du rendement en raison dâune perturbation aiguĂ« du sommeil au moment de lâĂ©vĂ©nement. Aucune diminution du rendement nâa Ă©tĂ© estimĂ©e pour les employĂ©s travaillant selon un horaire semblable Ă celui du chef de train au moment de lâĂ©vĂ©nement. Lâanalyse effectuĂ©e Ă lâaide de lâoutil FAST a Ă©galement montrĂ© que les employĂ©s qui travaillaient selon un horaire semblable Ă celui du ML et du chef de train au cours des 3 premiĂšres semaines de dĂ©cembre auraient connu une diminution de rendement estimĂ©e pendant certains de leurs quarts de travail en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©phasage, en plus des facteurs de fatigue liĂ©s Ă lâinsuffisance du sommeil rĂ©cent 24 derniĂšres heures, au manque de sommeil chronique et Ă lâheure du jour. Avant la collision, certains Ă©lĂ©ments relatifs au rendement et au fonctionnement cognitif du ML correspondaient Ă une baisse de rendement connue causĂ©e par la fatigue. Par exemple Le ML a semblĂ© ne pas rĂ©agir lorsque lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2 a Ă©tĂ© annoncĂ©e dans la cabine de la locomotive. Le ML nâavait aucun souvenir des quelque 2,5 minutes qui se sont Ă©coulĂ©es entre le moment oĂč le train sâest approchĂ© du signal 522S et celui oĂč on lui a rappelĂ© que le train circulait en vertu dâune indication de vitesse normale Ă arrĂȘt. Pendant ce temps, le ML regardait droit devant lui et ne rĂ©pondait pas verbalement au chef de train. Le ML nâa pas vu lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt, et son absence de rĂ©action Ă lâannonce du chef de train et son manque dâintervention pour contrĂŽler le train aprĂšs avoir franchi le signal affichant une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt laissent croire que le ML a peut-ĂȘtre connu un bref Ă©pisode de microsommeil et quâil conduisait sans en ĂȘtre conscient. Le ML nâa pas Ă©tĂ© en mesure dâĂ©valuer les renseignements nouveaux et pertinents qui contredisaient ses attentes quant au fait quâil ne sâarrĂȘtait pas Ă Nattress franchir le signal affichant lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt et la tĂȘte du train 315, qui occupait toujours le branchement Ă Nattress. Le ML a eu besoin de se faire rappeler lâindication du signal vitesse normale Ă arrĂȘt en vertu de laquelle il circulait. Le ML nâa ni dĂ©sactivĂ© lâOP ni rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă lâindication du signal affichĂ© sur le terrain aprĂšs avoir franchi le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Au point milliaire 50,68, le ML a placĂ© par inadvertance la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression plutĂŽt quâen position de freinage dâurgence. Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le ML Ă©tait fatiguĂ© en raison dâune perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant lâaccident. Par consĂ©quent, au moment de lâĂ©vĂ©nement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribuĂ© Ă sa rĂ©action tardive face au signal restrictif 522S. Fait Ă©tabli Autre Le ML et le chef du train 318 Ă©taient susceptibles de subir une diminution du rendement liĂ©e Ă la fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©coulant de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail. Moyens de dĂ©fense contre la fatigue Un examen de tous les rapports dâenquĂȘte ferroviaires du BST depuis 1990, excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 mais incluant lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă un systĂšme de commande intĂ©grale des trains PTC avait Ă©tĂ© disponible, et que 19 enquĂȘtes sur les 80 24 % prĂ©sentaient des faits Ă©tablis concernant la fatigue du personnel dâexploitation. Dans tout secteur qui fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, les erreurs liĂ©es Ă la fatigue sont frĂ©quentes. La fatigue ou la somnolence liĂ©es au manque de sommeil augmentent la probabilitĂ© dâerreurs dâexĂ©cution ou de planification. Pour contrer le risque de fatigue chez les employĂ©s dâexploitation ferroviaire, des RĂšgles relatives au temps de travail et repos approuvĂ©es par TC ont Ă©tĂ© Ă©laborĂ©es conformĂ©ment au paragraphe 201 de la Loi sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. En plus de fixer des limites pour les heures de travail et lâhoraire du personnel dâexploitation, les RĂšgles relatives au temps de travail et repos exigent Ă©galement des compagnies de chemin de fer quâelles mettent en Ćuvre un plan de gestion de la fatigue conçu pour rĂ©duire la fatigue et amĂ©liorer la vigilance pendant le service. Pour aider les chemins de fer Ă Ă©laborer des plans de gestion de la fatigue, TC a Ă©laborĂ© un document intitulĂ© Programmes de gestion de la fatigue Exigences et guide dâĂ©valuation. Le guide cerne plusieurs facteurs de risque qui peuvent accroĂźtre la probabilitĂ© dâune incapacitĂ© de lâopĂ©rateur en raison dâun manque de sommeil, mais il ne souligne pas la perturbation du rythme circadien comme un facteur de risque. Lâinformation et la formation Ă lâintention du personnel dâexploitation sur la gestion de la fatigue sont un pas dans la bonne direction pour rĂ©duire les risques associĂ©s Ă la fatigue du personnel dâexploitation. Toutefois, les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, le guide de TC sur les programmes de gestion de la fatigue, les exigences du SGS relatives Ă la fatigue, les plans de gestion de la fatigue requis des compagnies et la formation du personnel dâexploitation sont autant de moyens de dĂ©fense administratifs. Ces moyens de dĂ©fense comptent sur le fait que la personne respectera les rĂšgles et profitera des possibilitĂ©s de report qui lui sont offertes, mais elles ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent quotidiennement sur le comportement. Le dĂ©fi est quâil nây a aucun moyen de surveiller ou dâinfluencer le comportement des employĂ©s lorsquâils ne sont pas en service. De plus, il nâexiste pas au Canada de mĂ©canisme physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e susceptible de rĂ©duire le risque dâaccident lorsquâun employĂ© dâexploitation est possiblement fatiguĂ©. Fait Ă©tabli Autre Les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 qui mĂšnent leurs activitĂ©s aux Ătats-Unis ont mis en Ćuvre le systĂšme PTC sur les voies oĂč la lĂ©gislation amĂ©ricaine lâexige, ce qui procure Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de lâĂ©quipe qui sont liĂ©es Ă la fatigue. Fait Ă©tabli quant aux risques MalgrĂ© les moyens de dĂ©fense administratifs que procurent les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques dâĂ©tablissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel dâexploitation continue dâĂȘtre affectĂ© par la fatigue, ce qui accroĂźt le risque dâaccident. Optimiseur de parcours Les chemins de fer ont mis en Ćuvre de façon gĂ©nĂ©ralisĂ©e lâutilisation de lâOP principalement pour accroĂźtre lâefficacitĂ© opĂ©rationnelle. LâOP emploie des algorithmes complexes tirĂ©s de renseignements comme lâemplacement dĂ©fini par le systĂšme de positionnement mondial GPS, le profil de la voie et les caractĂ©ristiques du train, afin de maintenir plus efficacement la vitesse permise, de rĂ©duire les erreurs de lâĂ©quipe de train, de maximiser les Ă©conomies de carburant et de rĂ©duire les forces exercĂ©es sur le train; tout cela contribue Ă amĂ©liorer soit la sĂ©curitĂ©, soit lâefficience opĂ©rationnelle. Les exigences dâexploitation Ă©tablies dans le document Optimiseur de parcours â Guide dâutilisation du CN prĂ©cisent que le ML est responsable de tout freinage et quâil doit demeurer vigilant et maintenir sa conscience situationnelle en tout temps. Le guide prĂ©cise en outre que, lorsque le train est exploitĂ© en vertu dâune indication de signal restrictive, soit un signal qui affiche autre chose quâune indication de vitesse normale, ou lorsquâil approche des limites dâautorisation, il incombe au ML de prendre les commandes manuelles du train pour respecter les conditions de vitesse rĂ©duite. De nombreuses subdivisions dans lâensemble du rĂ©seau du CN ont Ă©tĂ© configurĂ©es pour ĂȘtre utilisĂ©es avec lâOP. Les ML du CN sont formĂ©s Ă lâutilisation de lâOP et sont tenus de lâutiliser lorsquâils exploitent des locomotives qui en sont munies. Enjeux de facteurs humains associĂ©s Ă lâutilisation de lâOptimiseur de parcours Lorsquâun train est exploitĂ© Ă lâaide de lâOP, qui est semblable au rĂ©gulateur de vitesse sur les automobiles, les tĂąches du ML passent dâune stratĂ©gie de conduite proactive et anticipative Ă une stratĂ©gie de surveillance plus rĂ©active et Ă une charge de travail moins Ă©levĂ©e. Une charge de travail plus faible peut accroĂźtre le sentiment de somnolence et de fatigue parce quâelles rĂ©duisent le niveau dâĂ©veil dâune personne. Si une personne est dĂ©jĂ fatiguĂ©e, une charge de travail faible peut exacerber la perception de cette fatigue. Une diminution de la charge de travail peut en outre entraĂźner une baisse de la vigilance, et il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© quâune baisse de la vigilance rĂ©duit le taux de dĂ©tection des stimuli critiques pendant toute la durĂ©e dâune tĂąche donnĂ©e. Les Ă©quipes de train peuvent aussi Ă©prouver des difficultĂ©s Ă maintenir la conscience situationnelle Ă lâĂ©gard de la tĂąche principale, particuliĂšrement en prĂ©sence de toute fatigue. Le ML dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude a probablement Ă©tĂ© affectĂ© par ces facteurs. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait dâexploiter le train 318 en utilisant lâOP, combinĂ©e Ă la fatigue, a rĂ©duit le niveau dâĂ©veil du ML, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. ExpĂ©rience et rapport dâautoritĂ© des membres de lâĂ©quipe du train 318 Le RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada REF prĂ©cise que la responsabilitĂ© du respect des rĂšgles, y compris la reconnaissance et la confirmation des signaux, est Ă©galement partagĂ©e entre tous les membres de lâĂ©quipe prĂ©sents dans la cabine, peu importe leur expĂ©rience. Au moment de lâaccident, le ML possĂ©dait prĂšs de 8 ans dâexpĂ©rience opĂ©rationnelle, dont 3,5 ans comme ML qualifiĂ©, toutes acquise en travaillant Ă partir du terminal du CN Ă Winnipeg. Par comparaison, le chef de train comptait 10 mois dâexpĂ©rience Ă titre de chef de train qualifiĂ© et avait Ă©tĂ© mutĂ© au terminal du CN Ă Winnipeg en octobre 2018. Le chef de train sâappuyait sur des outils de travail fournis par le CN, et les gardait devant lui dans la cabine de la locomotive pour les consulter pendant le travail. Vers 9 h 06 le jour de lâĂ©vĂ©nement, le chef de train avait observĂ© le signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2, qui affichait une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt indiquant que le train pouvait continuer Ă circuler Ă la vitesse permise, mais quâil devait ĂȘtre prĂȘt Ă sâarrĂȘter au signal suivant, soit le signal contrĂŽlĂ© 504S point milliaire 50,4 Ă Nattress. Quand le chef de train avait annoncĂ© lâindication du signal dans la cabine de la locomotive, il nâavait pas entendu la rĂ©ponse verbale du ML. Le ML nâavait pas toujours accusĂ© rĂ©ception de tous les signaux croisĂ©s par le train 318 pendant le parcours. Les connaissances du chef de train Ă©taient limitĂ©es en ce qui a trait Ă lâexploitation de la locomotive ou aux systĂšmes de freinage du train; il se fiait donc au ML pour la conduite du train. Il supposait que le ML avait compris les signaux restrictifs et quâil conduisait le train en consĂ©quence. Le fait que le chef de train nâavait pas entendu le ML rĂ©pondre Ă son annonce de lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2 nâĂ©tait pas suffisamment convaincant pour que le chef de train remette en question la comprĂ©hension de la situation par le ML. Vers 9 h 08 min 22 s, les locomotives de tĂȘte du train 318 et du train 315 se sont croisĂ©es au point milliaire 51,13, soit 3854 pieds Ă lâouest du signal 504S point milliaire 50,4. Ă ce moment-lĂ , le chef du train 318 a rappelĂ© au ML quâil progressait conformĂ©ment Ă une indication de vitesse normale Ă arrĂȘt, ce qui signifiait quâils devaient se prĂ©parer Ă arrĂȘter. Ă ce rappel, le ML a agi immĂ©diatement il a dĂ©sactivĂ© lâOP Ă 9 h 08 min 33 s et a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins Ă 9 h 08 min 34 s. Vingt-quatre secondes plus tard, soit Ă 9 h 08 min 58 s, le ML a tentĂ© de serrer les freins dâurgence, mais a placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position de suppression plutĂŽt quâĂ la position dâurgence. Encore 10 secondes plus tard, soit Ă 9 h 09 min 08 s, lorsque le signal 504S est devenu visible, le ML a dĂ©clenchĂ© un serrage dâurgence des freins Ă partir de la queue du train en utilisant le commutateur de lâunitĂ© dâentrĂ©e et dâaffichage UEA. Le chef de train ne sâest pas assurĂ© que le ML comprenait quâils devaient se prĂ©parer Ă sâarrĂȘter et il nâest pas intervenu pour effectuer un freinage dâurgence. Par consĂ©quent, les mesures prises par lâĂ©quipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Le concept du rapport dâautoritĂ© est universel et a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© dans la plupart des modes de transport. Lorsquâil existe un rapport dâautoritĂ©, il y a habituellement une diffĂ©rence entre le degrĂ© dâexpĂ©rience et dâautoritĂ© des membres de lâĂ©quipe du train. Dans de telles situations, il y a un risque que les comportements qui mettent en pĂ©ril la sĂ©curitĂ© ne soient pas signalĂ©s parce quâun employĂ© moins expĂ©rimentĂ© est souvent rĂ©ticent Ă remettre en question les actions dâun employĂ© ayant plus dâanciennetĂ©. Les activitĂ©s ferroviaires imposent Ă tous les membres de lâĂ©quipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. Cependant, comme lâa dĂ©montrĂ© lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, lorsquâil existe un rapport dâautoritĂ© entre les membres de lâĂ©quipe dans une cabine de locomotive, la communication dans la cabine peut ĂȘtre entravĂ©e, ce qui peut entraĂźner des consĂ©quences nĂ©fastes. En lâoccurrence, le chef de train ne sâest pas assurĂ© que le ML avait compris quâils devaient se prĂ©parer Ă sâarrĂȘter, et ni le ML ni le chef de train nâont tentĂ© un freinage dâurgence Ă une distance qui aurait permis dâimmobiliser le train en toute sĂ©curitĂ©. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs En raison du manque dâexpĂ©rience du chef du train 318 et du rapport dâautoritĂ© qui existait entre les membres de lâĂ©quipe, le chef de train sâest fiĂ© au ML sans remettre en question la conduite du train et, par consĂ©quent, les mesures prises par lâĂ©quipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Gestion des ressources en Ă©quipe Bien quâil sâagisse dâun outil administratif, la formation sur la gestion des ressources en Ă©quipe CRM dans le secteur de lâaviation, entre autres, sâest rĂ©vĂ©lĂ©e utile aux Ă©quipages pour acquĂ©rir les compĂ©tences qui permettent de surmonter les difficultĂ©s Ă communiquer et de coordonner plus efficacement leurs activitĂ©s dans lâenvironnement opĂ©rationnel. La formation approfondie en CRM met lâaccent sur les compĂ©tences non techniques, telles que la communication pour Ă©viter les malentendus, les sĂ©ances de briefing, le comportement de soutien, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership dâĂ©quipe, la prise de dĂ©cisions, lâassertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex., un conducteur novice qui sâadresse Ă un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, la capacitĂ© dâadaptation de lâĂ©quipe. La formation en CRM enseigne Ă©galement aux Ă©quipes Ă devenir plus vigilantes pour dĂ©celer les pertes de conscience situationnelle et traite des aspects de la conscience situationnelle dâĂ©quipe, comme la perception, lâĂ©change dâinformation, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements. La communication en boucle fermĂ©e permet dâĂ©viter les malentendus. Elle exige que, lorsquâun expĂ©diteur communique un message, le destinataire rĂ©pĂšte le message, et lâexpĂ©diteur confirme ensuite que le message a Ă©tĂ© reçu et compris. Dans le secteur ferroviaire, les rĂšgles dâexploitation exigent que les membres de lâĂ©quipe accusent verbalement rĂ©ception les uns aux autres des indications de signal affichĂ©es sur le terrain, mais nâexigent pas que la communication se fasse entiĂšrement en boucle fermĂ©e. Lorsquâun train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de lâĂ©quipe doit communiquer lâindication de signal Ă haute voix dans la cabine de locomotive Ă lâautre membre de lâĂ©quipe. Bien que lâautre membre de lâĂ©quipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, lâexpĂ©diteur initial nâest pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par lâautre membre de lâĂ©quipe. Ă lâheure actuelle, aucune exigence rĂ©glementaire nâoblige Ă inclure la formation en CRM comme module dâattestation de compĂ©tence et de renouvellement de lâattestation de compĂ©tence des ML et des chefs de train. Par consĂ©quent, lâadoption de la formation en CRM dans le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique, et lâapproche diffĂšre dâune compagnie de chemin de fer Ă lâautre. Depuis 2017, le CN offre un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres » dans le cadre des programmes de renouvellement de lâattestation de compĂ©tence de ses Ă©quipes dâexploitation, dispensĂ©s tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit instructive et bien structurĂ©e, elle est plutĂŽt gĂ©nĂ©rale et ne traite pas de lâinteraction entre les membres de lâĂ©quipe de train dans la cabine dâune locomotive ni des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. Le CP dispense une formation en CRM aux nouveaux membres de son personnel dâexploitation, mais il nâoffre pas de formation rĂ©currente officielle en CRM Ă ses Ă©quipes dâexploitation. Bien que la formation dispensĂ©e par les compagnies de chemin de fer aborde les principes de la CRM, ni le CN ni le CP nâoffrent de formation spĂ©cialisĂ©e et rĂ©currente qui se penche sur tous les aspects de la CRM. Fait Ă©tabli quant aux risques Si les membres de lâĂ©quipe dâexploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en matiĂšre de communication au sein de lâĂ©quipe, de coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et de gestion des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru quâune communication inadĂ©quate entre les membres de lâĂ©quipe mĂšne Ă une exploitation non sĂ©curitaire. Moyens de dĂ©fense pour la commande des trains Le transport ferroviaire est un systĂšme complexe. La philosophie de dĂ©fense en profondeur prĂ©conisĂ©e par les spĂ©cialistes de la sĂ©curitĂ© pour les rĂ©seaux complexes consiste Ă mettre en place des lignes de dĂ©fense diverses et multiples afin dâattĂ©nuer les risques posĂ©s par les erreurs humaines normales. Dans la mesure du possible, une combinaison de moyens de dĂ©fense axĂ©s sur les rĂšgles câest-Ă -dire administratifs et de moyens de dĂ©fense physiques devrait ĂȘtre mise en Ćuvre pour tenir compte des bĂ©vues, des manquements et des erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. La conception des systĂšmes de signalisation de CCC au Canada sâappuie sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui ne sont pas aussi efficaces que les moyens de dĂ©fense physiques pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les personnes, sans tenir compte des facteurs humains qui influent sur le comportement dans la vie de tous les jours. Par exemple, le systĂšme de contrĂŽle des trains CCC dĂ©pend de la capacitĂ© des Ă©quipes de train de voir chaque indication de signal, de la communiquer par radio, puis de prendre les mesures appropriĂ©es. Si lâĂ©quipe ne perçoit pas correctement lâindication du signal ou ne prend pas la mesure appropriĂ©e, le moyen de dĂ©fense administratif dans son ensemble Ă©choue. Alors quâau Canada, les systĂšmes de commande des trains ne disposent que de moyens de dĂ©fense administratifs, aux Ătats-Unis, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 ont mis en place des systĂšmes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, appelĂ©s PTC, conçus pour empĂȘcher les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă un excĂšs de vitesse, les incursions dans des zones de travail et le passage dâun train dans un aiguillage mal orientĂ©. Un systĂšme PTC attĂ©nue le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe dâexploitation ne rĂ©agit pas correctement Ă un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC entiĂšrement opĂ©rationnel offre en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes dâexploitation en raison de la fatigue. Ă la fin de 2020, le CN et le CP avaient entiĂšrement mis en Ćuvre le systĂšme PTC dans leurs subdivisions amĂ©ricaines respectives oĂč câĂ©tait requis. Plus prĂ©cisĂ©ment, le systĂšme PTC Ă©tait pleinement opĂ©rationnel sur un total de 3107 milles de lâinfrastructure amĂ©ricaine du CN et de 2118 milles de lâinfrastructure amĂ©ricaine du CP. En dĂ©pit dâinvestissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives et lâinfrastructure du CN et du CP aux Ătats-Unis, on ne sait pas avec certitude si les chemins de fer et lâorganisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre des mesures pour Ă©largir lâutilisation du systĂšme PTC ou dâune autre forme semblable de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA ou automatique au Canada. Fait Ă©tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs En lâabsence dâun moyen de dĂ©fense physique, comme un systĂšme de CTA, il nây a pas eu dâintervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque lâĂ©quipe nâa pas rĂ©agi immĂ©diatement au signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Risques associĂ©s aux moyens de dĂ©fense administratifs pour les exploitations ferroviaires Un examen de tous les rapports dâenquĂȘte sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires du BST y compris lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude mais excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 depuis la crĂ©ation du BST en 1990 a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou auraient pu avoir des consĂ©quences moins graves si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent Ă un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© disponible. Si lâon tient Ă©galement compte des Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5, il y a eu entre 2004 et 2019 une moyenne annuelle de 31 Ă©vĂ©nements signalĂ©s oĂč une Ă©quipe de train nâa pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă une indication de signal affichĂ©e sur le terrain. Le nombre annuel de ces Ă©vĂ©nements est en hausse. Les annĂ©es 2018 et 2019 ont prĂ©sentĂ© le plus grand nombre dâĂ©vĂ©nements de ce genre, soit 40 et 38, respectivement. Le CN avait constatĂ© cette tendance et, le 14 novembre 2018, avait publiĂ© un avis du rĂ©seau qui indiquait une augmentation des violations de la rĂšgle 439 du REF au Canada dans lesquelles des mouvements avaient franchi des signaux dâarrĂȘt sans autorisation. Dans beaucoup de cas, les Ă©quipes dâexploitation nâavaient pas respectĂ© les indications de signal sur le terrain ou avaient estimĂ© Ă tort que les signaux quâelles approchaient seraient permissifs avant quâelles ne les atteignent. Le CN avait Ă©galement fait remarquer que les Ă©quipes de train faisaient parfois des suppositions fondĂ©es sur les discussions radio quâelles entendaient au sujet dâun train quâelles allaient croiser ou dâun train quâelles suivaient. Ces Ă©lĂ©ments relevĂ©s par le CN dans lâavis Ă©taient Ă©galement des facteurs qui ont contribuĂ© Ă lâaccident Ă lâĂ©tude. Bien que lâavis de la compagnie ait rappelĂ© aux Ă©quipes les rĂšgles et les directives concernant les indications de signal et la façon de maintenir la conscience situationnelle pendant leur service, ce nâĂ©tait quâun moyen de dĂ©fense administratif de plus qui ne traitait pas entiĂšrement le problĂšme, et 1 mois et demi plus tard, lâaccident Ă lâĂ©tude sâest produit. De plus, bien que lâhistorique de travail des membres de lâĂ©quipe de train respectait les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, cela ne les a pas empĂȘchĂ©s dâĂȘtre fatiguĂ©s. Tout cela dĂ©montre que les moyens de dĂ©fense administratifs actuels dans le cadre de lâexploitation ferroviaire, comme les lignes directrices procĂ©durales de la compagnie, le REF et les RĂšgles relatives au temps de travail et repos, ne sont pas toujours efficaces. La mise en Ćuvre de technologies physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e de commande des trains offrirait une couche de sĂ©curitĂ© additionnelle lorsquâelles sont jumelĂ©es aux moyens de dĂ©fense administratifs existants. Fait Ă©tabli quant au risque Si le secteur ferroviaire canadien continue de sâappuyer uniquement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices de procĂ©dure de la compagnie, le REF ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos, pour se protĂ©ger contre une rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain, il subsiste un risque dâaccidents et dâincidents ferroviaires. Risques associĂ©s Ă lâexploitation de trains sur des itinĂ©raires clĂ©s Un itinĂ©raire clĂ© est dĂ©fini comme toute voie qui, sur une pĂ©riode dâun an, est utilisĂ©e pour transporter au moins 10 000 wagons-citernes chargĂ©s ou citernes mobiles intermodales chargĂ©es de marchandises dangereuses. En 2018, 144 789 wagons de marchandises dangereuses ont Ă©tĂ© transportĂ©s sur la partie est de la subdivision de Rivers. Les marchandises dangereuses transportĂ©es comprenaient une variĂ©tĂ© de plus de 150 produits, dont certains Ă©taient trĂšs inflammables, ou toxiques au point oĂč ils pouvaient prĂ©senter un risque grave pour le public en cas de dĂ©versement. Par dĂ©finition, la subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante dâun des principaux corridors ferroviaires au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et les villages le long de cet itinĂ©raire clĂ© sont continuellement exposĂ©s aux risques associĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement touchant un train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses. Fait Ă©tabli quant au risque Si un accident de train survient sur un itinĂ©raire clĂ©, un ou plusieurs trains clĂ©s peuvent ĂȘtre touchĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou lâenvironnement. Le systĂšme Positive Train Control aux Ătats-Unis Aux Ătats-Unis, le National Transportation Safety Board NTSB a publiĂ© sa premiĂšre recommandation visant lâĂ©laboration et la mise en Ćuvre dâun systĂšme PTC en 1970. Au cours du demi-siĂšcle qui a suivi, le NTSB a enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont fait plus de 300 morts et environ 6700 blessĂ©s. Par suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a formulĂ© 51 autres recommandations liĂ©es au PTC. En septembre 2008, une collision entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de lâUnion Pacific Ă Chatsworth Californie a entraĂźnĂ© lâadoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA. La RSIA exigeait quâau plus tard en 2015, le systĂšme PTC soit installĂ© sur les lignes ferroviaires aux Ătats-Unis qui satisfaisaient aux critĂšres suivants voies ferroviaires principales de catĂ©gorie 1 avec une circulation annuelle de 5 millions de tonnes brutes ou plus; lignes ferroviaires avec une circulation de gaz toxiques ou autres produits toxiques Ă lâinhalation TIH; lignes ferroviaires sur lesquelles des services interurbains rĂ©guliers de transport de voyageurs ou de banlieue Ă©taient fournis et toute autre ligne ferroviaire que le secrĂ©taire peut prescrire par rĂšglement ou arrĂȘtĂ©. Cependant, en raison de difficultĂ©s techniques et de retards dans la mise en Ćuvre du systĂšme PTC, le dĂ©lai a Ă©tĂ© prolongĂ© jusquâĂ la fin de 2020. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre sur toutes les voies visĂ©es par la RSIA, soit un total de 57 535,7 milles, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des quelque 140 000 milles de voie du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le total des milles de voie sur lequel le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s dâexploitation aux Ătats-Unis du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. En dĂ©pit dâinvestissements importants dans la technologie de PTC pour les parcs de locomotives et lâinfrastructure du CN et du CP aux Ătats-Unis, on ne sait pas avec certitude quelles mesures, le cas Ă©chĂ©ant, les chemins de fer et lâorganisme de rĂ©glementation canadien envisagent de prendre pour mettre en Ćuvre le systĂšme PTC ou une autre forme semblable de commande des trains amĂ©liorĂ©e CTA ou automatique au Canada. Surveillance rĂ©glementaire et initiatives visant Ă amĂ©liorer la commande des trains au Canada En 2000, le BST a formulĂ© sa premiĂšre recommandation R00-04 visant la mise en Ćuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires pour la commande des trains par suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue prĂšs de Notch HillNote de bas de page 123 Colombie-Britannique en 1998. En 2013, le BST a formulĂ© sa deuxiĂšme recommandation R13-01 visant la mise en Ćuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires pour la commande des trains par suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision mettant en cause le train de voyageurs 92 de VIA Rail Canada inc. VIA 92 prĂšs de Burlington OntarioNote de bas de page 124, en 2012. Le Bureau a recommandĂ© Ă TC dâexiger que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ćuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du Canada. En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte regroupant TC et le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© mis sur pied sous les auspices du Conseil consultatif sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire CCSF afin dâĂ©tudier la question. Le GTCT Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait principalement des reprĂ©sentants du secteur ferroviaire et des syndicats du personnel dâexploitation. Rapport final du Groupe de travail sur la commande des trains En 2016, le GTCT a produit un rapport intitulĂ© Groupe de travail sur la commande des trains Rapport final. Le rapport du GTCT indiquait que, de 2011 Ă 2015, 38 % 2604 sur 6786 des Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es sur les Ă©vĂ©nements ferroviaires RODS du BST Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale et que 380 sur 2604, soit 14,6 %, pouvaient ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA. Toutefois, mĂȘme sur la voie principale, la CTA ne serait pas destinĂ©e Ă prĂ©venir les accidents associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route. Un examen des donnĂ©es effectuĂ© par le BST a permis de conclure que, lorsque le total de ces types dâaccidents 1483 est exclu de lâensemble de donnĂ©es sur 5 ans, 1121 des 6786 16,5 % Ă©vĂ©nements consignĂ©s dans la base de donnĂ©es RODS Ă©taient des Ă©vĂ©nements en voie principale, et 380 des 1121 33,9 % Ă©vĂ©nements pouvaient ĂȘtre dĂ©finis comme des Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s grĂące Ă la CTA. Le rapport concluait que la meilleure option pour le Canada serait une mise en Ćuvre ciblĂ©e, fondĂ©e sur les risques et propre Ă chaque corridor des technologies de commande des trains. Toutefois, un tel systĂšme pourrait comprendre un affichage statique de lâinfrastructure de la voie, des limites de vitesse et des restrictions opĂ©rationnelles sans renforcement positif, et continuerait de sâappuyer sur lâĂ©quipe dâexploitation pour assurer la conformitĂ©. Un systĂšme plus complet de CTA pourrait ĂȘtre conçu au moyen des mĂ©thodes de conception Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e et incorporer des capacitĂ©s de renforcement positif. Ătude de suivi du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Ă lâappui des conclusions du Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains En 2017, TC a donnĂ© au Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF le contrat de mener une Ă©tude de suivi Ă lâappui du Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains et de ses conclusions. Le LCRF a soumis son Rapport sur la commande des trains amĂ©liorĂ©e de suivi Ă TC en fĂ©vrier 2018. Dans le rapport, le LCRF a catĂ©gorisĂ© la CTA en 4 niveaux, tous de nature thĂ©orique. Toutefois, les systĂšmes des niveaux 1 Ă 3 devraient pouvoir ĂȘtre mis en Ćuvre grĂące aux technologies existantes. Le niveau 3 est un systĂšme de CTA qui a la mĂȘme fonctionnalitĂ© que le systĂšme PTC. Le niveau 4 est le plus avancĂ© et exige une refonte complĂšte de lâinfrastructure de commande des trains actuelle en un systĂšme de cantons mobiles axĂ©s sur la communication. Au niveau 4, toutes les exigences relatives Ă la signalisation en voie seraient Ă©liminĂ©es et toutes les autorisations opĂ©rationnelles seraient intĂ©grĂ©es au systĂšme de CTANote de bas de page 125. La mise en Ćuvre du systĂšme de CTA de niveau 4 exigerait un dĂ©veloppement technologique considĂ©rable. Le rapport du LCRF indiquait que 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS entre 2007 et 2016 inclusivement auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Le rapport du LCRF a conclu que la mise en Ćuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e du cadre de CTA Ă©tabli dans le rapport nâĂ©tait peut-ĂȘtre pas la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire gĂ©nĂ©rale au Canada. Examen par le BST du rapport du Laboratoire canadien de recherche ferroviaire Le rapport du LCRF indiquait que seulement 5,96 % 837 sur 14 036 des Ă©vĂ©nements dans la base de donnĂ©es RODS de 2007 Ă 2016 auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s par un systĂšme de CTA de niveau 4. Toutefois, les systĂšmes de CTA ne seraient pas destinĂ©s Ă empĂȘcher les accidents associĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route et, par consĂ©quent, la base de rĂ©fĂ©rence dâĂ©vĂ©nements devrait exclure ces accidents. Lorsquâon exclut les accidents liĂ©s aux passages Ă niveau, aux intrusions, aux incendies ou aux dĂ©raillements ou collisions de vĂ©hicules rail-route, le nombre total dâĂ©vĂ©nements de voie principale est de 2668 et non de 14 036, comme lâindique le rapport du LCRF. Ainsi, le BST estime que 837 des 2668 Ă©vĂ©nements en voie principale, soit 31,4 %, auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©es grĂące Ă un systĂšme de CTA. Les rapports du GTCC et du LCRF ont tous deux abouti Ă des conclusions portant Ă croire que la mise en Ćuvre gĂ©nĂ©ralisĂ©e dâun systĂšme de CTA pourrait ne pas ĂȘtre la meilleure approche pour amĂ©liorer la sĂ©curitĂ© ferroviaire globale au Canada. Toutefois, les rĂ©sultats du BST indiquent quâenviron 1 accident en voie principale sur 3 pouvait ĂȘtre Ă©vitĂ© par un systĂšme de CTA et, par consĂ©quent, quâune mise en Ćuvre plus gĂ©nĂ©ralisĂ©e dâun systĂšme de CTA pourrait avoir des rĂ©percussions positives considĂ©rables sur la sĂ©curitĂ© ferroviaire. Enfin, cela pourrait sans doute ĂȘtre rĂ©alisĂ© Ă lâaide de la technologie existante et dâun systĂšme de CTA de niveau 3, sans la refonte requise par un systĂšme de CTA de niveau 4. Depuis 2000, annĂ©e oĂč le BST a publiĂ© sa premiĂšre recommandation R00-04 pour la mise en Ćuvre de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, le BST a menĂ© 33 enquĂȘtes y compris celle portant sur lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude qui ont Ă©tĂ© jugĂ©es Ă©vitables par un systĂšme de CTA. Depuis 2014, le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le Rapport final du Groupe de travail sur le contrĂŽle des trains, concluent un contrat de sousâtraitance avec le LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats du LCRF, le systĂšme PTC avait Ă©tĂ© entiĂšrement mis en Ćuvre aux Ătats-Unis sur toutes les voies ferroviaires Ă risque Ă©levĂ©, comme lâexige la RSIA. Cela Ă©quivaut Ă 57 535,7 milles de voie ferrĂ©e, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des quelque 140 000 milles de voie ferrĂ©e du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Au Canada, les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© dâenviron 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Lorsque lâon compare les critĂšres dâitinĂ©raire clĂ© aux critĂšres dâitinĂ©raire Ă risque Ă©levĂ© de la RSIA des Ătats-Unis, il est raisonnable de conclure que les dangers et les pourcentages pour les milles de voie touchĂ©s sont semblables. Fait Ă©tabli quant au risque Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ćuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences dâerreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collisions et de dĂ©raillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Faits Ă©tablis Faits Ă©tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Il sâagit des conditions, actes ou lacunes de sĂ©curitĂ© qui ont causĂ© lâĂ©vĂ©nement ou y ont contribuĂ©. La collision est survenue alors que le train M31851-01 train 318 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, qui circulait vers lâest sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrĂŽlĂ© 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication dâarrĂȘt, et a heurtĂ© les wagons de la 95e Ă la 102e position du train M31541-03 train 315 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada voyageant vers lâouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, Ă lâendroit oĂč elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symĂ©trique au point milliaire 50,37 lorsque lâaccident sâest produit. Ă la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tĂȘte du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont dĂ©raillĂ©. AprĂšs avoir entendu la conversation radio entre le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire et lâĂ©quipe du train Q11651-30 train 116, lâĂ©quipe du train 318 sâattendait Ă continuer de suivre le train 116 jusquâĂ Winnipeg sans sâarrĂȘter. LâĂ©quipe du train nâa pas rĂ©agi Ă lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ©e par le signal avancĂ© 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec lâOptimiseur de parcours activĂ© et sans ralentir. Le mĂ©canicien de locomotive a repris les commandes manuelles de lâOptimiseur de parcours et a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins alors quâil restait une distance insuffisante pour arrĂȘter le train avant le signal 504S et pour Ă©viter la collision en utilisant la technique de freinage quâil avait choisie. Le modĂšle mental de la situation du mĂ©canicien de locomotive et ses attentes quant Ă la façon dont la situation se dĂ©roulerait ont contribuĂ© Ă retarder sa rĂ©action Ă lâindication de signal restrictive affichĂ©e au signal avancĂ© 522S point milliaire 52,2. Le mĂ©canicien de locomotive Ă©tait fatiguĂ© en raison dâune perturbation aiguĂ« du sommeil causĂ©e par des pĂ©riodes de sommeil brĂšves et interrompues au cours des 2 nuits prĂ©cĂ©dant lâaccident. Par consĂ©quent, au moment de lâĂ©vĂ©nement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribuĂ© Ă sa rĂ©action tardive face au signal restrictif 522S. Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait dâexploiter le train 318 en utilisant lâOptimiseur de parcours, combinĂ©e Ă la fatigue, a rĂ©duit le niveau dâĂ©veil du mĂ©canicien de locomotive, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. En raison du manque dâexpĂ©rience du chef du train 318 et du rapport dâautoritĂ© qui existait entre les membres de lâĂ©quipe, le chef de train sâest fiĂ© au mĂ©canicien de locomotive sans remettre en question la conduite du train et, par consĂ©quent, les mesures prises par lâĂ©quipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. En lâabsence dâun moyen de dĂ©fense physique, comme un systĂšme de commande des trains amĂ©liorĂ©e, il nây a pas eu dâintervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque lâĂ©quipe nâa pas rĂ©agi immĂ©diatement au signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Faits Ă©tablis quant aux risques Il sâagit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sĂ©curitĂ© qui nâont pas Ă©tĂ© un facteur dans cet Ă©vĂ©nement, mais qui pourraient avoir des consĂ©quences nĂ©fastes lors de futurs Ă©vĂ©nements. MalgrĂ© les moyens de dĂ©fense administratifs que procurent les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques dâĂ©tablissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel dâexploitation continue dâĂȘtre affectĂ© par la fatigue, ce qui accroĂźt le risque dâaccident. Si les membres de lâĂ©quipe dâexploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en gestion des ressources en Ă©quipe pour perfectionner leurs compĂ©tences en matiĂšre de communication au sein de lâĂ©quipe, de coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et de gestion des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru quâune communication inadĂ©quate entre les membres de lâĂ©quipe mĂšne Ă une exploitation non sĂ©curitaire. Si le secteur ferroviaire canadien continue de sâappuyer uniquement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices de procĂ©dure de la compagnie, le RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire, pour se protĂ©ger contre une rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain, il subsiste un risque dâaccidents et dâincidents ferroviaires. Si un accident de train survient sur un itinĂ©raire clĂ©, un ou plusieurs trains clĂ©s peuvent ĂȘtre touchĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou lâenvironnement. Si Transports Canada et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ćuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences dâerreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collisions et de dĂ©raillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Autres faits Ă©tablis Ces Ă©lĂ©ments pourraient permettre dâamĂ©liorer la sĂ©curitĂ©, de rĂ©gler une controverse ou de fournir un point de donnĂ©es pour de futures Ă©tudes sur la sĂ©curitĂ©. La distance de 9504 pieds entre le signal avancĂ© 522S et le signal contrĂŽlĂ© 504S Ă©tait suffisante pour arrĂȘter le train 318 en toute sĂ©curitĂ© en utilisant la mĂ©thode choisie par le mĂ©canicien de locomotive, soit un serrage normal Ă fond des freins. Un freinage dâurgence dĂ©clenchĂ© Ă la fois Ă partir de la locomotive de tĂȘte et de la queue du train aurait permis dâarrĂȘter le train 2316 pieds avant le signal 504S. Le fait de placer la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien en position de suppression pendant que le train Ă©tait en mouvement nâa pas fourni de force de freinage supplĂ©mentaire par rapport au serrage normal Ă fond et a fait augmenter davantage la distance dâarrĂȘt estimĂ©e par rapport Ă un freinage dâurgence. Le mĂ©canicien de locomotive et le chef du train 318 Ă©taient susceptibles de subir une diminution du rendement liĂ©e Ă la fatigue dans les semaines prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement en raison de la dĂ©synchronisation du rythme circadien dĂ©coulant de la variabilitĂ© des heures de dĂ©but et de fin des quarts de travail. Les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 qui mĂšnent leurs activitĂ©s aux Ătats-Unis ont mis en Ćuvre le systĂšme Positive Train Control sur les voies oĂč la lĂ©gislation amĂ©ricaine lâexige, ce qui procure Ă©galement un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs de lâĂ©quipe qui sont liĂ©es Ă la fatigue. Mesures de sĂ©curitĂ© Mesures de sĂ©curitĂ© prises Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Le 4 avril 2019, Ă la suite de lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada CN a diffusĂ© lâavis du rĂ©seau no 904 auprĂšs de tous les employĂ©s dâexploitation au Canada. Lâavis avertissait les Ă©quipes de train quâune fois de plus, il y avait eu une augmentation marquĂ©e des violations de la rĂšgle 439 du RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada dans lâensemble du rĂ©seau du CN. Dans ces cas, les Ă©quipes de train ne sâĂ©taient pas arrĂȘtĂ©es aux indications de signal qui les obligeaient Ă le faire, principalement en raison dâun souci insuffisant de la conscience situationnelle. Lâavis faisait Ă©galement remarquer que [traduction] les Ă©quipes dâexploitation ne doivent pas se laisser influencer par dâautres renseignements, comme les listes du mouvement des trains, les transmissions des dĂ©tecteurs ou les transmissions dâautres Ă©quipes, tant quâils nâont pas eux-mĂȘmes identifiĂ© avec certitude le signal suivant ». Mesures de sĂ©curitĂ© Ă prendre Le train 318 exploitĂ© en direction est par le CN circulait sur la voie principale sud de la subdivision de Rivers. Le train 318 Ă©tait un train clĂ© exploitĂ© sur un itinĂ©raire clĂ©, tel que dĂ©fini dans le RĂšglement relatif aux trains et aux itinĂ©raires clĂ©s approuvĂ© par Transports Canada TC. Ă 9 h 06 min 54 s, le train 318 se dĂ©plaçait Ă 42 mi/h, avec le systĂšme Optimiseur de parcours OP activĂ© et le manipulateur Ă la position 7, lorsquâil a franchi lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncĂ© le signal dans la cabine de la locomotive et identifiĂ© lâindication de vitesse normale Ă arrĂȘt. Toutefois, le chef de train nâavait pas entendu le mĂ©canicien de locomotive ML rĂ©pondre pour accuser rĂ©ception du signal. Au point milliaire 51,13, alors quâil circulait Ă 46 mi/h, le train 318 a passĂ© la tĂȘte du train M31541-03 train 315, qui roulait en direction ouest sur la voie nord. Le chef du train 318 a alors rappelĂ© au ML quâils circulaient en vertu dâun signal de vitesse normale Ă arrĂȘt. Ă la suite de ce rappel, Ă 9 h 08 min 34 s, le ML a dĂ©sactivĂ© lâOP et a effectuĂ© un serrage normal Ă fond des freins Ă air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placĂ© la poignĂ©e du robinet de mĂ©canicien Ă la position de suppression, puis il a serrĂ© le frein indĂ©pendant de la locomotive. Ă 9 h 09 min 08 s, le train 318 franchissait le point milliaire 50,57 Ă 39 mi/h lorsque le ML a reconnu quâune collision Ă©tait inĂ©vitable et a dĂ©clenchĂ© un freinage dâurgence. Ă 9 h 09 min 30 s, le train 318 avait ralenti Ă 23 mi/h, lorsquâil a pris en Ă©charpe le 95e wagon du train 315 au point milliaire 50,37, au moment oĂč le train 318 franchissait le branchement symĂ©trique. LâenquĂȘte a permis dâĂ©tablir les faits suivants LâĂ©quipe dâexploitation du train 318 nâa pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain aux points milliaires 52,2 et 50,4, ce qui a finalement menĂ© Ă la collision. Il est probable que la faible charge de travail liĂ©e au fait dâexploiter le train 318 en utilisant lâOP, combinĂ©e Ă la fatigue, a rĂ©duit le niveau dâĂ©veil du ML, ce qui a eu une incidence sur sa capacitĂ© de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle. Plus particuliĂšrement, en lâabsence dâun moyen de dĂ©fense physique comme un systĂšme de commande de train amĂ©liorĂ©, il nây a eu aucune intervention automatique pour ralentir ou arrĂȘter le train lorsque lâĂ©quipe nâa pas initialement rĂ©agi au signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. En raison du manque dâexpĂ©rience du chef du train 318 et du rapport dâautoritĂ© qui existait entre les membres de lâĂ©quipe, le chef de train sâest fiĂ© au ML sans remettre en question la façon de conduire le train. Par consĂ©quent, les mesures prises par lâĂ©quipe pour ralentir puis arrĂȘter le train avant le signal contrĂŽlĂ© 504S ont Ă©tĂ© tardives et inefficaces. Commande de trains amĂ©liorĂ©e pour les itinĂ©raires clĂ©s Le systĂšme de transport ferroviaire est complexe. La philosophie de dĂ©fense en profondeur prĂ©conisĂ©e par les spĂ©cialistes de la sĂ©curitĂ© pour les systĂšmes complexes consiste Ă mettre en place des lignes de dĂ©fense diverses et multiples afin dâattĂ©nuer les risques posĂ©s par les erreurs humaines normales. Dans la mesure du possible, une combinaison de moyens de dĂ©fense axĂ©s sur les rĂšgles administratifs et de moyens de dĂ©fense physiques devrait ĂȘtre mise en Ćuvre pour tenir compte des bĂ©vues, des manquements et des erreurs normales qui caractĂ©risent le comportement humain. Bien que des circuits plus rĂ©cents aient Ă©tĂ© intĂ©grĂ©s au fil des ans, le concept de base des systĂšmes de signalisation de commande centralisĂ©e de la circulation CCC au Canada est bien Ă©tabli. MalgrĂ© lâapparition de ces nouveaux circuits, les activitĂ©s ferroviaires reposent encore principalement sur des moyens de dĂ©fense administratifs, qui constituent la mĂ©thode la moins efficace pour attĂ©nuer les risques. Les moyens de dĂ©fense administratifs, comme le RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada, les instructions gĂ©nĂ©rales dâexploitation et les bulletins dâexploitation des compagnies de chemin de fer, dĂ©pendent trop du respect des rĂšgles par les Ă©quipes de train et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement dans la vie de tous les jours. Par exemple, en lâoccurrence, les Ă©quipes de train Ă©taient tenues, en vertu de lâexigence administrative relative au systĂšme de contrĂŽle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichĂ©es sur le terrain. La sĂ©curitĂ© des activitĂ©s ferroviaires dĂ©pend de la capacitĂ© des Ă©quipes de train de voir chaque indication de signal, de lâannoncer, puis de prendre les mesures appropriĂ©es. Un systĂšme de CCC signalisĂ© nâavertit pas lâĂ©quipe de train ou le contrĂŽleur de la circulation ferroviaire si une Ă©quipe de train ne respecte pas une indication de signal ou ne prend pas les mesures appropriĂ©es. La CCC nâoffre pas non plus de mĂ©canisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou dâarrĂȘter un train avant quâil franchisse un signal restrictif. Dans les situations oĂč une Ă©quipe de train perçoit mal, interprĂšte mal ou ne respecte pas une indication de signal, lâensemble des moyens de dĂ©fense administratifs fait dĂ©faut. Comme le dĂ©montrent le prĂ©sent Ă©vĂ©nement et bien dâautres, lorsquâun moyen de dĂ©fense administratif fait dĂ©faut et quâil nâexiste aucun moyen de dĂ©fense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu ĂȘtre Ă©vitĂ© par ailleurs. Alors quâau Canada, les systĂšmes de commande des trains ne disposent que de moyens de dĂ©fense administratifs, aux Ătats-Unis, les compagnies de chemin de fer de catĂ©gorie 1 ont mis en Ćuvre des systĂšmes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e appelĂ©s Positive Train Control PTC. Le systĂšme PTC est conçu pour prĂ©venir les collisions entre trains, les dĂ©raillements dus Ă un excĂšs de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage dâun train dans un aiguillage mal orientĂ©. Au Canada, le terme commande des trains amĂ©liorĂ©e » CTA a Ă©tĂ© adoptĂ© pour dĂ©crire ces systĂšmes. Un systĂšme PTC/CTA attĂ©nuerait le risque que les Ă©quipes interprĂštent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrĂȘter un train si une Ă©quipe dâexploitation ne rĂ©agissait pas correctement Ă un signal affichĂ© sur le terrain. Un systĂšme PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de dĂ©fense physique Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e contre les erreurs commises par les Ă©quipes dâexploitation en raison de la fatigue, laquelle a jouĂ© un rĂŽle dans le prĂ©sent accident. Aux Ătats-Unis, au cours des 50 derniĂšres annĂ©es, le National Transportation Safety Board NTSB a enquĂȘtĂ© sur plus de 150 accidents qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme PTC avait Ă©tĂ© en place et qui ont coĂ»tĂ© la vie Ă plus de 300 personnes. Ă la suite de ces enquĂȘtes, le NTSB a Ă©mis 51 recommandations liĂ©es au systĂšme CIT. En septembre 2008, une collision entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de lâUnion Pacific Ă Chatsworth Californie a entraĂźnĂ© lâadoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 RSIA aux Ătats-Unis, qui rendait obligatoire lâinstallation de systĂšmes PTC sur les lignes ferroviaires principales qui prĂ©sentaient des risques particuliers liĂ©s au transport de marchandises dangereuses ainsi quâau service ferroviaire voyageurs interurbain et de banlieue. En date du 31 dĂ©cembre 2020, le systĂšme PTC a Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre aux Ătats-Unis sur la totalitĂ© des voies assujetties aux dispositions lĂ©gislatives de la RSIA, soit un total de 57 535,7 miles, ce qui reprĂ©sente environ 41 % des prĂšs de 140 000 milles de parcours du rĂ©seau ferroviaire amĂ©ricain. Le nombre total de milles de voie sur lesquels le systĂšme PTC a Ă©tĂ© installĂ© comprend les activitĂ©s ferroviaires amĂ©ricaines du CN 3107 milles et du CP 2118 milles. Ă titre de comparaison, le rĂ©seau ferroviaire canadien est constituĂ© dâenviron 26 000 milles de parcours de voies. Les itinĂ©raires clĂ©s reprĂ©sentent un total combinĂ© dâenviron 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du rĂ©seau ferroviaire canadien. Lorsque lâon compare les critĂšres dâitinĂ©raire clĂ© aux critĂšres dâitinĂ©raire Ă risque Ă©levĂ© de la RSIA des Ătats-Unis, il est raisonnable de conclure que les dangers et les pourcentages pour les milles de parcours de voie concernĂ©e sont semblables. Bien que la lĂ©gislation amĂ©ricaine exige lâinstallation de systĂšmes PTC sur les itinĂ©raires Ă risque Ă©levĂ©, il nâexiste aucune exigence semblable concernant lâinstallation de systĂšmes PTC ou CTA sur des itinĂ©raires comparables au Canada qui servent au transport de marchandises dangereuses. Un examen de tous les rapports dâenquĂȘte ferroviaire du BST produits depuis 1990 excluant les Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5, mais incluant lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude a permis de dĂ©terminer que 80 Ă©vĂ©nements auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s si un systĂšme de commande des trains Ă©quivalent au systĂšme PTC CTA avait Ă©tĂ© disponible. En outre, si lâon tient compte des Ă©vĂ©nements de catĂ©gorie 5 du BST, entre 2004 et 2019, il y a eu en moyenne chaque annĂ©e 31 Ă©vĂ©nements signalĂ©s au cours desquels une Ă©quipe de train nâa pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e Ă une indication de signal affichĂ©e sur le terrain. Le nombre annuel de ces Ă©vĂ©nements est Ă la hausse. En particulier, les annĂ©es 2018 et 2019 ont enregistrĂ© le plus grand nombre dâĂ©vĂ©nements de ce genre, soit 40 et 38, respectivement. En 2000, le BST a Ă©mis sa premiĂšre recommandation R00-04 concernant la mise en place de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, Ă la suite de son enquĂȘte sur la collision entre 2 trains du CP survenue en 1998 prĂšs de Notch Hill Colombie-BritanniqueNote de bas de page 126. AprĂšs avoir constatĂ© que les mĂ©canismes de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires pour les indications de signal Ă©taient inadĂ©quats, le Bureau avait recommandĂ© que le ministĂšre des Transports et lâindustrie ferroviaire mettent en Ćuvre des mesures de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaires afin de sâassurer que les membres des Ă©quipes identifient les signaux et sây conforment de façon uniforme. Recommandation R00â04 du BST En 2013, le BST a Ă©mis une autre recommandation R13-01 concernant la mise en place de moyens de dĂ©fense supplĂ©mentaires en matiĂšre de commande des trains, Ă la suite de son enquĂȘte sur le dĂ©raillement et la collision du train de voyageurs no 92 de VIA Rail Canada inc. VIA 92 survenus en 2012 prĂšs de Burlington Ontario.Note de bas de page 127 Ă la suite de lâenquĂȘte, le BST a indiquĂ© que TC et le secteur ferroviaire devraient mettre en Ćuvre une stratĂ©gie qui permettrait de prĂ©venir ces types dâaccidents en veillant Ă ce que les signaux, les vitesses dâexploitation et les limites dâexploitation soient toujours respectĂ©s. Le Bureau avait recommandĂ© que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en Ćuvre des mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă sĂ©curitĂ© intrinsĂšque, en commençant par les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du Canada. Recommandation R13-01 du BST En 2014, en rĂ©ponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains GTCT mixte rĂ©unissant TC et le secteur a Ă©tĂ© mis sur pied. Le groupe Ă©tait prĂ©sidĂ© par la SĂ©curitĂ© ferroviaire de TC et comprenait Ă©galement des reprĂ©sentants du secteur ferroviaire et des syndicats du personnel dâexploitation. AprĂšs la crĂ©ation du GTCT, il y a eu une sĂ©rie de rĂ©unions, de discussions et dâĂ©tudes courantes liĂ©es Ă lâĂ©laboration et Ă la mise en place de systĂšmes de CTA au Canada, qui nâont jusquâĂ maintenant engendrĂ© aucun plan de mise en Ćuvre ou autres rĂ©sultats tangibles. MĂȘme si TC a publiĂ© un avis dâintention dans la partie I de la Gazette du Canada en fĂ©vrier 2022 pour faire part de son intention dâexiger la mise en Ćuvre des systĂšmes de CTA au Canada, il nâexiste toujours aucun plan de mise en Ćuvre. Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, Ă©tudient la question, produisent le rapport final du GTCT, concluent un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire LCRF pour produire un rapport de suivi et Ă©tudient les rĂ©sultats obtenus par le LCRF, les systĂšmes PTC avaient Ă©tĂ© pleinement mis en Ćuvre aux Ătats-Unis sur toutes les voies ferrĂ©es Ă risque Ă©levĂ© visĂ©es par la RSIA. En dĂ©pit dâinvestissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives du CN et du CP et leur infrastructure aux Ătats-Unis, et des 2 recommandations du BST Ă TC concernant la commande des trains amĂ©liorĂ©e qui remontent Ă plus de 20 ans, peu de mesures ont Ă©tĂ© prises pour Ă©tendre lâutilisation du systĂšme PTC au Canada ou mettre au point une forme semblable de CTA au Canada. Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, en lâabsence dâun moyen de dĂ©fense physique supplĂ©mentaire Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme un systĂšme PTC/CTA, aucune intervention automatique nâĂ©tait disponible pour ralentir ou arrĂȘter le train. Par consĂ©quent, la collision sâest produite aprĂšs que le ML du train 318, qui Ă©tait fatiguĂ©, nâeut pas rĂ©agi de façon appropriĂ©e au signal de vitesse normale Ă arrĂȘt affichĂ© sur le terrain. Par dĂ©finition, la subdivision de Rivers du CN est un itinĂ©raire clĂ© et fait partie intĂ©grante de lâun des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie Ă©galement que les villes et villages qui bordent cet itinĂ©raire sont continuellement exposĂ©s aux risques liĂ©s aux trains clĂ©s transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout dĂ©raillement dâun train clĂ© prĂ©sente un risque de dĂ©versement de marchandise dangereuse. Si un accident ferroviaire survient sur un itinĂ©raire clĂ©, il peut toucher un ou plusieurs trains clĂ©s, ce qui augmente le risque de dĂ©versement de marchandises dangereuses et de consĂ©quences nĂ©fastes pour les personnes, les biens ou lâenvironnement. Il est clair que les moyens de dĂ©fense administratifs actuels dans le cadre de lâexploitation ferroviaire, comme les lignes directrices procĂ©durales, les avis et les instructions de la compagnie, de mĂȘme que le RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada et les RĂšgles relatives aux pĂ©riodes de service et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire approuvĂ©s par TC, ne sont pas toujours efficaces. Par consĂ©quent, des incidents et des accidents continuent de se produire. La premiĂšre recommandation du BST Ă ce sujet date de plus de 20 ans. La recommandation de 2013 demandait la mise en Ćuvre de mĂ©thodes de contrĂŽle des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, en commençant par les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du de bas de page 128 Bien que les corridors Ă grande vitesse soient gĂ©nĂ©ralement constituĂ©s dâitinĂ©raires clĂ©s, les accidents plus rĂ©cents montrent quâil est Ă©galement nĂ©cessaire dâimplanter des systĂšmes de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. La mise en Ćuvre de technologies de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e, comme les systĂšmes de CTA, offrirait une mesure de sĂ©curitĂ© supplĂ©mentaire lorsquâelles sont utilisĂ©es de concert avec les moyens de dĂ©fense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de sâappuyer exclusivement sur les moyens de dĂ©fense administratifs, comme les lignes directrices procĂ©durales de la compagnie, le RĂšglement dâexploitation ferroviaire du Canada ou les RĂšgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dâexploitation ferroviaire, pour prĂ©venir toute rĂ©action inadĂ©quate des Ă©quipes de train aux indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en Ćuvre des moyens de dĂ©fense physiques Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e afin de rĂ©duire les consĂ©quences dâerreurs humaines inĂ©vitables, le risque de collision et de dĂ©raillement persistera, ce qui entraĂźnera une augmentation proportionnelle du risque sur les itinĂ©raires clĂ©s au Canada. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens accĂ©lĂšrent la mise en Ćuvre de mĂ©thodes physiques de commande des trains Ă sĂ©curitĂ© intĂ©grĂ©e dans les corridors ferroviaires Ă grande vitesse du Canada et sur tous les itinĂ©raires clĂ©s. Recommandation R22-04 du BST Formation sur la gestion des ressources de lâĂ©quipage Les activitĂ©s ferroviaires sont rĂ©gies par des rĂšgles et des instructions qui imposent Ă tous les membres de lâĂ©quipe la mĂȘme responsabilitĂ© en matiĂšre de sĂ©curitĂ© ferroviaire. La sĂ©curitĂ© des activitĂ©s ferroviaires dĂ©pend du respect de lâensemble des rĂšgles par tous les membres de lâĂ©quipe, en tout temps. Dans le secteur ferroviaire, les rĂšgles dâexploitation exigent que les membres de lâĂ©quipe accusent verbalement rĂ©ception les uns aux autres des indications de signal affichĂ©es sur le terrain. Lorsquâun train croise une indication de signal affichĂ©e sur le terrain, un membre de lâĂ©quipe doit communiquer lâindication de signal Ă haute voix dans la cabine de locomotive Ă lâautre membre de lâĂ©quipe. Bien que lâautre membre de lâĂ©quipe soit tenu de rĂ©pĂ©ter le message, lâexpĂ©diteur initial nâest pas tenu de confirmer que le message a Ă©tĂ© bien reçu ou compris par lâautre membre de lâĂ©quipe. En consĂ©quence, cette communication peut Ă©chouer. Les rĂšgles ferroviaires ne prĂ©cisent pas une mĂ©thode de communication en boucle fermĂ©e, ce qui signifie que lâexpĂ©diteur initial du message nâest pas tenu dâaccuser rĂ©ception, et donc de confirmer, que le message a Ă©tĂ© bien reçu. De plus, lorsque le degrĂ© dâexpĂ©rience des membres de lâĂ©quipe dâexploitation diffĂšre considĂ©rablement, il est possible quâun rapport dâautoritĂ© se crĂ©e et que le membre de lâĂ©quipe le moins expĂ©rimentĂ© nâintervienne pas toujours pour assurer le respect de lâensemble des rĂšgles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sĂ©curitĂ© soient ignorĂ©s parce quâun employĂ© moins expĂ©rimentĂ© peut ĂȘtre rĂ©ticent Ă remettre en question les gestes dâun employĂ© ayant plus dâanciennetĂ© ou Ă intervenir dans lâexploitation du train, mĂȘme sâil est essentiel de le faire. Dans lâĂ©vĂ©nement Ă lâĂ©tude, lâenquĂȘte a permis de dĂ©terminer que les communications entre les 2 membres de lâĂ©quipe ne sâeffectuaient pas toujours en boucle fermĂ©e. Le ML nâaccusait pas toujours rĂ©ception des annonces des indications de signal faites par le chef de train, et ne les rĂ©pĂ©tait pas toujours non plus. Le chef de train nâa pas confirmĂ© que le ML avait compris la communication et nâĂ©tait pas tenu de le faire. Le manque dâexpĂ©rience du chef de train dans la subdivision et lâexploitation des locomotives lâont Ă©galement dissuadĂ© de tenter dâintervenir et dâarrĂȘter le train. La gestion des ressources en Ă©quipe CRM est un concept apparu dans les secteurs de lâaviation et de la marine pour limiter ou Ă©liminer les erreurs humaines en reconnaissant lâimportance des compĂ©tences cognitives et interpersonnelles, et ainsi amĂ©liorer la sĂ©curitĂ©. La CRM cible les compĂ©tences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la rĂ©solution de problĂšmes et le travail dâĂ©quipe dâune Ă©quipe de train. Les membres de lâĂ©quipe doivent bien interagir les uns avec les autres de mĂȘme quâavec leur Ă©quipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprĂ©vues qui peuvent survenir. Afin de travailler de façon coordonnĂ©e, efficace et sĂ©curitaire, les gestes posĂ©s par lâĂ©quipe doivent ĂȘtre fondĂ©s sur une comprĂ©hension commune de lâĂ©tat actuel de lâĂ©quipement, de lâitinĂ©raire Ă suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette comprĂ©hension est cohĂ©rente, les membres de lâĂ©quipe sont mieux outillĂ©s pour prĂ©voir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but dâatteindre leur objectif commun. Cette comprĂ©hension commune parmi les membres de lâĂ©quipe est appelĂ©e la conscience situationnelle dâĂ©quipe ou partagĂ©e. LâĂ©quipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposĂ©s pendant le trajet, la dĂ©termination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs TEM, lâannonce de tout changement de lâĂ©tat de lâĂ©quipement et du rĂ©glage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apportĂ© aux plans pour sâassurer que tous les membres de lâĂ©quipe ont une comprĂ©hension commune des activitĂ©s. La TEM met lâaccent sur les principes dâanticipation, de reconnaissance et de rĂ©tablissement lorsquâil sâagit de faire face Ă des menaces, des erreurs et des Ă©tats indĂ©sirables de lâĂ©quipement, et elle repose sur la dĂ©tection proactive des menaces susceptibles de rĂ©duire les marges de sĂ©curitĂ©. Une bonne gestion des erreurs est associĂ©e Ă des comportements prĂ©cis de la part de lâĂ©quipe, dont les plus couramment citĂ©s sont la vigilance, la propension Ă poser des questions et Ă formuler des commentaires et lâassertivitĂ©. Une Ă©tude de 2015 intitulĂ©e Human Factors Analysis of âMissed Signalsâ in Railway OperationsNote de bas de page 129 a indiquĂ©, dans la section traitant de la formation des Ă©quipes, que la formation en CRM [traduction] met lâaccent sur les compĂ©tences non techniques comme la communication, lâinformation, le comportement de soutienNote de bas de page 130, la surveillance rĂ©ciproque du rendement, le leadership dâĂ©quipe, la prise de dĂ©cisions, lâassertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex. un conducteur novice qui sâadresse Ă un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ©, et la capacitĂ© dâadaptation de lâĂ©quipe. Le rapport poursuit en indiquant que la formation en CRM comprend certains aspects de la conscience situationnelle dâĂ©quipe, par exemple la [traductions] perception » et lâĂ©change dâinformation, la coordination et la contre-vĂ©rification des renseignements », et quâelle enseigne aux Ă©quipes Ă devenir vigilants pour dĂ©celer les pertes de [conscience situationnelle], tant chez soi-mĂȘme que chez les autres ». La CRM vise Ă fournir aux Ă©quipes les compĂ©tences interpersonnelles nĂ©cessaires pour exĂ©cuter leurs tĂąches en toute sĂ©curitĂ© [traduction] La formation en CRM consiste gĂ©nĂ©ralement en un processus continu de formation et de surveillance grĂące auquel le personnel est formĂ© Ă aborder ses activitĂ©s dans une perspective dâĂ©quipe plutĂŽt que dans une perspective individuelle »Note de bas de page 131. La mise en Ćuvre de la CRM a apportĂ© des avantages considĂ©rables en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans les secteurs du transport aĂ©rien et du transport maritime. Compte tenu de la prĂ©valence des questions relatives aux facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir dâimportants avantages en matiĂšre de sĂ©curitĂ© dans ce secteurNote de bas de page 132. Depuis 2017, le CN offre un cours intitulĂ© Veiller les uns sur les autres » dans le cadre des programmes de renouvellement de lâattestation de compĂ©tence de ses Ă©quipes dâexploitation, dispensĂ©s tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit pertinente et bien structurĂ©e, elle est gĂ©nĂ©rale et ne traite pas particuliĂšrement de lâinteraction entre les membres de lâĂ©quipe de train dans la cabine dâune locomotive ni des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans cet environnement. MĂȘme si le CP dispense une formation en CRM aux nouveaux membres de son personnel dâexploitation, il nâoffre pas de formation rĂ©currente officielle en CRM. Le RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires nâexige pas que les membres des Ă©quipes dâexploitation suivent un module distinct en CRM lorsquâils acquiĂšrent ou renouvellent leur attestation de compĂ©tence. Par consĂ©quent, lâadoption de la formation en CRM dans le secteur ferroviaire a Ă©tĂ© sporadique et lâapproche diffĂšre dâune compagnie de chemin de fer Ă lâautre. Bien que la formation dispensĂ©e par les compagnies de chemin de fer aborde les principes de la CRM, ni la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique CP ni le CN nâoffrent de formation spĂ©cialisĂ©e et rĂ©currente qui se penche sur lâensemble des aspects de la CRM. La formation rĂ©currente en CRM viserait Ă amĂ©liorer les compĂ©tences non techniques relatives Ă la communication dans la cabine, aux sĂ©ances de briefing, au comportement de soutien, Ă la surveillance rĂ©ciproque du rendement, au leadership dâĂ©quipe, Ă la prise de dĂ©cisions, Ă lâassertivitĂ© liĂ©e aux tĂąches p. ex., un opĂ©rateur novice qui sâadresse Ă un collĂšgue plus expĂ©rimentĂ© et Ă la capacitĂ© dâadaptation de lâĂ©quipe, ainsi quâaux concepts de TEM et de conscience situationnelle dâĂ©quipe. Le BST a enquĂȘtĂ© sur 8 autres Ă©vĂ©nements ferroviaires, en remontant jusquâĂ 1996, dans lesquels il a Ă©tĂ© Ă©tabli que des pratiques de CRM inefficaces ont Ă©tĂ© un facteur contributif Ă lâaccidentNote de bas de page 133. Si les membres de lâĂ©quipe dâexploitation ne reçoivent pas une formation initiale et rĂ©currente amĂ©liorĂ©e en CRM pour perfectionner leurs compĂ©tences en communication au sein de lâĂ©quipe, en coordination de la prise de dĂ©cisions et des activitĂ©s et en gestion des rapports dâautoritĂ© qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru quâune communication inadĂ©quate entre les membres de lâĂ©quipe mĂšne Ă une exploitation non sĂ©curitaire. Par consĂ©quent, le Bureau recommande que le ministĂšre des Transports exige, en vertu du RĂšglement sur les normes de compĂ©tence des employĂ©s ferroviaires, que les compagnies de chemin de fer canadiennes Ă©laborent et mettent en Ćuvre une formation initiale et rĂ©currente moderne sur la gestion des ressources en Ă©quipe dans le cadre de la formation de qualification des employĂ©s dâexploitation ferroviaire. Recommandation R22-05 du BST Le prĂ©sent rapport conclut lâenquĂȘte du Bureau de la sĂ©curitĂ© des transports du Canada sur cet Ă©vĂ©nement. Le Bureau a autorisĂ© la publication de ce rapport le 28 avril 2022. Le rapport a Ă©tĂ© officiellement publiĂ© le 24 aoĂ»t 2022. Annexes Annexe A â Historiques hypothĂ©tiques de travail et de repos Afin dâĂ©valuer et de prĂ©voir les changements de rendement liĂ©s aux cycles veille-sommeil dĂ©coulant dâhoraires de travail semblables Ă ceux de lâĂ©quipe, on a Ă©laborĂ© un horaire de sommeil hypothĂ©tique Ă partir de lâhoraire de travail des membres de lâĂ©quipe pendant les 30 jours prĂ©cĂ©dant lâĂ©vĂ©nement, de leur schĂ©ma de sommeil normal, de leurs pĂ©riodes de sommeil connues et des hypothĂšses relatives Ă leur sommeil voir la liste ci-dessous. Les hypothĂšses de sommeil suivantes ont Ă©tĂ© formulĂ©es lorsque les heures de sommeil Ă©taient inconnues les jours oĂč les membres de lâĂ©quipe ne travaillaient pas, on a supposĂ© quâils se couchaient Ă 23 heures et se rĂ©veillaient Ă 7 heures; Ă©tant donnĂ© quâil avait des enfants en bas Ăąge, qui Ă©taient gardĂ©s Ă la maison, lorsque le ML rentrait du travail au milieu de la nuit, on lui a attribuĂ© une heure de rĂ©veil Ă 7 heures; une heure Ă la fin de chaque quart de travail a Ă©tĂ© attribuĂ©e aux dĂ©placements, aux repas et aux soins personnels avant de dormir; si le quart de travail du ML se terminait le matin et quâil devait travailler de nouveau le soir du mĂȘme jour, on a supposĂ© que celui-ci faisait une sieste de 2 heures avant de prendre son poste selon les stratĂ©gies dâattĂ©nuation liĂ©es au sommeil dĂ©clarĂ©es par le ML; parce quâil vivait seul et sans enfant, le chef de train dormait le plus possible entre les quarts de travail et ne faisait pas de sieste entre 16 h et 19 h. Figure 11. Historique de veille-sommeil hypothĂ©tique du mĂ©canicien de locomotive Figure 12. Historique de veille-sommeil hypothĂ©tique du chef de train Annexe B â Guide de rĂ©fĂ©rence rapide facteurs de risque de fatigue Facteur de risque Pas prĂ©sent Aucun effet sur la performance Peut-ĂȘtre prĂ©sent Effet possible sur la performance Probablement prĂ©sent Effet probable sur la performance 1. Perturbation aigĂŒe du sommeil Ăcart de 30 minutes pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Certaines restrictions sur la quantitĂ© de sommeil optimale pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Un ou plusieurs Ă©veils entraĂźnant > 30 minutes de sommeil perdu pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil. Restriction importante sur le sommeil ou multiples Ă©veils pendant les 3 derniĂšres pĂ©riodes de sommeil ou aucune occasion de rĂ©cupĂ©ration. 2. Perturbation chronique du sommeil PĂ©riode de sommeil totale â pĂ©riode dâĂ©veil totale x rapport prĂ©fĂ©rĂ© entre le sommeil et lâĂ©veil DĂ©ficit chronique du sommeil de 17 heures. Ăveil continu de > 22 heures. 4. Effets du rythme circadien LâĂ©vĂ©nement nâa pas eu lieu la nuit ou pendant le creux du rythme circadien de lâaprĂšs-midi ou le creux nocturne. Lâheure du dĂ©but du sommeil correspond Ă la routine optimale. LâĂ©vĂ©nement a eu lieu pendant le creux du rythme circadien nocturne 22 h 30 Ă 4 h 30 ±1,5 heure. LâĂ©vĂ©nement a eu lieu pendant le creux du rythme circadien diurne 14 h 00 ±0,75 heure. Petits changements frĂ©quents ou un grand changement Ă lâheure de dĂ©but du sommeil avec une pĂ©riode dâajustement insuffisante. 5. Troubles du sommeil Aucun symptĂŽme signalĂ© correspondant Ă un trouble du sommeil. SymptĂŽmes signalĂ©s correspondant Ă un trouble du sommeil; trouble non gĂ©rĂ© efficacement. Individu a fait lâobjet dâun diagnostic dâun trouble du sommeil qui nâest pas gĂ©rĂ© efficacement. 6. Conditions mĂ©dicales et psychologiques, maladies et mĂ©dicaments Aucune condition mĂ©dicale identifiĂ©e pouvant entraĂźner la fatigue ou les perturbations de sommeil. Aucune indication de consommation de drogues pouvant entraĂźner la fatigue ou les perturbations de sommeil. Individu souffrant dâune condition ou dâune maladie pouvant perturber le sommeil. Individu a ingĂ©rĂ© une drogue qui entraĂźne la fatigue directement ou qui perturbe le sommeil. Individu signale une perturbation de sommeil. * Pour calculer le dĂ©ficit chronique de sommeil a DĂ©terminez le rapport prĂ©fĂ©rĂ© de la personne entre le sommeil et lâĂ©veil nombre dâheures de sommeil prĂ©fĂ©rĂ©/nombre dâheures dâĂ©veil prĂ©fĂ©rĂ©. Une personne qui dort 8 heures aura un rapport de 0,5. b Calculez le dĂ©ficit de sommeil = pĂ©riode de sommeil totale â pĂ©riode dâĂ©veil totale x rapport entre le sommeil et lâĂ©veil. ** Peut ĂȘtre plus court si les heures dâĂ©veil surviennent la nuit. Annexe C â Mesures du rendement liĂ©es Ă lâoutil FAST On a constatĂ© une forte corrĂ©lation entre le score dâefficacitĂ© FAST et dâautres mesures utiles telles que le temps de rĂ©action, le temps de traitement moyen dans une batterie de tests cognitifs, et lâindice de relĂąchement de lâattention probabilitĂ© de temps de rĂ©action exceptionnellement longs. Le tableau suivant prĂ©sente les valeurs pour la tĂąche exigeant une vigilance psychomotrice PVT et le temps de rĂ©action associĂ©, le temps de traitement moyen de la batterie de tests cognitifs et lâindice de relĂąchement de lâattention, qui ont tous Ă©tĂ© normalisĂ©s par rapport au rendement dâune personne fonctionnant Ă son maximum lorsquâelle est complĂštement reposĂ©e base de rĂ©fĂ©rence, qui est dĂ©finie comme Ă©tant de 100 %. Tableau C1. Mesures du rendement liĂ©es Ă lâoutil FAST EfficacitĂ© FAST % de la vitesse PVT Temps de rĂ©action % de rĂ©fĂ©rence Temps de traitement moyen de la batterie de tests cognitifs % de rĂ©fĂ©rence Indice de relĂąchement de lâattention PVT, 1 = moyen au repos 100 100,0 100,0 0,2 95 105,3 99,0 0,8 90 111,1 95,5 1,5 85 117,6 91,9 2,3 80 125,0 88,3 3,1 75 133,3 84,8 4,1 70 142,9 81,2 5,2 65 153,8 77,6 6,5 60 166,7 74,1 8,0 55 181,8 70,5 9,8 50 200,0 66,9 11,9 Annexe D â Outil Fatigue Avoidance Scheduling Tool FAST Lâoutil FAST a Ă©tĂ© utilisĂ© dans lâanalyse de cet Ă©vĂ©nement afin dâobtenir la confirmation du lien probable entre un horaire de travail semblable Ă celui de lâĂ©quipe indiquĂ© par son historique de travail, qui comprenait des quarts de travail ayant des heures de dĂ©but et de fin variables et le potentiel de fatigue. Ătant donnĂ© lâabsence de renseignements dĂ©taillĂ©s sur le sommeil des 2 membres de lâĂ©quipe pour lâensemble de la pĂ©riode, lâanalyse FAST vise Ă dĂ©terminer les facteurs de risque liĂ©s Ă la fatigue, et non lâinfluence de celle-ci sur le rendement. On a utilisĂ© un historique hypothĂ©tique de travail et de repos en se servant de toutes les donnĂ©es connues disponibles. Les graphiques produits par lâoutil FAST pour le ML et le chef de train sont prĂ©sentĂ©s ci-dessous. La ligne noire Ă©paisse indique la partie de la journĂ©e pendant laquelle lâemployĂ© Ă©tait au travail. La ligne pointillĂ©e indique la ligne de critĂšre qui correspond au milieu de la zone jaune 77,5 %. Elle est destinĂ©e Ă servir de guide pour Ă©valuer la nĂ©cessitĂ© dâutiliser des contre-mesures visant Ă amĂ©liorer le rendement. Figure D1. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 3 h 48 le 6 dĂ©cembre 2018 Figure D2. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 4 h 19 le 14 dĂ©cembre 2018 Figure D3. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 5 h 15 le 18 dĂ©cembre 2018 Figure D4. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 4 h le 19 dĂ©cembre 2018 Figure D5. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 8 h 10 le 25 dĂ©cembre 2018 Figure D6. Analyse produite par lâoutil FAST pour le mĂ©canicien de locomotive, montrant le tableau de bord au moment de lâĂ©vĂ©nement 9 h 21 le 3 janvier 2019 Figure D7. Analyse produite par lâoutil FAST pour le chef de train, montrant le tableau de bord Ă la fin de son quart de travail 4 h 18 le 16 dĂ©cembre 2018 Figure D8. Analyse produite par lâoutil FAST pour le chef de train, montrant le tableau de bord au moment de lâĂ©vĂ©nement 9 h 21 le 3 janvier 2019 Annexe E â Historique des enquĂȘtes du BST sur les Ă©vĂ©nements qui auraient pu ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou dont les consĂ©quences auraient pu ĂȘtre moins graves si un systĂšme de commande intĂ©grale des trains ou un systĂšme Ă©quivalent avait Ă©tĂ© en place ĂvĂ©nement ConsĂ©quence Rapport dâenquĂȘte du BST Date de lâĂ©vĂ©nement Compagnie Emplacement Nombre de matĂ©riel roulant dĂ©raillĂ© Collision Nombre de morts Nombre de blessĂ©s R18D0096 2018-10-31 VIA Rail Canada inc. VIA Drummondville QuĂ©bec 0 N 0 0 R16T0162 2016-08-21 Chemin de fer Canadien Pacifique CP Toronto Ontario 6 O 0 1 R16D0073 2016-08-11 Compagnie des Chemins de fer nationaux du Canada CN Acton Vale QuĂ©bec 1 N 0 0 R16E0051 2016-06-04 CN Carvel Alberta 0 O 0 0 R15D0118 2015-12-11 VIA MontrĂ©al QuĂ©bec 1 N 0 1 R15T0245 2015-10-25 VIA Whitby Ontario 0 N 0 0 R15V0183 2015-09-06 CP Beavermouth Colombie-Britannique 4 O 0 1 R15V0046 2015-03-11 CP Cranbrook Colombie-Britannique 0 N 0 0 R14T0294 2014-10-28 VIA Newtonville Ontario 0 N 0 0 R13C0049 2013-05-18 CP Dunmore Alberta 6 O 0 1 R13Q0001 2013-01-11 Chemin de fer QNS&L QNS&L PrĂšs de Mai QuĂ©bec 9 O 0 2 R12Q0030 2012-08-09 VIA Hegadorn QuĂ©bec 0 N 0 0 R12T0038 2012-02-26 VIA Aldershot Ontario 6 N 3 45 R11W0247 2011-10-29 VIA Meharry Manitoba 0 N 0 0 R11D0075 2011-09-24 CN PrĂšs de Pointe-Saint-Charles QuĂ©bec 6 N 0 0 R11E0063 2011-06-23 CN Bailey Alberta 2 O 0 0 R10T0213 2010-10-01 CN Falding Ontario 21 N 0 0 R10V0038 2010-03-03 CP KC Junction Colombie-Britannique 29 O 0 2 R10Q0011 2010-02-25 VIA Saint-Charles-de-Bellechasse QuĂ©bec 8 N 0 7 R09W0259 2009-12-19 CP North Portal Saskatchewan 8 O 0 0 R09V0230 2009-10-30 CP Redgrave Colombie-Britannique 8 O 0 2 R09W0118 2009-06-28 CN Jones Ontario 7 O 0 1 R08W0058 2008-04-07 CP PrĂšs de Ralph Saskatchewan 11 O 0 0 R07E0129 2007-10-27 CN Peers Alberta 29 O 0 0 R07C0040 2007-04-22 CP Bow Island Alberta 10 O 0 2 R06H0013 2006-06-06 VIA New Hamburg Ontario 0 N 0 0 R06W0079 2006-05-22 CP PrĂšs de Swift Current Saskatchewan 22 N 0 0 R02V0057 2002-04-28 CP Natal Colombie-Britannique 2 O 0 1 R02C0022 2002-03-24 CP Glenogle Colombie-Britannique 5 O 0 1 R02T0047 2002-02-22 CP Port Hope Ontario 2 O 0 2 R01M0024 2001-04-12 VIA Stewiacke Nouvelle-Ăcosse 9 N 0 22 R01W0007 2001-01-08 CP PrĂšs de Bowker Ontario 59 N 0 0 R00M0007 2000-01-30 VIA Miramichi Nouveau-Brunswick 9 O 0 43 R00T0179 2000-07-09 VIA Rockwood Ontario 3 O 0 14 R99H0007 1999-04-23 VIA Thamesville Ontario 9 O 2 77 R99T0017 1999-01-19 VIA Trenton Ontario 0 N 0 0 R98V0183 1998-10-01 CN Basque Colombie-Britannique 4 O 0 0 R98V0148 1998-08-11 CP Notch Hill Colombie-Britannique 3 O 0 0 R98T0141 1998-06-17 Chemin de fer Saint-Laurent et Hudson Campbellville Ontario 0 O 0 0 R98C0022 1998-03-01 CN Obed Alberta 2 O 0 2 R96C0172 1996-08-12 CN PrĂšs dâEdson Alberta 39 O 3 0 R96Q0050 1996-07-14 QNSL PrĂšs de Mai QuĂ©bec 4 O 0 1 R96W0171 1996-07-02 CN North Battleford Saskatchewan 10 O 0 1 R96D0018 1996-01-31 CN Charette QuĂ©bec 0 O 0 0 R95V0218 1995-10-01 CP Greely Colombie-Britannique 0 O 0 4 R95V0174 1995-08-20 CP Savona Colombie-Britannique 27 O 0 2 R95T0152 1995-05-18 CP Toronto Ontario 2 O 0 2 R95M0027 1995-04-06 CN Napadogan Nouveau-Brunswick 8 N 0 0 R95S0021 1995-02-16 CN London Ontario 8 O 0 2 R95T0023 1995-01-29 CN Netherby Ontario 7 O 0 2 R95C0016 1995-01-14 CN Delia Alberta 28 N 0 0 R94Q0065 1994-11-20 VIA Rimouski QuĂ©bec 3 N 0 0 R94T0334 1994-10-28 CN Etobicoke Ontario 3 O 0 0 R94Q0029 1994-06-07 CN Saint-Georges QuĂ©bec 1 O 0 3 R93H0025 1993-12-13 CP/CN Prescott Ontario 0 N 0 0 R93Q0052 1993-08-19 CN Bruno Junction QuĂ©bec 0 N 0 0 R93W0169 1993-08-16 CN Campbell Saskatchewan 0 N 0 0 R93V0155 1993-08-13 CN Longworth Colombie-Britannique 2 O 0 0 R93M0059 1993-08-10 VIA Moosehorn Nouveau-Brunswick 0 N 0 0 R93V0055 1993-03-17 CP Choate Colombie-Britannique 0 N 0 1 R92M0155 1992-12-23 CN Egerton Nouvelle-Ăcosse 7 N 0 1 R92Q0170 1992-10-22 CN Pointe Bleue QuĂ©bec 17 N 0 0 R92T0242 1992-09-01 CN/VIA Acton Ontario 0 N 0 0 R92T0193 1992-08-01 CP Heron Bay Ontario 0 N 0 0 R92H0022 1992-07-20 CN Credit Ontario 0 O 0 0 R92V0112 1992-06-08 CN Sapperton Colombie-Britannique 0 N 0 0 R92V0068 1992-04-12 CP Forth Steele Colombie-Britannique 0 N 0 0 R92T0078 1992-04-03 CP Prescott Ontario 0 N 0 0 R92V0061 1992-04-02 CP Shuswap Colombie-Britannique 1 O 0 2 R92T0077 1992-04-02 CN Nanticoke Ontario 4 N 0 0 R92T0047 1992-02-20 CP Britt Ontario 0 N 0 0 R91V0237 1991-09-22 CN Arnold Colombie-Britannique 15 N 0 0 R91H0026 1991-09-09 CN North Bay Ontario 7 O 0 66 R91T0162 1991-07-26 CP Romford Ontario 0 O 0 0 R91D0032 1991-03-02 VIA Bromptonville QuĂ©bec 0 N 0 0 R91V0061 1991-02-27 CP Chemainus Colombie-Britannique 4 N 0 0 R91H0206 1991-02-06 CP/VIA Smiths Falls Ontario 0 N 0 1 R90E0208 1990-11-06 CN Oliver Alberta 10 O 0 1 R90V0201 1990-10-27 CN Conrad Colombie-Britannique 12 N 0 0
1Denis Cosgrove (1948-2008) est un des fondateurs de la gĂ©ographie culturelle. Il a rĂ©volutionnĂ© lâĂ© ; GR [Gilles Rabin se lĂšve et prend dans sa bibliothĂšque un atlas ferroviaire de lâAllemagne quâil ouvre Ă la page de Berlin].Je suis dâabord un promeneur, un passant qui sâintĂ©resse Ă la rĂ©sonnance intime de lâespace, comme le rappelle Ă©galement une de mes autres
français arabe allemand anglais espagnol français hĂ©breu italien japonais nĂ©erlandais polonais portugais roumain russe suĂ©dois turc ukrainien chinois anglais Synonymes arabe allemand anglais espagnol français hĂ©breu italien japonais nĂ©erlandais polonais portugais roumain russe suĂ©dois turc ukrainien chinois ukrainien Ces exemples peuvent contenir des mots vulgaires liĂ©s Ă votre recherche Ces exemples peuvent contenir des mots familiers liĂ©s Ă votre recherche Traduction - dopĂ©e Ă l'IA Zut ! Nous n'avons pas pu rĂ©cupĂ©rer les informations. Nous travaillons pour rĂ©soudre ce problĂšme au plus vite. voies ferrĂ©es se croisent Traduction de voix et de textes plus longs Il faut rĂ©gler plusieurs problĂšmes de sĂ©curitĂ© concernant les endroits oĂč les routes et les voies ferrĂ©es se croisent. Where road and rail meet many safety concerns have to be addressed. Le point oĂč deux voies ferrĂ©es se croisent s'appelle une jonction, et c'est Ă cet endroit que mon bureau est situĂ©. Where those lines cross it is called a junction, and that is where my office is located. On a Ă©largi et asphaltĂ© le franchissement routier proprement dit, on a amĂ©liorĂ© les lignes de visibilitĂ©, et on a rĂ©amĂ©nagĂ© l'intersection de façon que la route et la voie ferrĂ©e se croisent Ă un angle de 70 degrĂ©s. The grade of the crossing has been widened and paved, sight-lines have been improved, and the intersection angle is now 70 degrees. J'approche une zone oĂč se croisent voies ferrĂ©es et voies autoroutiĂšres. Aucun rĂ©sultat pour cette recherche. RĂ©sultats 17114. Exacts 2. Temps Ă©coulĂ© 216 ms. Documents Solutions entreprise Conjugaison Synonymes Correcteur Aide & A propos de Reverso Mots frĂ©quents 1-300, 301-600, 601-900Expressions courtes frĂ©quentes 1-400, 401-800, 801-1200Expressions longues frĂ©quentes 1-400, 401-800, 801-1200
Villeneuvesur VĂšre â Gare de gauche. La gare est en courbe avec un BV plus petit avec son petit quai, avec 2 accĂšs, un pour la gare cachĂ©e avec ses trois voies (sous la gare de St Antonin) et lâautre vers St Antonin. Un bĂątiment technique, je vais prĂ©voir un PN sur la droite (Ă dĂ©finir) Villeneuve sera Ă©galement active et vivante.
Forum Futura-Sciences les forums de la science MATHEMATIQUES MathĂ©matiques du collĂšge et du lycĂ©e Croisement de trains î RĂ©pondre Ă la discussion Affichage des rĂ©sultats 1 Ă 7 sur 7 19/02/2007, 12h08 1 Croisement de trains - Bonjour, voilĂ , je dois expliquer Ă une copine qui passe un concours les exos du style un train part a une heure T1 , va a une vitesse V1 , un autre part en sens inverse Ă une heure T2 , a une vitesse V2 , sachant que la distance est d , trouver a quelle heure ils se croisent Je le ferais bien avec un croisement de foncions, mais ca me parait compliquĂ© , voilĂ merci - 19/02/2007, 12h24 2 prgasp77 Re Croisement de trains Bonjour. Non, ta mĂ©thode n'est pas si compliquĂ©e qu ça. Il en existe d'autre, mais puisque tu es partit dans cette voie, je vais te donne run coup de main. Nous travaillons avec des fonctions affines x->ax+b. La distance parcourue par le train 1 respectivement par le train 2 au temps t est respectivement . Ces deux fonctions sont dĂ©finies par Maintenant, nous vonlons savoir quand est-ce que les deux trains se croisent. Et bien cet Ă©vĂ©nement se produira quand la somme de leur distance parcourues sera Ă©gale Ă d. Notons tc cet instant, solution de f1tc + f2tc = d Pour rĂ©soudre cette Ă©quation, il faut prendre bien attention Ă sĂ©parer les cas. Il se peut que le train 1 arrive au train 2 avant mĂȘme que celui-ci soit partit > d avec T1 < t < T2, ou inversement. Bonne chance. 19/02/2007, 12h38 3 Re Croisement de trains Merci beaucoup je vais travailler ça, entre temps j'ai pensĂ© a un truc, si je me dĂ©brouille pour calculer la distance parcourue par le train 1 quand le 2 dĂ©marre , il me resterait deux trains partant au meme moment, j'additionne les vitesse, je divise par la distance qui reste et le tour est jouĂ© non? 19/02/2007, 13h32 4 Re Croisement de trains Bien vu, attention toutefois Ă identifier le train qui part en premier. Quoiqu'une distance parcourue nĂ©gative n'effraie pas les mathĂ©maticiens... On trouve des chercheurs qui cherchent ; on cherche des chercheurs qui trouvent ! Aujourd'hui A voir en vidĂ©o sur Futura 19/02/2007, 14h14 5 prgasp77 Re Croisement de trains EnvoyĂ© par enderalartic Merci beaucoup je vais travailler ça, entre temps j'ai pensĂ© a un truc, si je me dĂ©brouille pour calculer la distance parcourue par le train 1 quand le 2 dĂ©marre , il me resterait deux trains partant au meme moment, j'additionne les vitesse, je divise par la distance qui reste et le tour est jouĂ© non? C'est Ă mon avis la meilleur mĂ©thode, ravi que ais fini par la trouver. EnvoyĂ© par danyvio Bien vu, attention toutefois Ă identifier le train qui part en premier. Quoiqu'une distance parcourue nĂ©gative n'effraie pas les mathĂ©maticiens... Attention aussi au cas oĂč un des deux trains parcourt l'ensemble de la distance le sĂ©parant du second train avant que ce dernier ne dĂ©marre ... 17/09/2009, 22h59 6 cricri34 Re Croisement de trains EnvoyĂ© par prgasp77 C'est Ă mon avis la meilleur mĂ©thode, ravi que ais fini par la trouver. Attention aussi au cas oĂč un des deux trains parcourt l'ensemble de la distance le sĂ©parant du second train avant que ce dernier ne dĂ©marre ... soit d = distance entre les 2 villes v1 = vitesse 1 v2 = vitesse 2 Th = temps exprimĂ© en heure Tm = temps exprimĂ© en minute Ts = temps exprimĂ© en seconde on utilise la rĂšgle de trois suivante Th = d/v1+v2 tm= d*60/v1+v2 Ts= d*3600/v1+v2 distance parcouru par les 2 trains on utilise la rĂšgle de trois suivante 1 er train v1/60*tm 2eme train v2/60*tm prenons un exemple 2 villes distantes de 800 km un train part de chaque ville Ă la mĂȘme heure dĂ©part Ă 12 heures le 1er train roule a une vitesse constante de 250 km/h le 2eme train roule a une vitesse constante de 150 km/h on a d= 800 km v1 = 250 km/h v2 = 150 km/h th =800/250+150 = 2 heures tm =800*60/250+150=120 mm ts = 800*3600/250+150=7200 secondes ils se croiseront Ă 12 h + 2 h = 14 heures A quelle distance vont ils se croiser ? 1 er train v1/60*tm = 250/60*120 = 500 km 2eme train v2/60*tm = 150/60*120 = 300 km lorsque les train ne partent pas Ă la mĂȘme heure il suffit de neutraliser la distance et le temps parcouru par le premier train avant le dĂ©part du second dans notre exemple supposons que le 2eme train soit parti Ă 12 heures 30 le premier train aurait parcouru avant que le 2eme dĂ©marre 250 km/60*30 mm = 125 km dans notre exemple d prendra alors la valeur de 800 km - 125 km = 675 km 18/09/2009, 20h57 7 Re Croisement de trains Bonsoir. Et la mĂ©thode graphique qui met la distance en ordonnĂ©e et le temps en assisse. On trace les droites reprĂ©sentant les dĂ©placement des trains Ă partir des heures de dĂ©part et d'arrivĂ©e, pente reprĂ©sente vitesse et l'intersection des droites donne l'heure et le lieu du croisement. Rien n'est plus simple. + Sur le mĂȘme sujet Discussions similaires RĂ©ponses 12 Dernier message 19/09/2015, 13h24 RĂ©ponses 3 Dernier message 25/04/2011, 14h42 RĂ©ponses 15 Dernier message 20/04/2007, 17h54 RĂ©ponses 2 Dernier message 06/01/2007, 09h13 RĂ©ponses 2 Dernier message 22/07/2005, 09h26 Fuseau horaire GMT +1. Il est actuellement 09h20.
Letrain qui a percuté mortellement plusieurs travailleurs d'Infrabel lundi soir à Morlanwelz ne s'est pas désolidarisé du remorqueur qui le dépannait.
Voir tourner inlassablement son train sur un simple ovale devient rapidement frustrant. Pour varier un peu, les notices des constructeurs proposaient autrefois de faire des rĂ©seaux en huit doc. 1. Ce nâest pas trĂšs rĂ©aliste. Les AmĂ©ricains, trĂšs habiles pour replier toute une ligne sur une surface rĂ©duite, faisaient frĂ©quemment des rĂ©seaux oĂč les boucles Ă©taient repliĂ©es sur elles-mĂȘmes doc. 2. Examinons les possibilitĂ©s de cette derniĂšre disposition. Dans un tracĂ© de rĂ©seau en huit avec une boucle repliĂ©e, il nây a quâune voie donc les trains, tournent dans le mĂȘme sens. Premier avantage il faut faire deux tours de circuit avant de revenir au point de dĂ©part. DeuxiĂšme avantage le croisement des deux boucles constitue un point intĂ©ressant pour lâobservation de la marche des convois. Bien, mais il est logique de vouloir placer une gare. Câest impossible sur le cĂŽtĂ© du croisement car les voies sont en rampe. Elle se situera donc en face, lĂ oĂč il est possible de garder une plate-forme horizontale. Cependant, voir des trains circuler dans un seul sens nous ramĂšne au problĂšme initial. Premier objectif donner lâimpression que les trains font un grand parcours. Pour cela, nous avons recours Ă des coulisses. Le document 3 montre que la surface des coulisses est supĂ©rieure Ă celle des zones dĂ©corĂ©es. Le rĂ©seau nâen sera que plus vite construit. Il est de type tour de piĂšce». Les courbes un peu serrĂ©es sont dissimulĂ©es. Une partie des coulisses peut sâouvrir pour pĂ©nĂ©trer au centre du rĂ©seau. La largeur occupĂ©e le long des murs est rĂ©duite, de 30 Ă 50 cm en H0. Sous ce rĂ©seau, le modĂ©liste pourra ranger bien plus que son matĂ©riel et son outillage. Le fond de dĂ©cor aux angles arrondis câest plus joli doit ĂȘtre facilement dĂ©montable au niveau de la gare pour intervenir sur du matĂ©riel dĂ©raillĂ© ou assurer la maintenance de la voie. La gare est trĂšs classique la voie unique se dĂ©double et une aiguille donne accĂšs Ă des voies de dĂ©bord rĂ©servĂ©es au trafic marchandises. DeuxiĂšme objectif avoir deux sens de circulation. Lâexistence de deux voies principales en gare permet aux trains de se doubler ou de se croiser. En coulisse, nous trouvons une disposition Ă©quivalente. Cela autorise la circulation de deux trains en sens contraire ; ils se croiseront en gare et dans les coulisses. Lâexploitation devient plus intĂ©ressante car les possibilitĂ©s de mouvements sont nombreuses. Bien sĂ»r, les installations de la gare peuvent devenir plus consĂ©quentes et les coulisses comporter plusieurs voies de garage. La signalisation se limite Ă un sĂ©maphore mĂ©canique voir Rail Miniature Flash 502 placĂ© Ă chaque sortie de la gare. Ce type de rĂ©seau convient trĂšs bien aux amateurs dâautorails, omniprĂ©sents sur les petites lignes rurales. En H0, le choix est vaste pour la pĂ©riode des annĂ©es 1970. Les ABJ, Picasso, EAD, X 2800 en livrĂ©e rouge et jaune, les X 2400 ont Ă©tĂ© contemporains. En N, une partie de ce matĂ©riel est disponible ou en projet. Pour rompre cette monotonie, un train de marchandises tractĂ© par une BB 63000 ou 66000 vient faire quelques manoeuvres. Durant ces opĂ©rations, un autorail peut continuer Ă circuler sur le rĂ©seau sans avoir besoin de dĂ©velopper des automatismes complexes. Par exemple, les aiguilles des coulisses peuvent ĂȘtre talonnables, donc non commandĂ©es. En entrant, les trains sont toujours dirigĂ©s sur la mĂȘme voie. En sortant, ils prennent lâaiguille par lâarriĂšre et les roues poussent les lames mobiles pendant leur passage. Un ressort lĂ©ger les ramĂšne en position dâorigine. Deux problĂšmes structuraux restent Ă rĂ©soudre le croisement et lâouverture de la partie mobile. Le document 4 donne un exemple de construction. Sur une base faite de longerons et de traverses, les plates-formes des deux voies sont soutenues par des piĂšces verticales des chandelles. Une voie descend, lâautre monte. Il est prudent de ne pas dĂ©passer des rampes de 3%. La diffĂ©rence de hauteur au niveau du pont doit tenir compte de lâĂ©paisseur de la voie infĂ©rieure et de son ballast, du matĂ©riel le plus encombrant, Ă©ventuellement des catĂ©naires et du tablier du pont. La partie ouvrante est montĂ©e sur des charniĂšres. Elle peut pivoter comme une porte vers lâintĂ©rieur du rĂ©seau. La porte dâentrĂ©e dans la piĂšce doit, dans ce cas, sâouvrir vers lâextĂ©rieur. Autre mĂ©thode un panneau peut se rabattre en tournant autour dâun axe horizontal doc. 5. Maintenant, il est inutile de couper les cheveux en quatre, il suffit de se mettre Ă lâoeuvre !
- ÎбОÖОЎοÏОж Đ·ĐČÏá
- ĐĄŃÏĐž λОŃĐ” ŃáĐœŃ Ńáá„ĐžŃДпŃ
- Đб ĐžáŹŃÏĐž
- ĐáČĐ”ŃĐžá
Δ ŃŐčÖá€
- Գа ÎŒŃĐčáŃ
- ĐŃŃÖĐ”Öа ДՀŃĐŽĐ”ŃŃŃŃ ĐŒá
ՀаáÎčá Ïá§
Téléchargeztrain se déplaçant sur les voies à la gare de leagrave de luton angleterre royaume-uni, vue aérienne des trains britanniques à la gare locale, images en grand angle du drone séquence vidéo. Choisissez parmi des milliers de meilleurs
Ligne de Chagny Ă DĂŽle-Ville Introduction La section Allerey - DĂŽle faisait partie Ă l'origine de la ligne ChĂąlon-sur-SaĂŽne - DĂŽle. AprĂšs ouverture des sections Chagny - Allerey et Allerey - Seurre, les dĂ©nominations des lignes ont Ă©tĂ© modifiĂ©es Chagny - DĂŽle et Seurre - ChĂąlon-sur-SaĂŽne, les deux lignes se croisant en gare d'Allerey. CaractĂ©ristiques de la ligne Type IntĂ©rĂȘt gĂ©nĂ©ral Ăcartement Voie normale Longueur 81,847 km Nombre de voies Double voie Ă l'origine, mise Ă voie unique NumĂ©ro de la ligne 865 000 DĂ©clivitĂ©s maximales 10 mm/m dans les deux sens Concessionnaires Compagnie du Chemin de fer de Paris Ă Lyon 20/04/1854 Compagnie des Chemins de fer de Paris Ă Lyon et Ă la MĂ©diterranĂ©e 19/06/1857 Historique de la ligne DĂ©claration d'utilitĂ© publique Allerey - DĂŽle 20/04/1854 Chagny - Allerey 27/07/1880 Concession Allerey - DĂŽle 20/04/1854, approuvĂ©e le mĂȘme jour Chagny - Allerey 02/08/1886 1 Ouverture Allerey - DĂŽle 02/10/1871 Chagny - Allerey 12/07/1887 Fermeture aux voyageurs Chagny - Allerey 01/07/1938 Allerey - DĂŽle 23/05/1954 Fermeture aux marchandises Chagny - Allerey 01/07/1951 Verdun - Saint-Bonnet 23/05/1954 Neublans - Chaussin 09/05/1955 Chaussin - Tavaux 22/05/1966 Saint-Bonnet - Neublans 05/07/1971 DĂ©classement Neublans - Tavaux 55,500 - 71,850 26/07/1969 Saint-Bonnet - Neublans 38,156 - 55,500 26/07/1973 Chagny - Allerey 3,555 - 21,750 20/03/1978 DĂ©pose des voies Neublans - Tavaux vers 1970 Saint-Bonnet - Neublans inconnue Chagny - Allerey vers 1981 Ătat actuel de la ligne Chagny - Allerey dĂ©posĂ©e Allerey - Verdun service marchandises 2 Verdun - Saint-Bonnet inexploitĂ©e Saint-Bonnet - Tavaux dĂ©posĂ©e Tavaux - DĂŽle service marchandises 3 La concession est faite par application des dispositions de l'article 1er, paragraphe 2, de la convention des 26 mai et 9 juillet 1883, approuvĂ©e par la loi du 20 novembre suivant, et modifiĂ©e par la convention du 6 mars 1885, approuvĂ©e le 2 aoĂ»t 1886 ces dispositions prĂ©voyaient la concession de diffĂ©rentes lignes au PLM dont la teneur serait Ă©tablie ultĂ©rieurement par l'administration. La desserte est rĂ©alisĂ©e depuis ChĂąlon-sur-SaĂŽne via la ligne Seurre - ChĂąlon-sur-SaĂŽne. Cette section est Ă©lectrifiĂ©e en 25 kV depuis 1991. Les gares Chagny 0,000 > Bifurcation ? > Chaudenay ? > Demigny > Saint-Loup-de-la-Salle ? > Allerey 22,410 > Verdun-sur-le-Doubs 27,163 > Toutenant ? > Saint-Bonnet-en-Bresse 37,786 > Pierre ? > Authumes ? > Neublans-Petit-Noir ? > Chaussin ? > Tavaux 72,253 > Foucherans 77,182 > Bifurcation ? > DĂŽle-Ville 81,847 Carte de la ligne Extrait de la carte Michelin n°70, 1936, 11e Ă©dition cliquez sur la carte pour l'agrandir Bibliographie Ministre secrĂ©taire d'Ătat au dĂ©partement de l'agriculture, du commerce et des travaux publics. DĂ©cret impĂ©rial n°1520 du 20 avril 1854 qui approuve la Convention passĂ©e, le 20 avril 1854, entre le Ministre de l'Agriculture, du Commerce et des Travaux publics, et la Compagnie du Chemin de fer de Paris Ă Lyon. Bulletin des lois de l'Empire Français, XIe sĂ©rie, n°177, 1er juin 1854. Ministre secrĂ©taire d'Ătat au dĂ©partement de l'agriculture, du commerce et des travaux publics. DĂ©cret impĂ©rial n°4797 du 19 juin 1857 qui approuve la Convention passĂ©e, le 11 avril 1857, entre le Ministre de l'Agriculture, du Commerce et des Travaux publics, et les Compagnies des Chemins de fer de Paris Ă Lyon et de Lyon Ă la MĂ©diterranĂ©e. Bulletin des lois de l'Empire Français, XIe sĂ©rie, n°522, 28 juillet 1857. Ministre des travaux publics. Loi n°9682 du 27 juillet 1880 qui dĂ©clare d'utilitĂ© publique l'Ă©tablissement d'un Chemin de fer de Chagny Ă Auxonne, avec embranchement de Saint-Loup-de-la-Salle Ă Beaune. Bulletin des lois de la RĂ©publique Française, XIIe sĂ©rie, n°553, 29 septembre 1880. Ministre des travaux publics. Loi n°17490 du 2 aoĂ»t 1886 qui concĂšde diverses lignes de Chemins de fer Ă la Compagnie des Chemins de fer de Paris Ă Lyon et Ă la MĂ©diterranĂ©e. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 3 aoĂ»t 1886. Bulletin des lois de la RĂ©publique Française, XIIe sĂ©rie, n°1036, 12 octobre 1886. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 26 juillet 1969 portant dĂ©classement de lignes de chemins de fer, sections de lignes ou raccordements. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 10 aoĂ»t 1969, pp. 8016-8017. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 26 juillet 1973 portant dĂ©classement de lignes de chemin de fer, sections de lignes ou raccordements. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 22 aoĂ»t 1973, pp. 9121-9123. MinistĂšre des transports. DĂ©cret du 20 mars 1978 portant dĂ©classement de 103 kilomĂštres de lignes, sections de lignes ou raccordements de chemin de fer d'intĂ©rĂȘt gĂ©nĂ©ral. Journal Officiel de la RĂ©publique Française du 29 mars 1978 NumĂ©ro complĂ©mentaire, pp. 2635-2636. Banaudo JosĂ©. Trains OubliĂ©s, Volume 2 Le Menton Editions du Cabri, 1981, 171 p., Collection Trains OubliĂ©s ». Mise Ă jour 18 juin 2011
DepuisInterlaken, on accĂšde au Jungfraujoch en 2h de train depuis la gare de Interlaken-Ost, avec changements de trains, soit en gares de Lauterbrunnen et Kleine Scheidegg, soit en gares de Grimdelwald et Kleine Scheidegg (voir plan ci-dessous). Le billet est valable pour lâun ou lâautre des itinĂ©raires qui ont chacun leur charme. Si vous nâavez pas de prĂ©fĂ©rence,
Ce train se dirige vers la gare de PERIGUEUX situĂ©e Ă quelques centaines de mĂštres Cette gare est situĂ©e en venant de PERIGUEUX a l'embranchement qui nous dirige vers TERRASSON ou bien vers LE BUISSON Le 7aoĂ»t 1922,une tentative de dĂ©raillement est constatĂ©e en gare de gros boulon est dĂ©couvert placĂ© entre le rail et une circulation des trains s'est poursuivie sans tout,l'enquĂȘte qu'effectue la gendarmerie de Saint-Pierre-de-Chignac permet d'identifier les auteurs de cet acte de s'agit des fils Buisson,ĂągĂ©s de 11 et 5 ans dont le pĂšre,cantonnier,habite le long de la leur jeune Ăąge,leur acte relĂšve plus du jeu que de l'acte de malveillance. Source le livre de Michel LASSERRE TRAIN DE VIE EN PERIGORD De NIVERSAC Ă VILLLEFRANCHE-du PERIGORD 1863-2013 Le train des Ecoliers Durant l'annĂ©e 1955,les quelques enfants scolarisables demeurant Ă La GĂ©lie ont le choix entre l'Ă©cole de La Douze et celle des Versannes. Bien que la distance soit beaucoup plus courte pour aller au bourg de La Douze,leurs parents les inscrivent aux pour la plupart de leurs petits camarade le trajet pour allerĂ l'Ă©cole se fait Ă pied,ceux de La GĂ©lie le font par le horaires ne coĂźncident pas exactement mais qu'Ă cela ne tienne,la leçon de morale est retardĂ©e de quelques minutes avec la bienveillance des maĂźtres Yvonne et Pierre soir,il leur faut attendre le train qui va les ramener Ă La mettent Ă profit ces moments-lĂ pour faire leurs devoirs ou reprendre leurs jeux. Lorsque l'Ă©cole des Versannes ferme ses porte dans les annĂ©es 1994,il y a dĂ©jĂ longtemps que le train ne transporte plus les enfants,supplantĂ© par la voiture et le car. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel LASSERRE La GĂ©lie- FĂȘte de la gare en 1931 Photo Numa,collecton Mauricette Lassagne Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Mais ou sont passĂ©s mes bagages ? Le 2 octobre 1906,le Lieutenant Massoubre du 7Ăšme RĂ©giment d'infanterie voyage par le train qui doit le conduire de Cahors Ă La son arrivĂ©e il constate que ses bagages ne l'ont pas plus des bagages il devait retrouver une malle en osier et sa bicyclette qui lui aurait permis de finir d'arriver Ă est alors obligĂ© de louer une voiture. Sa rĂ©clamation va permettre d'Ă©tablir qu'au moment du changement de train en gare de Monsempron-Libos,ses bagages n'ont pas Ă©tĂ© chargĂ©s dans le bon train mais dans le suvant et ont fini leur voyage Ă PĂ©rigueux pour enfin ĂȘtre acheminĂ©s Ă Vergt le lendemain,toujours par le train. Voyage allongĂ© pour une bicyclette qui a pu ainsi Ă©viter les crevaisons. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Le pont du chemin de fer avec un convoi Un croisement peu ordinaire En amont de la station,Ă quelques mĂštres du passage Ă niveau N307 au lieu-dit Fumel, la prĂ©sence insolite d'une borne ancrĂ©e sur le bord de la voie ferrĂ©e,rapelle qu'Ă cet endroit,la ligne de chemin de fer croise le 45 Ă©me est lĂ Ă mi-distance entre l'equateur et le pĂŽle nord. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel LASSERRE Le chemin de fer Ă Manaurie entre la gare de Mauzens Miremont et celle de Les Eyzies LES EYZIES capitale de la prĂ©histoire DĂ©raillements Le 2 juillet1921,l'express Perigueux-Agen dĂ©raille non loin des voitures sont le postier convoyeur est lĂ©gĂšrement blessĂ©. L'accident est consĂ©cutif Ă une rupture de rail. Le 5 janvier 1892, le train venant d'Agen dĂ©raille Ă l'entrĂ©e de la gare. La locomotive ainsi que huit wagons sortent de leurs mĂ©canicien,le chauffeur et un voyageurs sont n'a pas pu Ă©tablir les causes de l'accident. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord Collectioneur inconu Pensez a consulter ce livre de Jacqueline Dupinet-GĂ©rodou vous apprendrez beaucoup de choses sur Les Eyzies Pas de photo ancienne connue de cette gare LE JARDIN DU GARDE-BARRIERES En 1873,la commune de Saint-Chamassy souhaite rectifier le tracĂ© du chemin vicinal coupĂ© par la voie ferrĂ©e au passage Ă Niveau N321 Ă Perdigat pour y faciliter son accĂšs. Mais le projet tel qu'il est prĂ©sentĂ©,a pour consĂ©quence la destuction du jardin du garde-barriĂšres. Soucieuse du bien-ĂȘtre de ses employĂ©s,la Compagnie d'OrlĂ©ans propose un autre projet. Il est acceptĂ© et le jardin du garde-barriĂšres est Ă©pargnĂ©. Source Train de vie en PĂ©rigord Michel Lasserre Une premiĂšre gare Ă ouvert ses portes en 1863 sur la ligne PERIGUEUX Ă VILLEFRANCHE DU PERIGORD. Une ligne en direction de BERGERAC fut instaurĂ©e en 1879. Cette gare prĂ©sente sur la photo fut mise en service pour la direction de SARLAT en 1882. Vous pouvez visiter les Grottes de MAXANGE sur cette commune UN MINISTRE EN TRANSIT Le 16 jin 1889Ă 7 heures du matin un train spĂ©cial dĂ©pose en gare du Buisson Monsieur Yves Guyot,ministre des travaux publics. Une heure plus tard le train ministĂ©riel s'Ă©branle en direction de CazoulĂšs et Souillac ou l'on inaugure les 22 km de la nouvelle ligne de CazoulĂšs Ă Saint-Denis-prĂšs-Martel et la gare de Souillac. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord Les voies ferrĂ©es d'Agen et de Sarlat, par un court tronçon commun Ă double voie jusqu'Ă Siorac-en-PĂ©rigord, se dirigent vers l'est en longeant la Dordogne. A Siorac-en-PĂ©rigord, la branche vers Agen dĂ©laisse celle de Sarlat Ă la sortie est de la gare, et la voie unique prend de nouveau la direction sud. Elle s'engage dans la vallĂ©e de la Nauze,dessert le bourg de BelvĂ©s puis s'Ă©lĂšve jusqu'Ă la ligne de partage des eaux des bassins de la Dordogne et de la Garonne. Ce seuil est franchi part deux courts tunnels, puis la voie ferrĂ©e descend la vallĂ©e de la Lemance affluent du Lot et dessert Le Got puis Villefranche-du-PĂ©rigord. Source Connaissance du rail FĂ©vrier 1985 LA GARE DES MARCHANDISES La commune de Siorac acquiert les bĂątiments de la gare des marchandises au moment oĂč la SNCF n'en a plus l'utilitĂ©. Pendant de longues annĂ©es on y entrepose le matĂ©riel communal et depuis 2009 elle revit sous l'impulsion des producteurs locaux qui y commercialisent leur production. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord DE LA LUMIERE A LA GARE Un dĂ©cret du Ministre des travaux publics du 17 janvier 1931,autorise la communne de BelvĂšs Ă contracter un emprunt de14950 francs pour financer l'installation de l'Ă©clairage Ă©lectrique de la gare. Cet emprun est couvert par la perception de surtaxes locales et temporaires sur les billets et autres transports de marchandises. La compagnie d'OrlĂ©ans,quant Ă elle,participe Ă hauteur de 6350 francs. Ce projet,lancĂ© dĂšs le mois de mai 1930,voit les travaux achevĂ©s en 1933. Source Michel Lasserre Train de vie en PĂ©rigord ANTOINE CARCENAC est nĂ© Ă BELVES le 23 juillet 1884. Il effectua de nombreux clichĂ©s sur sa rĂ©gion de 1897 Ă 1920.
Leprincipe en est simple : lorsqu'on tire sur le cĂąble pour faire monter une cabine, l'autre descend. Les cabines se croisent Ă mi-parcours et arrivent au mĂȘme moment dans les gares d'extrĂ©mitĂ©. La cabine peut se dĂ©placer jusqu'Ă plus de 40 kilomĂštres Ă l'heure. La hauteur de survol n'est pas limitĂ©e. La cabine la plus grande du
Soit t le temps en minutes aprĂšs 7h10 auquel le train B attrape le train A. La distance en unitĂ©s amusantes parcourue par le train A de la gare au point de rendez-vous est donnĂ©e par d = t*100 La distance parcourue en train B de la gare au point de rencontre est d = t-12120 Les deux distances sont Ă©gales et peu importe ce qu'elles sont, nous pouvons donc Ă©crire t*100 = t-12*120 100t = 120t - 1440 utilisez la propriĂ©tĂ© distributive 0 = 20t - 1440 soustrayez 100t des deux cĂŽtĂ©s 0 = t - 72 divisez les deux cĂŽtĂ©s par 20. 0/20 = 0 72 = t ajoutez 72 des deux cĂŽtĂ©s 710 + 72 minutes = 710 + 112 = 822 Le train B prendra le train A Ă 20h22. _____ Le terme 100t a des unitĂ©s miles/heure minutes. C'est la distance multipliĂ©e par minutes/heure, ou 60 fois la distance en miles. Les deux cĂŽtĂ©s de l'Ă©quation ont ces unitĂ©s amusantes, donc aucun mal n'est fait. Habituellement, c'est une bonne idĂ©e de prĂȘter attention aux unitĂ©s du problĂšme. Il vous aide Ă vous assurer que vous effectuez l'arithmĂ©tique correctement. _____ Si vous n'ĂȘtes pas intimidĂ© par les nombres dans diffĂ©rentes bases de nombres, vous pouvez travailler directement avec l'heure. 100t - 710 = 120t - 722 Ă©quation oĂč t est l'heure rĂ©elle de l'horloge 5t - 5710 = 6t - 6722 diviser les deux cĂŽtĂ©s par 20 Ă rendre les nombres gĂ©rables 6722 - 5710 = t soustraire 5t-6*722 des deux cĂŽtĂ©s 5+1710+012 - 5710 = t rĂ©arranger le produit Ă gauche. Cela permet d'annuler le terme 5*710. C'est vraiment un Ă©tape, mais cela rend le calcul un peu plus simple. 5710 + 5012 + 1710 + 1012 - 5710 = t utiliser la loi de distribution 5012 + 722 = t collecter les termes. ReconnaĂźtre que 710 + 012 est 722 100 + 722 = t reconnaĂźtre que 5*0 12 est 060, une heure 822 = t heure Ă laquelle les trains se croisent
Jeviens d'avoir mon deuxieme train et malgré 2 voies, mes trains ne peuvent pas s'auto mettre sur la bonne voie pour ne pas gener l'autre. Vous auriez une astuce ? - Topic Croisement du 11-09
CaptionsCaptionsEnglishAdd a one-line explanation of what this file representsSummary[edit] Description les rames de TGV Atlantique n°339 Ă droite et n°341 Ă gauche assurant respectivement les TGV n°8911 et TGV n° 8932 Paris Le Croisic se croisent en gare de La Baule-Escoublac Ă midi. Date 12 August 2013 Source Self-photographed Author Cramos Licensing[edit] I, the copyright holder of this work, hereby publish it under the following license You are free to share â to copy, distribute and transmit the work to remix â to adapt the work Under the following conditions attribution â You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggests the licensor endorses you or your use. share alike â If you remix, transform, or build upon the material, you must distribute your contributions under the same or compatible license as the original. File history Click on a date/time to view the file as it appeared at that time. Date/TimeThumbnailDimensionsUserComment current0933, 1 May 20143,000 Ă 2,000 MBCramos78 talk contribs{{Information Description=les rames de TGV Atlantique n°339 Ă droite et n°341 Ă gauche assurant respectivement les TGV n°8911 et TGV n° 8932 Paris Le Croisic se croisent en gare de La Baule-Escoublac Ă midi. Source=Photo personnelle o... You cannot overwrite this usage on Commons File usage on other wikis The following other wikis use this file Usage on Bahnstrecke Saint-NazaireâLe Croisic Usage on Gare de La Baule-Escoublac UtilisateurCramos/PhotothĂšque/Chemin de fer Trains Metadata This file contains additional information such as Exif metadata which may have been added by the digital camera, scanner, or software program used to create or digitize it. If the file has been modified from its original state, some details such as the timestamp may not fully reflect those of the original file. The timestamp is only as accurate as the clock in the camera, and it may be completely wrong. Camera manufacturerCanonCamera modelCanon EOS 550DAuthorMarc Andre LEVYCopyright holderCramosExposure time1/640 sec speed rating200Date and time of data generation1158, 12 August 2013Lens focal length280 mmOrientationNormalHorizontal resolution72 dpiVertical resolution72 dpiSoftware usedDigital Photo ProfessionalFile change date and time1158, 12 August 2013Y and C positioningCenteredExif and time of digitizing1158, 12 August 2013Meaning of each componentY Cb Cr does not existAPEX shutter aperture6APEX exposure biasâ did not fire, compulsory flash suppressionSupported Flashpix version1Color spacesRGBFocal plane X resolution5, plane Y resolution5, plane resolution unitinchesCustom image processingNormal processExposure modeAuto exposureWhite balanceAuto white balanceScene capture typeStandard
LesvĂ©hicules roulent dans la mĂȘme direction et ils sont sur deux voies de circulation diffĂ©rentes. 1 Les vĂ©hicules ne changent pas de file : Dans le cas oĂč deux vĂ©hicules se heurtent et qu'aucun des deux vĂ©hicules ne change de file, nous avons un partage des responsabilitĂ©s par moitiĂ© dans le cadre du constat amiable.
Depuis le dĂ©but du mois, l'offre de Trenitalia avec Frecciarossa, le TGV flĂšche rouge », n'est plus anecdotique. Trois allers-retours Paris-Lyon ont Ă©tĂ© ajoutĂ©s Ă une premiĂšre grille Paris-Lyon-Milan qui avait Ă©tĂ© dĂ©marrĂ©e le 18 dĂ©cembre avec seulement deux quotidiens. DĂ©sormais, un Parisien peut passer une journĂ©e de douze heures dans la capitale des Gaules, ou seulement une matinĂ©e ou bien une aprĂšs-midi. La rĂ©ciproque est vraie pour le Lyonnais. Le dĂ©placement dans la journĂ©e est possible en restant 8 heures sur place Ă ChambĂ©ry, ou encore 3 h 30 Ă mai, 280 000 voyageurs avaient Ă©tĂ© transportĂ©s par Trenitalia. Cela reste modeste face Ă SNCF Voyageurs, qui aligne une gamme de trains et de tarifs trĂšs complĂšte. Cela dĂ©marre par le OuiGo train classique Ă la mi-journĂ©e Ă 16 euros cas d'un voyage le 16 juin ou le TGV OuiGo Ă 25 euros en passant par des TGV inOui Ă 52, 68 ou 97 euros selon les heures de circulation. L'opĂ©rateur historique fait partir de Paris gare de Lyon au moins un TGV chaque heure, voire demi-heure vers Part-Dieu et Perrache, sans oublier les dessertes depuis la rĂ©gion parisienne qui passent Ă l'aĂ©roport de LIRE AUSSILa SNCF lance des trains moins chers⊠mais plus lents ! Trenitalia n'a pas importĂ© son modĂšle tarifaire italien avec rĂ©ductions et fidĂ©litĂ©, mais a créé un produit adaptĂ© Ă la France oĂč le voyageur recherche la simplicitĂ© », explique Roberto Rinaudo, prĂ©sident de Trenitalia France qui, selon le principe du yield management, fait varier le tarif seulement en fonction du remplissage du train. Ce jour-lĂ , le premier prix de la Frecciarossa dĂ©marre Ă 29 euros en classe standard. Un service comme Trainline, fĂ©dĂ©rant les offres commerciales des diffĂ©rents opĂ©rateurs, permet de comparer les tarifs puis de rĂ©server sans Silenzio et AllegroTrois classes de confort â Standard, Business et Executive â sont proposĂ©es sur la rame rouge de huit voitures qui vient d'entrer gare de Lyon Ă Paris, voie A du Hall 1, celui dĂ©diĂ© aux activitĂ©s Trenitalia. Si les deux premiĂšres classes correspondent Ă ce que l'on connaĂźt sur les TGV SNCF, l'Executive est atypique avec seulement dix fauteuils orientables dans le sens de la marche et un service de restauration Ă la place proposĂ© dans le prix de 130 euros du billet. Ă l'entrĂ©e de la voiture, des cloisons de verre isolent une salle de rĂ©union de cinq personnes. Cette offre d'une quinzaine de places privatisables pour un dĂ©placement d'entreprise est unique en est 8 h 33. Les passagers dĂ©barquent de cette premiĂšre desserte venue de Lyon. La mĂȘme rame repart Ă 8 h 59, Ă l'heure. En moins de trente minutes, quatre cents passagers ont dĂ©barquĂ©, et autant ont embarquĂ©. Entre les deux mouvements, la rame a Ă©tĂ© nettoyĂ©e et reconditionnĂ©e. Et cela se produira quatre fois dans la journĂ©e. Une recette largement Ă©prouvĂ©e par les low cost Ryanair, easyJet, Transavia, etc. qui chassent les minutes passĂ©es en escale. Pour le passager, la signalĂ©tique d'indication de son siĂšge est claire et, en toutes classes, le choix de la place est gratuit. Comme la Business, la classe Standard est partagĂ©e en deux zones Silenzio et Allegro, un concept incontournable dans la culture italienne⊠La classe Standard n'est pas densifiĂ©e Ă outrance avec des siĂšges disposĂ©s 2-2 avec accoudoirs et espace de rangement des wi-fi dĂ©faillantUne voiture et demie partagĂ©e avec le bar est dĂ©diĂ©e Ă la classe Business avec 46 siĂšges proches de ceux de la prĂ©cĂ©dente gĂ©nĂ©ration en compagnie aĂ©rienne. Sous le siĂšge inclinable modestement, prises de courant et USB ne sont pas visibles d'emblĂ©e mais fonctionnent bien. Ce n'est pas le cas du wi-fi lors du trajet aller malgrĂ© plusieurs resets rĂ©alisĂ©s par un des deux agents de la 4G permet de garder un accĂšs Ă peu prĂšs correct Ă Internet avec son smartphone, l'offre numĂ©rique de la rame Frecciarossa est absente. Dommage car, illimitĂ©e en toutes classes, elle est riche avec musique, livres et un gĂ©nĂ©reux kiosque Ă journaux comptant trois quotidiens nationaux, une quinzaine de magazines, etc. La mĂȘme interface permet de commander un repas payant servi Ă la place, sans la rĂ©servation prĂ©alable qui est gĂ©nĂ©ralement demandĂ©e par les autres transporteurs terrestres ou aĂ©riens. Cette prestation est assurĂ©e par quatre ou cinq agents prĂ©posĂ©s au service et au nettoyage. Sur un TGV SNCF, le contrĂŽleur est parfois seul avec le serveur au Ă©crans vidĂ©o en nombre placĂ©s au plafond des voitures diffusent des infos sur le voyage avec des cartes montrant le trajet, la vitesse GPS, les prĂ©visions d'arrivĂ©e. La climatisation, sans excĂšs, renouvelle l'air de la voiture toutes les trois de la Freciarossa, les portes d'accĂšs sont diffĂ©rentes pour la descente et la montĂ©e mais sont dĂ©diĂ©es. C'est une mesure italienne anti-Covid pour Ă©viter que les flux ne se croisent. Elle a Ă©tĂ© maintenue, ce qui amĂ©liore la fluiditĂ© et peut rĂ©duire le temps d'arrĂȘt dans les gares comme Lyon-Part Dieu, ChambĂ©ry, Modane, quand des passagers descendent et d'autres Ă six moisRoberto Rinaudo est optimiste sur la montĂ©e en puissance du TGV italien en France. Nous ne visons pas les profits mais d'abord la consolidation de ces cinq A/R Paris-Lyon puis la croissance. Il serait possible de doubler l'offre en faisant circuler en unitĂ©s multiples deux rames, soit deux fois 462 places » calcule-t-il. De nouveaux sillons, longs Ă mettre Ă place, pourraient permettre d'augmenter les frĂ©quences. Enfin, nous pourrions nous intĂ©resser Ă d'autres lignes du rĂ©seau TGV français. L'exemple de Milan-Rome est intĂ©ressant. En baissant les tarifs de 30 Ă 40 % et en doublant l'offre, la frĂ©quentation des trains a augmentĂ© de 49 % ».Autres atouts du TGV italien, les rĂ©servations sont ouvertes six mois Ă l'avance contre quatre pour la SNCF et les billets sont Ă©changeables gratuitement de maniĂšre illimitĂ©e. Le TGV Ă lâinternationalĂ chaque relation TGV entre la France et ses pays voisins correspond un modĂšle Ă©conomique diffĂ©rend. Le vĂ©tĂ©ran Paris-GenĂšve ouvre en 1981 en mĂȘme temps que les premiĂšres dessertes TGV Paris-Lyon. Aujourd'hui, Lyria propose de Paris 8 A/R GenĂšve, 6 vers Lausanne et 6 vers Zurich-BĂąle. Son capital est dĂ©tenu par la SNCF pour 74 % et par les CFF pour 26 %. Le personnel Ă bord est français et suisse. La SNCF et DB viennent de fĂȘter le quinziĂšme anniversaire de leurs coopĂ©rations Ă grande vitesse. 24 trains quotidiens TGV inOui et ICE au dĂ©part de Paris, Lyon, Strasbourg et Marseille desservent dix villes rĂ©cemment, la fusion entre Eurostar et Thalys se traduit par la crĂ©ation d'une holding dĂ©tenue par SNCF Voyageurs 55,75 %, la Caisse de dĂ©pĂŽt du QuĂ©bec 19,31 %, la SociĂ©tĂ© nationale des chemins de fer belges 18,5 % et des fonds gĂ©rĂ©s par Federated Hermes Infrastructure1 6,44 %. Pour le voyageur, l'offre unique de transport entre la France, le Royaume Uni, le Benelux et l'Allemagne arrivera dans un modĂšle, celui de l'Espagne avec une offre classique TGV SNCF Paris-Barcelone. Dix trains quotidiens de la filiale low cost OuiGo Espagne relient Madrid Ă Barcelone, avec des arrĂȘts Ă Saragosse et Tarragone. Les chemins de fer espagnols ne sont pas encore prĂ©sents en France.
.